6years(4) / 1

поверхнею ясний легеневий перкуторний звук, аускультативно - чисте везикулярне дихання. Травний канал: язик вологий, обкладений білим нальотом у кореня. При поверхневій орієнтовній пальпації болю, напруги м’язів, пухлиноподібних утворень, розходження м’яз передньої черевної стінки немає. При глибокій пальпаціїіснує невеликий біль в зоні проєкціїї 12-палої кишки та жовчного міхура, а також клубової кишки. Печінка те селезінка не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовиведення в нормі. Випорожнення щодня, інколи 2-3 рази на тиждень. Завжди на початку акту дефекації -випорожнення «з пробкою», а потім рідкі. Інколи відмічає невелику кількість слизу в калових масах.

А тепер питання до Вас. Про яке захворювання можна подумати у даному випадку! Хронічний гастрит, гастродуоденіт, ерозивний гастрит, виразкова хвороба, езофагіт, Хронічний гепатит, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний сигмоїдит. Який попередній діагноз? В якому напрямку починати додаткові обстеження для його уточнення. Можливо, не задумуючись, якщо є на руках дані вже попередніх ФЕГДС-обстеження поставити діагноз хронічного гастродуоденіту та продовжити лікування антацидами та спазмолітиками, антисекреторними препаратами, як це вже робилося раніше.

На жаль повинні Вам сказати, що більшість практичних лікарів, особливо маючи на руках “свіжий” висновок ендоскопістів, так і роблять. Але це, як правило, не тільки не дає стійкого терапевтичного ефекту, а автоматично переводить хворого в розряд хронічних, чим, треба відзначити, дуже “славиться” наша гастроентерологічна школа.

Проблема загострюється ще і тим, що за свою 20-25-літню історію роботи з гастроентерологічними хворими, направляючи на ФЕГДС сотні і тисячі хворих, ми практично жодного разу не бачили ендоскопічного висновку, що свідчить про нормальний стан стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Практично в усіх ендоскопічних центрах у стандартних бланках-висновках ФЕГДС стоїть типографським способом набраний висновок: хронічний гастрит /або хронічний гастродуоденіт/.

Таким чином, в усіх практичних лікарів, що направляють хворих на ФЕГДС, давно і міцно у свідомості закріпилося переконання, що хронічний гастрит або гастродуоденіт є практично в усіх пацієнтів і що цей діагноз ставитися на підставі звичного рутинного ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.

Що стосується самих лікарів-ендоскопістів, то вони твердо переконані в тому, що діагноз будь-якого гастриту або гастродуоденіту можна поставити візуально.

Проте з позиції сьогоднішніх знань і прийнятих у більшості країн світу понять, так поступати не можна. Такий підхід суперечить наявним знанням і дуже швидко заводить лікаря і пацієнта в тупикову ситуацію. Тим часом, у прийнятої в нашій країні в 1996 році МКХ 10-го перегляду, є рубрика, якою поки майже ніхто не користується: К30 Диспепсія /Розлад травлення/.

Нагадаємо Вам увесь розділ МБК 10-го перегляду, у якому згруповані хвороби верхніх відділів травного каналу.

Таблиця 1 ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА ТА

ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ /К20-К31/

К20 Езофагіти К21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

К21.0 Шлунково-стравохідний рефлюкс езофагіт (рефлюксезофагіт)

К21.9 Шлунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту К22 Інші захворювання стравоходу К22.0 Ахалазія кардії (кардіоспазм)

К22.1 Виразка стравоходу *хімічна *медикаментозна *грибкова *пептична

К25 Виразка шлунка, включно з ерозіями (гострими) шлунка *пілоричного відділу *шлунка

К26 Дуоденальна виразка, включ з ерозіями (гострими) 12 п.к. *12 п.к.

*постпілоричні К28 Гастроеюнальна виразка, включно з виразкою або ерозією *анастомозу *гастроколіка

*гастроінтестинальна *еюнальна *маргинальна * виразка стоми

К29 Гастрити і дуоденіти До 29.0 Гострий геморагічний / ерозивний/ гастрит До 29.1 Інші гострі гастрити

До 29.2 Алкогольні гастрити До 29.3 Хронічний поверхневий гастрит

До 29.4 Хронічний атрофічний гастрит До 29.6 Інші гастрити

Гігантський гіпертрофічний гастрит Гранульоматозний гастрит

До 29.8 Дуоденіти К30 Диспепсія

К31 Інші хвороби шлунка і 12 п.к.

Виходячи із сучасних позицій, ставити діагноз хронічного гастриту або хронічного гастродуоденіту тільки на підставі даних ендоскопічного дослідження, неможна.

Хронічний гастрит і дуоденіт - це клінічне, ендоскопічне і морфологічне поняття, що має право на життя тільки після морфологічного вивчення біоптатів слизової оболонки шлунка. Повторюємо: діагноз хронічного гастриту і гастродуоденіту Ви маєте право поставити тільки після морфологічного дослідження біоптатів!

Усі практичні лікарі і студенти повинні знати, що клінічне поняття “гастрит”, яке використовується для характеристики неясних скарг на болі в епігастрії, також як і спроби рентгенологічної і ендоскопічної діагностики гастриту, у наш час у більшості країн мають лише історичний інтерес!

Питання про діагностику хронічного гастриту не здається нам таким простим, як це може показатися на перший погляд. Коли Ви потрапите на практику, в інтернатуру або на роботу, то зустрінете велику кількість практичних лікарів, особливо вузьких фахівців: рентгенологів, які скажуть Вам, що діагноз так званого ригідного гастриту вони можуть поставити рентгенологічно або ендоскопісти, які покажуть Вам, як виглядає через ендоскоп тяжкий атрофічний гастрит. І це правильно. Як правильно і те, що приведені форми гастритів належать до рідкісних або особливих форм гастритів, тоді як ми говоримо про початкові, незапущені форми. І ми говоримо про те, що за допомогою морфологічного і мікробіологічного дослідження, виконання уреазного тесту можна і потрібно на самих ранніх стадіях виявити основний етіологічний чинник гастриту, відповідно діяти на нього й у більшості випадків домогтися повного видужання хворого!

Поки ж більшість наших лікарів націлені не на вилікування, а на підліковування хворих, що рекомендують навіть

підручники і посібники по гастроентерології, видані в останні роки.

Ми прекрасно розуміємо, що зробити сьогодні кожному хворому ендоскопію і провести в нього біопсію з 4-6 ділянок шлунка - це дуже складно або практично неможливо, тим більше, якщо пригадати, у якому стані зараз знаходиться морфологічна і мікробіологічна служба наших лікарень.

Як же поводитися нам у такій ситуації з нашим хворим і який діагноз правомочний на початку до проведення ендоскопічного, морфологічного й ультразвукового уточнення, а також після виключення інших можливих органічних уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту? Відповідь, здавалося б, очевидна і однозначна - діагноз, поставлений у рубриці К30 “Диспепсія”. Такого порядку притримуються лікарі в більшості країнах світу, що застосовують МКХ-Х перегляду.

Проте в нас у країні, як і в інших російськомовних країнах, цей діагноз як самостійна нозологічна форма, як того рекомендує МКХ 10-го перегляду, не признається і практично не ставиться. Це пов'язано з тим, що достатньо складно зламати наявні стереотипи і розглядати поняття диспепсія з 2-х позицій: як синдром і як самостійну нозологічну форму. У наявних зараз підручниках, навчальних посібниках і підручниках з гастроентерології Ви такого діагнозу не знайдете, а термін диспепсія у Великій медичній енциклопедії взагалі трактується як розлад випорожнень у дітей.

Тому ми розуміємо, як важко спочатку Вам буде ставити цей діагноз і який скепсис він буде викликати в місцевих “корифеїв” у тих лікувальних закладах, куди Ви прийдете на роботу. Нехай це Вас не бентежить. Цей діагноз закріплений під самостійною рубрикою в МКХ 10-го перегляду, прийнятої в нас у країні, тобто має офіційне право на життя. Крім того, він корисний тим, що постійно змушує Вас шукати істинну причину хвороби і націлює на виліковування хворого!

ДИСПЕПСІЯ

Які ж загальноприйняті поняття синдрому шлункової диспепсії існують? Їх досить багато, ми приведемо лише деякі, ті що найбільш широко вживаються і прийняті в гастроентерологічній літературі.

Диспепсія - будь-який абдомінальний або ретростернальний біль, дискомфорт, печія, нудота, блювота або інші прояви, що вказують на зацікавленість верхніх відділів шлунковокишкового тракту, чітко не пов'язані з фізичним навантаженням та іншими захворюваннями і тривають не менше 4 тижнів.

Диспепсія - епізодичні або постійні абдомінальні симптоми, що часто мають зв'язок із режимом і характером харчування і дозволяють лікарю або самому пацієнту запідозрити розлад у проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту.

ДИСПЕПСІЯ - наявність абдомінального болю або

дискомфорту у верхній частині живота: який може супроводжуватися іншими симптомами /нудота, відчуття насичення і переповнення/ і бути або не бути пов'язаним з прийомами їжі. При існуванні таких ознак більш 3-х місяців може застосовуватися термін “хронічна диспепсія”.

Рекомендації OMGE /Всесвітньої гастроентерологічної організації/

Нам представляється, що усім студентам і практичному лікарю треба запам'ятати визначення, що рекомендує Всесвітня гастроентерологічна організація і починати ним широко користуватися у своїй клінічній практиці, тим більше /повторюємо!/, що такий діагноз у наш час правомочний, оскільки офіційно зафіксований в Українській статистичній класифікації хвороб і причин смерті останнього перегляду!

Отже, якщо будемо дотримуватися сучасних уявлень, прийнятих у міжнародній гастроентерології, то в описаній вище ситуації з нашим хворим повинні ставити первинний діагноз: Диспепсія /Розлад травлення/.

Діагноз ДИСПЕПСІЯ з характеристикою її різновиду правомочно попередньо ставити вже при первинному контакті з пацієнтом.

Наступний момент, що на наш погляд Вам важливо твердо засвоїти, це те, що синдром шлункової диспепсії може бути

пов'язаний як з органічними, так і з функціональними розладами. На жаль, варто констатувати, що в нашій країні ми дуже рідко зустрічаємо і ставимо діагнози, що характеризують функціональні розлади травлення. Це має свої багаторічні корені. Марксистсько-ленінська філософія і діалектичний матеріалізм, на

яких виховані більшість лікарів і особливо викладачів, тривалий час учив нас про те, що будь-який стан повинен мати матеріальну основу, а функціональних захворювань у природі, відповідно, не повинно бути. Тим часом, численні мультицентричні дослідження, проведені в найавторитетніших гастроентерологічних центрах, об'єктивно показали, що приблизно в 1/3 хворих із шлунковою диспепсією Вони є відбитком функціональної патології.

Такими ж чисельними дослідженнями, проведеними в країнах Західної Європи і Північної Америки доведено, що диспепсія є найчастішим проявом гастроентерологічної патології. Вони зустрічається приблизно у 20-40 відсотків дорослого населення розвинених країн. Так, наприклад, у Швеції діагноз “невиразкова диспепсія” є четвертим по частоті діагнозом, що встановлюється лікарями загальної практики при первинному огляді. Соціальна значимість даної проблеми полягає також у тому, що на невиразкову диспепсію значно частіше страждають люди молодого віку.

Основні симптоми шлункової диспепсії подані в таблиці 2.

Таблиця 2

ОСНОВНІ СИМПТОМИ ШЛУНКОВОЇ ДИСПЕПСІЇ

*Абдомінальний біль або дискомфорт

*Відчуття переповнення після їжі

*Здуття живота

*Відрижка

*Раннє відчуття насичення

*Анорексія

*Нудота

*Блювота

*Печія

*Регургітація

*Аерофагія

Безумовно, вищенаведені скарги можуть бути характерні для великого числа як гастроентерологічних, так і інших соматичних хворих.

Далі, на що варто звернути увагу, це те, що вже на перших етапах клінічного обстеження пацієнтів із синдромом шлункової диспепсії можна розділити на дві приблизно рівні, але принципово різні групи: хворих на диспепсію органічного характеру і диспепсію, що не має органічної основи /функціональна, невиразкова, неспецифічна, ідіопатична/. Основні причини і види диспепсії подані в таблиці 3.

Таблиця 3

У наступній таблиці /Таб.4/ подані достатньо цікаві на наш погляд результати ендоскопічного і морфологічного обстеження 3667 хворих на диспепсію.

Таблиця 4

РОЗПОДІЛ ХВОРИХ НА ДИСПЕПСІЮ

/ за даними гастрофіброскопії з біопсією

3667 пацієнтів; Richter J.E.,1991/

Як бачите, майже в кожного 3-го пацієнта з диспепсією при гастрофіброскопії з біопсією патології не виявляють. Тільки в одного із 5-ти ендоскопічно обстежених хворих морфологічно підтверджувався діагноз хронічного гастриту або хронічного гастродуоденіту. Чому нам представляється необхідним ще раз звернутися до питання морфологічно обгрунтованої постановки

діагнозу “Хронічний гастрит”? Тому, що відповідно до сучасних уявлень, антральний гастрит - це передвісник пептичної виразки цибулини 12-палої кишки, а атрофічний гастрит - це не тільки фон для пептичної виразки шлунка, але і, що ще більш важливо, прекурсор раку шлунка! Ось чому постановка таких діагнозів як хронічний гастрит і хронічний гастродуоденіт повинні бути старанно верифіковані /підтверджені/ даними мофологічного дослідження.

Безумовно, таке ретельне обстеження хворих, які направлені на фіброгастроскопічне дослідження з біопсією і морфологічним дослідженням - більш трудомістка і процедура. Крім того, для проведення морфологічного дослідження необхідні кваліфіковані лікарі-патологоанатоми, яких, як відомо, катастрофічно не вистачає в усіх регіонах України.

Проте, повторюємо, це питання надзвичайно важливе для лікарів і пацієнтів, оскільки, виходячи із сучасних уявлень, постановка діагнозу “Хронічний гастрит” відразу ж вимагає установлення його етіології, призначення відповідного етіотропного лікування і виліковування кожного конкретного хворого!

Чи складно це? Безумовно, складно, і ми, займаючись клінічною практикою протягом 30 років, прекрасно віддаємо собі в цьому звіт! Але, якщо ми хочемо лікувати наших хворих на середньоєвропейському рівні, якщо ми хочемо /вірніше, нам прийдеться/ працювати в умовах медичного страхування, то повинні чітко уявляти собі, які наслідки для лікарів може мати постановка того або іншого діагнозу. І не тільки для терапевтів, гастроентерологів, дільничних і сімейних лікарів, але і для ендоскопістів, морфологів, організаторів охорони здоров'я. Визначити і об’єднати наші поняття, у даному випадку по диспепсії, домовитися про критерії діагностики, необхідному обсязі і послідовності досліджень, однаковому трактуванню отриманих даних, тобто - про протокол обстеження і лікування хворих - все це справа не віддаленого майбутнього, а необхідність сьогоднішнього дня.

Що ще незвичного в таблиці 3 для гастроентерологів України? Незвичним для нас виглядає також і відсоток хворих із виявленим гастроезофагеальним рефлюксом - майже 25%! Що це? Особливості гастропатології в пацієнтів розвинених країн? Або, можливо, невідповідність наших діагностичних понять, критеріїв і термінів? Оскільки проблема гастроезофагеального рефлюкса /гастроезофагеальної рефлюксної хвороби - ГЕРХ/ у нашій країні

відома вкрай недостатньо, ми в цій лекції вирішили приділити їй більше, ніж звичайно, уваги.

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА

Визначення поняття, що ж таке ГЕРХ, заутруднене, оскільки нерідко й у практично здорових людей спостерігаються закиди шлункового вмісту в стравохід, а достатньо тривале закислення дистальних відділів стравоходу може не супроводжуватися клінічними і морфологічними ознаками езофагіту. Іноді навіть при виражених симптомах ГЕРХ зміни, властиві запаленню в стравоході, відсутні.

Більшість дослідників розуміють ГЕРХ як спонтанний закид шлункового або дуоденального вмісту в стравохід, що регулярно повторюється і призводить до його ушкодження і появи характерних симптомів /печія, дисфагія, ретростернальний біль/.

Масштаби проблеми дуже великі. З-поміж дорослого населення більшості розвинутих країн частота основного симптому ГЕРХ - печії, доходити до 40%, половина з яких страждають печією більш 10 років, а тільки четверта частина - консультується з цього приводу з лікарем. У 1985 р. D.Castell подав проблему ГЕРХ у виді відомої “схеми айсбергу”. Більшість хворих /підводна частина айсбергу/ складають хворі зі слабовираженими спорадично виникаючими симптомами, що не звертаються до лікаря, а лікуються самостійно або за порадою знайомих /так звані “телефонні”рефлюкси/. Середню, надводну частину айсбергу складають пацієнти з рефлюкс-езофагітом, змушені приймати більш-менш постійне лікування /”амбулаторні”рефлюкси/. Вершина айсбергу - хворі з ускладненнями ГЕРХ /пептичні виразки стравоходу, кровотечі, рубцеві стриктури/, так називані “госпітальні” рефлюкси.

Хоча тиск у шлунку вищий, ніж у грудній порожнині, в нормі

нижнього стравохідного сфінктера.Тонус останнього знижується при вживанні жирної їжі, цитрусових, томатів, шоколаду, алкоголю, палінні, прийому деяких ліків /седативні і снотворні, нітрати, бета-

блокатори, теофілін та ін./. Дуже частою причиною ГЕРХ є

діафрагмальна грижа, що виявляється майже в 50% обстежених старше 50 років.

Як вже було сказано вище, рефлюкс тривалістю до 5 хвилин не вважається патологічним, оскільки в нормі стравохід має ефективний механізм, що дозволяє усувати його наслідки. Цей механізм називається стравохідним кліренсом і визначається як швидкість виходу хімічного подразника з порожнини стравоходу. Це забезпечується активною перистальтикою стравоходу і компонентом слини, що олужнює, і слизу. При уповільненні стравохідного кліренсу, послабленні перистальтики стравоходу, дисфункції антирефлюксного бар'єра і зниженні резистентності слизової оболонки створюються передумови для ГЕРХ.

Основними симптомами ГЕРХ є печія, кислі відрижки, відчуття печіння в епігастрії і за грудиною, що частіше виникають після їжі, при нахилі тулуба вперед або в нічні години. Нерідко в хворих виникає ретростернальний біль, що може ірадіювати у міжлопаточну ділянку, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки, у зв'язку з чим вимагає ретельної диференціальної діагностики зі стенокардією. Одна з найбільш характерних диференційнодіагностичних ознак - це зв'язок болю при ГЕРХ із прийомом їжі,