Приклад оформлення сестринської історії хвороби, листа сестринської оцінки стану пацієнта та плану сестринського догляду в разі захворювань серцево-судинної системи сестринська історія хвороби

І. Дані про пацієнта (загальний розділ).

1. Дата і час госпіталізації 20.02.2000 р. 9.40.

Дата виписки 23.03.2000 р.

2. Відділення, палата терапевтичне, палата № 6.

3. Прізвище Левченко.

Ім'я Петро.

По батькові Сергійович.

4. Вік, дата народження 61 рік.

5. Стать чоловіча.

6. Адреса м. Нікополь, вул. Шевченка, буд. 27, кв. 2.

7. Місце роботи пенсіонер.

8. Професія.

9. Сімейний стан одружений, має сина.

10. Ким направлено пацієнта дільничним лікарем.

11. Лікарський діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія на­пруження.

12. Алергійні реакції не виявлено.

II. Сестринський діагноз (проблеми).

А. Наявні.

1. Страх перед нападом гострого болю за грудниною.

2. Задишка.

Б. Потенційні.

1. Ризик виникнення інфаркту міокарда.

В. Сестринське обстеження.

І. Суб'єктивне обстеження.

1. Скарги: на напади болю, що локалізується за грудниною та іррадіює у ліву руку, плече; усуваються після приймання нітроглі­церину.

2. Анамнез захворювання (патологічного стану): вважає себе хворим протягом року, коли вперше з'явився біль за грудниною і був встановлений діагноз: ІХС. Стенокардія напруження. Напади пов'язує переважно з фізичним навантаженням. Останнє погір­шення з'явилося тиждень тому, зумовлене психічною травмою. Напади стали частішими, тривалішими, потребують більш ви­сокої дози нітрогліцерину, в зв'язку з чим звернувся до лікаря.

3. Анамнез життя: хвороб дитинства не пам'ятає. За все жит­тя переніс пневмонію, грип. Працював водієм вантажного авто­транспорту. Туберкульоз та венеричні хвороби, цукровий діабет, онкологічні захворювання у себе та родичів заперечує. Алергійних реакцій не було. Палить по 5 — 6 цигарок за день з 20-річного віку. Спиртні напої вживає періодично. Наркотична залежність відсутня.

II. Об'єктивне обстеження.

Фізичний стан: стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. По­ложення активне. Слизові оболонки та шкіра звичайного забарв­лення. Пошкоджень немає.

Дихальна система: ЧДР 18 за 1 хв. Дихання ритмічне. Нормостенічна будова грудної клітки.

Серцево-судинна система: пульс 68 за 1 хв ритмічний, задо­вільного наповнення і напруження, AT 135/ 85 мм pm. cm.

Травна система: погіршення апетиту не відзначає. Живіт під час пальпації м'який, безболісний. Випорожнення регулярні, оформлені.

Сечовидільна система: сечовипускання вільне, безболісне, 6 — 7 ра­зів на добу. Сеча світло-жовтого забарвлення.

Нервова система: відзначається дратівливість. Сон нормаль­ний, але іноді довго не може заснути.

Визначення місць для парентерального введення лікарських засобів: у ділянці ліктьового згину, шкіра чиста, вени добре контуруються, шкіра в ділянці сідниць чиста, без пошкоджень.

Психологічний стан: поведінка адекватна сучасному стану, охоче розповідає про свою сім'ю, про себе.

Духовні цінності: цікавиться поточною політикою. Любить чи­тати, цікавиться спортом. Любить свою роботу.

Соціологічні дані: одружений, живе у двокімнатній квартирі. Матеріально забезпечений.

Лабораторні дані: аналіз сечі та крові без особливих змін.

Інструментальні дані: ЕКГ — ознаки гіпоксії міокарда.