6years(4) / 1

гострому бронхіті значно менше - від 7 до 14 днів з подальшим видужуванням.

При проведенні диференційної діагностики пневмонії і хронічного бронхіту зустрічаються 2 види помилок. Перша - це гіподіагностика пневмоній у хворих хронічним бронхітом, коли картину, розвинутої пневмонії невірно трактують як загострення хронічного бронхіту. Друга - це гіподіагностика хронічного бронхіту у хворих пневмонією, що особливо часто спостерігається у курців. Проблема взаємовідносин бронхіту і пневмонії досить складна. Відомо старий крилатий вираз: “.. завжди важко достовірно вирішити, де закiнчується бронхіт і починається пневмонія ”, абсолютно вірний і у наші дні.

Тепер, особливо у нашій країні, де захворюваність туберкульозом вже придбала характер епідемії, мабуть, насамперед слід диференціювати пневмонію саме з цим захворюванням. Це досить складний процес, заснований на ретельному аналізі даних анамнезу /важливі вказівки на навність туберкульозу або бацилоносія у хворого або у сім'ї/, клінічної картини /класичний вираз: “ при туберкульозі багато видно і мало чутно, а при пневмонії, навпаки, багато чутно і мало видно ”/, аналізу крові /для пневмонії більш характерні нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, лімфоцитопенія і підвищення ШОЕ/ і рентгенологiчного обстеження. Основні рентгенологiчні розбіжності туберкульозного процесу і пневмонії представлені в таблиці 8.

Окрім цього, визначне значення має вивчення туберкулінової чутливості /проба Манту/, хоч слід пам'ятати, що гіперергічні туберкулінові проби можуть спостерігатись у 20% хворих пневмонією. В складних діагностичних випадках нерідко прибігають до бронхоскопії з біопсією і цитоморфологічним дослідженням матеріалу.

Таблиця 8 ОСНОВНІ РЕНТГЕНОЛОІЧНІ РОЗБІЖНОСТІ

ПНЕВМОНІЇ І ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ІНФІЛЬТРАТУ

Проте, слід запам'ятати, що єдино достовірним, патогномоничним доказом туберкульозної етіології захворювання є виявлення мікобактерій туберкульозу у харкотинні. А взагалі, для того, щоб підкреслити труднощі диференційної діагностики пневмонії і туберкульозу, про що згадувалось вище, видатний інтерніст Г. Хегглін вважав, що слід встановити правило: кожен легеневий процес вважати туберкульозним до тих пір, поки не буде абсолютно точно виявлена належність його до другої групи захворювань, а для цього стійко і наполегливо всіма доступними способами шукати мікобактерії туберкульозу у харкотинні, промивних водах і інших субстратах.

Ексудативні плеврити нерідко на ранніх етапах діагностики приймають за пневмонію, оскільки вони мають багато загальних клінічних ознак /сильний біль у грудній клітці, задишка, скорочення перкуторного тону, послаблення дихання, затемнення у нижніх відділах легень/. Невелику кiлькiсть рідини у плевральній порожнині нерідко буває дуже важко виявити рентгенологічно. В таких випадках ускладнення легко розв'язується ультразвуковим дослідженням легень, яке виявляє навність вже 150-200 мл випоту у плевральній порожнині. Крім того, для ексудативного плевриту не специфічний кашель з виділенням слизово-гнійного харкотиння.

В диференційній діагностиці пневмонії і раку легень слід враховувати характерні для останнього тривалий анамнез, паління, кровохаркання, синдром “малих ознак” /схуднення, немотивована слабість, зниження апетиту/. Вирішальне значення, природно, надається даним рентгенологiчного і томографічого дослідження /у тому числі - комп”ютерній томографії/, а також бронхоскопії з біопсією.

Окрім захворювань легень, слід пам'ятати і про інші захворювання, представлені в таблиці 9, при яких часто спостерігається гіподіагностика пневмонії.

Таблиця 9 НЕЛЕГЕНЕВІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ

ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ З ПНЕВМОНІЄЮ * ІХС: інфаркт міокарду, стенокардії,

серцева недостатність

*Гіпертонічна хвороба

*Тромбоемболія легеневої артерії

*“ Гострий живіт”

*Міжреброва невралгія

Насамперед, це захворювання серцево-судинної системи, особливо у похилих хворих. Нерідко у таких хворих клінічний стан розцінюється як інфаркт міокарду, гіпертонічна хвороби або кардіосклероз з хронічною недостатністю кровообігу, а в дійсності у хворого крупозна пневмонія. Безумовно, у таких випадках ЕКГ і рентгенографію легень слід проводити паралельно.

Тромбоемболія легеневої артерії /ТЕЛА/ - грізне ускладнення різних захворювань, що зустрічається досить часто, яке дає до 30% смертності, причому діагноз при житті встановлюється тільки у кожного третього хворого. Підозра на ТЕЛА завжди повинна викликати появу гострого легеневого ураження у хворого, страждаючого тромбофлебітом нижніх кінцівок і малого тазу, хворих з вадами серця, гіпертонічної хвороби, серцевої недостатності 2-3 ступеню, у осіб в післяопераційному періоді, після пологів, при травмах, особливо нижніх кінцівок, у хворих з новоутвореннями. Прямих диференційно-діагностичних ознак ТЕЛА і пневмонії немає. Слід пам'ятати, що при пневмонії переважають інфекційно-токсичні симптоми, тоді як при ТЕЛА - картина шоку і задухи. Такому класичному симптому ТЕЛА, як кровохаркання, останнім часом надають менше значення і зустрічається він рідко. На випадок розвитку інфаркта легень значення має рентгенологiчне дослідження, при якому можна виявити розширення кореню легень з дифузним збіднінням периферичного малюнка, множинність фокусів і наявність застійного фону у легенях при кардіогенних інфарктах, їх підплевральне і перисциссуральне розташування. Цінною ознакою на користь ТЕЛА є ЕКГ-реєстрація перевантаження правих відділів серця, яке виникли гостро, що проявляється комплексами типу SIQIII або SI-III, негативним зубцем Т у правих грудних відведеннях.

Окрім захворювань серцево-судинної системи, пневмонія /звичайно - крупозна/ може симулировати картину “гострого живота” і служити приводом до непотрібного оперативного втручання. Частіше за все причина такого роду помилок криється у неповноті обстеження, раніш за все - рентгенологiчного. Тому, гіркий досвід багатьох поколінь лікарів вимагає, щоб кожен хворий з ознаками “гострого живота” підлягав обов'язковому огляду не тільки хірурга, але й терапевта, який і приймає рішення про обов'язкове проведення рентгенологiчного обстеження /при необхідності - у 2-х проекціях/.

УСКЛАДНЕННЯ ПНЕВМОНІЇ Основні ускладнення пневмонії представлені в таблиці 9. Таблиця 9 УСКЛАДНЕННЯ ПНЕВМОНІЇ

*Плеврит /фібринозний або випітний/ - у 20% хворих

*Інфекційна деструкція легень /абсцедування або гангрена /

*Гостра дихальна недостатність

*Гострий респіраторний дистресс-синдром /токсичний набряк легень /

*Гостре легеневе серце

*Інфекційно-токсичний шок

*Гнійні процеси /медіастиніт, перикардит, менінгіт/

*Інфекційно-алергічний міокардит

Ексудативні плеврити - саме часте ускладнення пневмонії. Якщо плеврит виникає у розпалі хвороби, він називається парапневмонічним, а якщо на виході пневмонії - метапневмонічним. Про появу плевриту звичайно свідчать такі клінічні ознаки, як зміна притуплення тупістью, різке послаблення дихання і голосового тремтіння у нижніх сегментах легень, зникнення простору Траубе при лівосторонній локалізації процесів, поява трикутників Грокко-Раухфуса на здоровій стороні, зсув органів межистіння на здоровий бік. Як вже вказувалось вище, невеликі кiлькості випоту /менше 300 мл/ при рентгенологiчному дослідженні можуть не виявлятися і тоді діагностичним методом вибору є ультразвукове дослідження, при якому легко намітити оптимальну точку для плевральної пункції.

До цього часу нерідко зустрічаються ускладнення з боку серцевосудинної системи у вигляді колапсу, гострого легеневого серця, гострого респіраторного дистрес-синдрому /токсичного набряку легень /, інфекційно-алергічного міокардиту.

Приблизно у 3-4% хворих дольовими пневмоніями, особливо у осіб похилого і старечого віку, а також хворих цукровим діабетом і алкоголіків зустрічаються гнійні ускладнення. Частіше за все абсцедуючі віруснобактеріальні пневмонії. Частіше за все абсцес діагностують тільки після прориву у бронх, виділення смердючого гнійного харкотиння і появи характерного рівня рідини.

ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ Програма лікування пневмонії включає в себе:

1 / загальні заходи; 2 / антbмікробну терапію; 3 / неспецифічну терапію; 4 / реабілітаційні заходи.

Загальні заходи - це прийняття рішення про госпіталізацію, дотримування визначеного режиму і дієти. У нашій країні як і раніше прийнято положення, що кожен хворий з пневмонією має бути госпіталізований. У більшості зарубіжних країн до 40-50% хворих пневмонією лікуються амбулаторно. Згідно з рекомендаціями Американської легеневої асоціації /АЛА/, госпіталізації підлягають звичайно особи старше 60 років з супутніми захворюваннями /хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічні хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічний алкоголізм, виснаження/, у випадках порушень психічного статусу, при підозрі на аспіраційну пневмонію, а також при таких фізікальних ознаках важкості стану як: частота дихань понад 30 у хвилину, АТ нижче 90/60 мм рт. ст., температурі тіла понад 38,3 °С, наявності позалегеневих ускладнень /менінгіт, септичний артрит/, порушенні свідомості. Крім того, прямим показанням для госпіталізації служать несприятливі соціально-побутові умови хворого.

На випадок призначення амбулаторного лікування хворий має бути ізольований від оточуючих, оскільки небезпека зараження оточуючих осіб реальна. На весь час лихоманки призначається постільний режим, а після зниження температури пацієнт переводиться спочатку на сидячий, а потім і палатний режим. При однобічній пневмонії бажано положення в постелі - на здоровому боці, проте обов'язкові і повороти в постелі, а також рух кінцівками. За відсутністю протипоказань призначається у великій кількості гаряче пиття, соки, мінеральна вода, відвари потогінних трав. В харчуванні тимчасово обмежується сіль.

“Наріжним каменем” лікування пневмонії є антимікробна терапія, яка повинна призначатися як можна раніше /у 1-у годину після встановлення діагнозу/ і проводитися всім без винятку хворим.

У теперішній час існує 2 підходи до призначення антибіотиків. Перший підхід - призначення етіотропної терапії на випадок

встановлення конкретного збудника. Хоч даний підхід є ідеальним, добре відомі труднощі з швидким визначенням збудника пневмонії. Тому у всьому світі склалась практика починати терапію емпірично і тільки потім при необхідності корригувати лікування за результатами пошуку збудника.

Такий підхід одержав назву емпірична антимікробна терапія /ЕАМТ/. Основні положення ЕАМТ, які ми представимо нижче, більшістю наших практичних лікарів зі стажем /тих лікарів, які про них хоча б чули/ сприймаються як “несерйозне” і “неправильне” лікування, оскільки у країнах СНД до цього часу зберігаються абсолютно інші підходи. Слід ,

проте, відзначити, що ЕАМТ - це не “лікування всліпу”, оскільки в основі такого підходу лежать строго наукові дані про найбільш часті і рідкі збудники пневмоній залежно від віку хворих, важкості хвороби і наявності серйозних супутніх захворювань.

Принципи ЕАМТ були розроблені Американською легеневою асоціацією /АЛА/ і представлені у 1993 році як Консенсус по комунальній пневмонії АЛА Американського торакального товариства. Одразу обумовимося, що ЕАМТ призначена насамперед для лікування “домашніх” пневмоній, які займають найбільшу питому вагу. В 1995 році були підведені перші підсумки нової програми і підтверджена обгрунтованість всіх представлених рекомендацій. Слід сказати, що нові підходи до лікування комунальних пневмоній опинились настільки незвичними, що навіть у США вони важко впроваджувалися в широку лікарську практику. У більшості практикуючих лікарів зі стажем склалися свої визначені стереотипи в лікуванні пневмоній, вони більше довіряють своєму досвіду і тим положенням, які тривало панували у США. Втім, це закономірне явище, яке є типовим і для нашої країни.

Хоч цей метод лікування пневмоній в нашій країні ще не застосовується і переважна більшість лікарів про нього навіть не чули, ми все ж таки вирішили представити Вам основні положення ЕАМТ.

Згідно з цими принципами, найбільш відповідальним етапом в успішному лікуванні пневмонії є вибір першого антибіотика, а стратегія вибору визначається такими факторами, як: можлива етіологія пневмонії, вік хворого, важкість хвороби і навність супутніх захворювань.

Згідно з цим, виділяється 4 категорії хворих комунальною пневмонією /таблиця 10/:

Таблиця 10 КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ

КОМУНАЛЬНОЮ ПНЕВМОНІЄЮ

1.Амбулаторні хворі пневмонією у віці до 60 років без супутніх захворювань;

2.Амбулаторні хворі пневмонією з супутніми захворюваннями, і/або 60 років і старше;

3.Госпіталізовані хворі з тяжкою пневмонією;

4.Госпіталізовані хворі з вкрай тяжкою пневмонією.

Вибір першого антимікробного препарату проводиться залежно від категорії хворих. Варіанти вибору і найбільш часті збудники у кожної

категорії представлені у таблицях 11-14. Таблиця 11

АМБУЛАТОРНІ ХВОРІ ПНЕВМОНІЄЮ 60 РОКІВ І МОЛОДШЕ БЕЗ СУПУТНІХ ЗАХВОРЮВАНЬ

/Категорія 1/

В таблиці 14 приведені критерії 4-й категорії хворих з пневмонією, яка вимагає лікуванням у відділенні інтенсивної терапії.

Таблиця 14 КРИТЕРІЇ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ХВОРОГО ПНЕВМОНІЄЮ В ПАЛАТУ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

1.Частота дихання - понад 30 на 1 хвилину;

2.Тяжка гостра дихальна недостатність;

3.Необхідність у штучній вентиляції легень ;

4.Рентгенологічно: двосторонній або з ураженням декількох долей з одного боку інфільтрат, а також збільшення його розміру на 50 % і більше протягом 48 годин з часу надходження;

5.Ознаки шоку: АТ < 90/60 мм рт. ст., діурез менше 20 мл/годину або меньше 80 мл за 4 години, якщо немає інших причин олігурії;

6.Необхідність введення вазопресорів протягом більш 4-х годин;

7.Бактеріємія

Навність хоча б одної з вищеперелічених ознак є показанням для переміщення хворого у палату інтенсивної терапії і призначення лікування, представленого в таблиці 15.

Таблиця 15 ГОСПІТАЛІЗОВАНІ ХВОРІ З ВКРАЙ

ТЯЖКОЮ ПНЕВМОНІЄЮ /Категорія 4/

квінтор, ципробай, цифран/ Якщо підозрюється

псевдомонас, додатково:

4. Аміноглікозиди /гентаміцин/

Як можна бачити з представленої вище таблиці, у всі схеми лікування входить еритроміцин. Застосування еритроміцину називають стратегією проти “ великої четвірки ” - пневмококів, мікоплазми, вірусів і легіонели. На випадок мікоплазмової або легіонельозної пневмонії еритоміцин дуже ефективний. Якщо у хворого вірусна пневмонія, то еритроміцин неефективний, проте порівняно нешкідливий в порівнянні з іншими антибіотиками, оскільки не викликає суперінфекції. Нарешті, якщо пневмонія викликана пневмококом. що буває найбільш часто, то еритроміцин буде досить ефективним, хоч по впливу на пневмокок, безумовно, поступається пеніциліну. Адже тому ця терапія і називається емпіричною. Крім того, резистентність пневмококів до еритроміцину, на відміну від пеніциліну, відзначається рідко. Він також є препаратом вибору при алергії до пеніцилліну. Окрім пневмокока, мікоплазми, легіонели, еритроміцин ефективний також і проти хламідії, гемофільної палички, стафілокока /у тому числі продукуючого пеніциліназу/. Тому він і був обраний як препарат вибору у хворих 1-й категорії комунальної пневмонії, а також входить до складу схем лікування хворих інших категорій. Слід відзначити, що тепер у всьому світі зберігається “еритроміциновий бум”, який почався ще у кінці 70-х років. До переваг еритроміцину, крім того, що він володіє широким спектром дії і є безпечний, відноситься і то, що він недорогий.

При ефективній ЕАМТ перші ознаки поліпшення відзначаються протягом 48-72 годин. Тому ще одним принципом ЕАМТ є те, що перші 72 години, якщо немає різкого погіршення стану, її міняти не слід .

В таблиці 16 представлені основні критерії ефективності лікування пневмонії.

Таблиця 16 КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ 1. Клінічні:

*Зниження температури тіла /у раніш здорових осіб вона триває 2-4 дні, швидше всього нормалізується при пневмококовій пневмонії/;

*Зменшення або зникнення ознак інтоксикації, поліпшення загального стану;

2. Нормалізація лейкоформули /лейкоцитоз звичайно нормалізується на 4-й день;

3. Зменьшення ступеню гнійності харкотиння;

4. Позитивна динаміка аускультативних і рентгенологiчних даних:

*Аускультативні зміни /бронхіальне дихання, крепітація, хрипи/ довше 7 днів зберігаються приблизно у 40% хворих /;

* Рентгенологiчні зміни розрішуються значно повільніше клінічних проявів. Після початку лікування вельми характерно початкове погіршення рентгенологiчної картини. Найбільш швидко розрішується мікоплазмова пневмонія. При пневмококовій пневмонії у раніш здорових осіб молодше 50 років рентгенологiчне розсмоктування інфільтрату до 4- го тижня спостерігається тільки у 60% хворих.

Згідно з рекомендаціями експертів АЛА, тривалість ЕАМТ становить

при:

1. бактеріальних /раніш за все пневмококових/ пневмоніях - 7-10

днів;

2.мікоплазмових і хламідійних пневмоніях - 10-14 днів;

3.легіонельозній пневмонії - 14 днів;

4.пневмонії у імунокомпроментованних осіб - 21 день.

При стафілококовій і абсцедуючій терапії вимагається ще більш тривала терапія.

Тривалість стаціонарного лікування пневмонії у США характеризують такі дані: у хворих молодше 60 років - у середньому 5,7 дня, у віці 60-79 років - 9,8 дня, у осіб старше 79 років - 11,3 дня. Останні роки, після впровадження ЕАМТ, у США госпіталізуються тільки 15-20 % хворих пневмонією /тільки 3-4 категорії/, а їх доліковування проводиться амбулаторно.

Ще раз підкреслимо, що ефективність ЕАМТ доведена багатоцентровими науковими дослідженнями, хоч, безумовно, емпіричний підхід має свої вади перед етіотропною, спрямованою на конкретного збудника, терапію.

Вибір антибіотика при цілеспрямованій антибактеріальній терапії при пневмонії приводиться в таблиці 17.

Слід підкреслити, що особливо наполегливо треба проводити пошук збудника у хворих із внутрішньолікарняними інфекціями, котрі стали однією із важливіших проблем сучасної медицини, зустрічаються приблизно в 5-10 випадках на кожну 1000 госпіталізацій в стаціонар і дає летальність від 13 до 55 %.

Найбільш частими збудниками нозокоміальних (внутрішньолікарняних) пневмоній є грамнегативні мікроорганізми

(Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus inflienzae, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli та ін.) і Staphylococcus aureus, рідше — пневмкок, легіонела та анаеробні бактерії. Цей мікробний пейзаж при госпітальних інфекціях відрізняється від позалікарняних ще і високою чистотою штамів, резистентних до більшості традиційних антибіотиків. У створеній ситуації все більшого значення набувають антибактеріальні препарати класу фторхінолонів, котрі мають тропний спектр дії, активні по відношенню до