- •Приклад оформлення сестринської історії хвороби, листа сестринської оцінки стану пацієнта та плану сестринського догляду в разі захворювань серцево-судинної системи сестринська історія хвороби
- •II. Сестринський діагноз (проблеми).
- •II. Об'єктивне обстеження.
- •Лист сестринської оцінки стану пацієнта (для здійснення і—II етапів медсестринського процесу)
- •Стан хворого в момент госпіталізації
- •1. Дихання
- •2. Харчування та вживання рідини
- •3. Фізіологічні відправлення
- •4. Рухова активність
- •5. Сон, відпочинок, комфорт
- •6. Потреба в безпеці
- •7. Здатність спілкування
Лист сестринської оцінки стану пацієнта (для здійснення і—II етапів медсестринського процесу)
|
Відділення |
Терапевтичне | |
|
№ палати |
№ 6 | |
|
Лікарський діагноз |
Ішемічна хвороба серця. Нестабільна стенокардія напруження | |
|
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта |
Левченко Петро Сергійович | |
|
Домашня адреса |
м. Нікополь, вул. Шевченка, буд. 27, кв. 2 | |
|
Дата і час госпіталізації пацієнта |
20.02.2000 р. 9.40. | |
|
Маса тіла 65 кг, зріст 169 см, вік 61 рік | ||
|
Алергія до лікарських засобів до їжі до інших чинників (зазначте інші алергени) |
Так |
Ні |
Стан хворого в момент госпіталізації
Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні".
20.02.2000 р. (Дата/час)
9.40.
Підпис сестри
1. Дихання
(потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи)
|
Чи є проблеми з органами дихання? Зауваження: — |
Так |
Ні | |
|
Чи є задишка? Зауваження: задишка під час фізичного навантаження |
Так |
Ні | |
|
Число дихань 18 за 1 хв Зауваження: — |
|
| |
|
Частота пульсу 68 за 1 хв Зауваження: тахікардія під час фізичного навантаження |
Ритмічний
|
Неритмічний | |
|
Артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст. Зауваження: — |
Підвищений |
У нормі
|
Знижений |
|
Чутливість кінцівок (колір/теплота) Зауваження: чутливість збережена, акроціаноз, кінцівки теплі |
|
| |
|
Пацієнт палить? Зауваження (скільки разів на день палить): 5 — 6 разів на день |
Так |
Ні | |
|
Чи є кашель? Зауваження: незначний, пов'язаний із палінням |
Так |
Ні | |
|
Чи потребує кисню? Зауваження: — |
Так |
Ні | |
|
Чи потребує спеціального положення в ліжку для поліпшення дихання? Зауваження: напівсидячого положення |
Так |
Ні | |
2. Харчування та вживання рідини
(потреба в адекватному харчуванні та вживанні рідини оцінюється за водним балансом організму пацієнта та за станом функціонування травного каналу)
|
Чи гарний апетит? Зауваження: апетит знижений, малорухливий спосіб життя |
Так |
Ні |
|
Чи потрібно звертатись до дієтолога? Зауваження: — |
Так |
Ні |
|
Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти? Зауваження: пояснити, які страви можна вживати, а які не можна і чому |
Так |
Ні |
|
Чи хворіє на цукровий діабет? Якщо так, яким чином регулюється захворювання: дієта, інсулін, цукрознижувальні пігулки Зауваження: — |
Так |
Ні |
|
Чи є зуби? Верхні 14 Нижні 13 Повністю Зауваження: потрібна консультація стоматолога, протезування |
Так |
Ні |
|
Чи є зубні протези, що знімаються? Зверху Знизу Повністю Зауваження: — |
Так |
Ні |
|
Вживає рідини достатньо? Кількість 1500 мл |
Так |
Ні |
|
Обмежене вживання рідини? Кількість |
Так |
Ні |
|
Надмірне вживання рідини Кількість |
Так |
Ні |
|
Водний баланс: кількість випитої за добу рідини 1500 мл кількість виділеної за добу сечі 1300 мл Зауваження: — |
|
|
|
Вживання алкоголю — на добу Зауваження: алкоголь вживає рідко в невеликих дозах |
|
|