Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

артём,Тяжёлый ушиб головного мозга

.docx
Скачиваний:
18
Добавлен:
16.04.2015
Размер:
29.88 Кб
Скачать

Тяжёлый ушиб головного мозга. Внутричерепная гематома.

Ушиб головного мозга — черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. Наиболее часто очаги повреждения располагаются в области лобных, височных и затылочных долей.

Степень тяжести ушиба головного мозга характеризуется глубиной и продолжительностью потери сознания. Всего выделяют три тяжести ушибов:

ушиб головного мозга лёгкой степени; ушиб головного мозга средней тяжести; ушиб головного мозга тяжёлой степени.

СИМПТОМЫ.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется длительной потерей сознания после травмы (от нескольких часов до нескольких недель). Обычно выражено двигательное возбуждение. Наблюдается доминирование стволовых неврологических симптомов. Могут выявляться парезы (параличи)конечностей, менингеальные симптомы. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. Тяжелые ушибы мозга часто приводят к летальному исходу.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение.

Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (пониженное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма), иногда гипотензия (пониженное артериальное давление).

Брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз-опущение верхнего века).

При компьютерной томографии в 1/3 наблюдений выявляются очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности. Определяется чередование участков, имеющих повышенную и пониженную плотность.

Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.

Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

 Если не проводить реабилитацию — может наступить инвалидизация — недостаточная подвижность конечностей, малоподвижность всего тела, изменения в интеллектуальной, чувствительной и эмоциональной сферах.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния. Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

УХОД. Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТПЛИЗАЦИИ.

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются: 1) явное снижение уровня сознания, 2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.), 3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода, 4) эпилептические припадки, 5) потеря сознания в результате травмы, 6) значительная посттравматическая амнезия.

ПОСЛЕДСТВИЯ.

При тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет.

"Посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Для определения исходов черепно-мозговой травмы предложена шкала исходов Глазго (ШИГ), в которой предусмотрено пять вариантов исходов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ.

1. Очаговая • ушибы мозга (легкой, средней, тяжелой степени), • внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), • субдуральные гигромы, • вдавленные переломы, • сдавление головы;

2. Диффузная • сотрясение мозга, • диффузное аксональное повреждение, • субарахноидальное кровоизлияние.

ДИАГНОСТИКА.

1. Клинический осмотр нейрохирурга. 2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. 3. Эхоэнцефалография. 4. КТ (компьютерная томография) головного мозга.

В ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ :

— синдром вегетативной дистонии (в 60 % случаев). Вегетативные нарушения могут усугубляться, или изменяться под влиянием дополнительных факторов: физические и эмоциональные перегрузки, терапевтические болезни, отравления и др.;

— психопатологические нарушения (в большинстве случаев сочетаются с вегетативными) наблюдаются у 80—90 % больных. Они многообразны: астенический (у перенесших легкую и среднетяжелую травму является основным в 40 % случаев), астено-невротический, ипохондрический, психопатоподобный, патологическое развитие личности, деменция;

— вестибулярный синдром диагносцируется 30—50 % . Сочетается с нарушением слуха. Могут быть обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и ликвороциркуляции, приводящими к дисфункции кохлео-вестибулярных структур. Отличаются стойкостью, слуховые нарушения часто развиваются со временем;

— ликвородинамические нарушения (у 30—50 % пациентов) чаще проявляются внутричерепной гипертензией. На фоне постоянной головной боли различной выраженности периодически возникают гипертензивные кризы, возможность нормотензивной гидроцефалии - прогрессирующей деменцией, нарушением функции ходьбы, недержанием мочи;

— посттравматическая эпилепсия. Встречается в 15—25 % случаев, чаще у перенесших среднетяжелую травму,

--- расстройство когнитивной сферы. ЧМТ средней и тяжелой степени способны индуцировать развитие стойкой посттравматической деменции, которая с течением времени может прогрессировать.

КОРТЕКСИН.

Кортексин – многокомпонентный препарат, получаемый путем экстракции нейропептидов из коры головного мозга свиней как наиболее гистологически близких к организму человека животных. Благодаря сбалансированному содержанию природных регуляторов трофики нервной ткани и процессов нейропластичности препарат способен активировать регенерацию нейронов и клеток нейроглии, восстанавливать работу синапсов. Подобные свойства открывают перспективу применения Кортексина для коррекции процессов обучения и памяти в условиях вторичного ишемического повреждения нервной ткани, в том числе после ЧМТ.

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ.

ОБРАЗОВАНИЕ, ПРОФ. НАВЫКИ, УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА.

1. Синдром вегетативной дистонии. Жизнедеятельность ограничивают как перманентные нарушения, так и кризовые состояния. Они же определяют и трудовые возможности больных.

2. Психопатологические нарушения. Астенический, астено-ипохондрический синдромы проявляются снижением активности, неспособностью к длительному интеллектуальному и физическому напряжению, преобладанием депрессивного фона настроения.

психопатоподобный синдром— значительной эмоциональной неустойчивостью, склонностью к аффективным вспышкам, торпидностью в достижении поставленной цели. Возможно патологическое развитие личности.

Для астеноорганического синдрома типичен когнитивный дефект: снижаются память, внимание, затрудняется усвоение нового, уменьшается объем восприятия.

Ограничения жизнедеятельности проявляются в нарушении социальной адаптации, в частности ситуативного поведения на работе, в семейных отношениях; неадекватном поведении в кризисных ситуациях, в нежелании вернуться на работу, отсутствии интереса к событиям.

Снижается способность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозможным длительное психическое и физическое напряжение. Это приводит к ухудшению качества жизни, может явиться причиной стойкого снижения трудоспособности, необходимости ограничений в трудовой деятельности по рекомендации , а при выраженных изменениях психики и определению II группы инвалидности.

Деменция травматического генеза в связи со стойким и выраженным снижением памяти, интеллекта, нарушением ориентировки в месте, времени приводит к невозможности самообслуживания.

3. Кохлеовестибулярные нарушения нередко прогрессирующие, сопровождающиеся вестибулярными кризами обусловливают снижение выносливости к воздействию ряда факторов в быту и на производстве: резкой перемене положения головы, туловища, подъему на высоту, езде на транспорте, фиксации взгляда на непрерывно движущихся предметах.

Ограничивается способность передвижения. Значительное ухудшение слуха вызывает снижение способности коммуникации. Отсюда понятны ограничения жизнедеятельности в быту, противопоказанные виды и условия труда. Поэтому недоступны профессии в службе движения различных видов транспорта, связанные с пребыванием на высоте, под землей, у движущихся механизмов (в случае выраженной вестибулярной дисфункции) и др.

4. Нарушения ликвородинамики могут привести к существенному ограничению жизнедеятельности и невозможности работы, требующей значительного или умеренного, но постоянного физического напряжения, протекающей в неблагоприятных метеорологических условиях, при воздействии психических факторов.

5. Эпилептические припадки могут приводить к ограничению или утрате трудоспособности больных в отдаленном периоде ЧМТ .

6. Нарколептический синдром с учетом императивности приступов засыпания, возможности катаплектических эпизодов ограничивает жизнедеятельность и трудоспособность в связи с периодическим нарушением контроля больного за своим поведением, опасностью неблагоприятных влияний на него или окружающих. 7. Нейроэндокринно-обменная дисфункция и нейротрофические нарушения гипоталамического генеза. Это же определяет и трудовые возможности больного.

8. Церебрально-очаговые синдромы влияют на жизнедеятельность и трудоспособность в зависимости от их характера, выраженности, способности к компенсации.

9. При непрямых последствиях ЧМТ (симптоматической артериальной гипертензии, раннем атеросклерозе, других соматических осложнениях, церебральном арахноидите) степень и характер ограничения жизнедеятельности зависят не только от их клинических особенностей, но и сочетания с другими (прямыми) последствиями травмы.

10. При открытой ЧМТ суждение об ограничении жизнедеятельности и трудоспособности больного наряду зависит ещё и от дополнительных факторов:

а) наличия дефекта черепа — трудоустройство должно исключать возможности повторной травмы черепа, физическое напряжение, влияние колебаний атмосферного давления, инсоляции и т. п.; б) последствий гнойных осложнений (менингоэнцефалит и др.), а также их опасности при наличии ликвореи.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА.

1. Общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, выраженные колебания атмосферного давления, воздействие токсических веществ и др. 2. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограничения жизнедеятельности больного.

ТРУДОСПОСОБНЫЕ БОЛЬНЫЕ. 1. Лица, перенесшие легкую, реже среднетяжелую закрытую ЧМТ, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде дефект, без социальной недостаточности. 2. Больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии (ВК). 3. Больные после краниопластики, без инородных тел в полости черепа, других значимых последствий травмы и рационально трудоустроенные (чаще через год после операции).

При тяжелой черепно-мозговой травме ( ЧМТ ) смертность достигает 30—50 %. Почти у половины выживших — значительное ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность, тяжелая инвалидность.

Практическое выздоровление наблюдается приблизительно у 30 % перенесших закрытую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ). У остальных встречаются различные варианты течения травматической болезни:

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЕ ЗА ПОЛУЧЕНИЕМ ИНВАЛИДНОСТИ.

1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженными нарушениями функций и значительным ограничением жизнедеятельности несмотря на проведенные лечебно-восстановительные мероприятия.

2. Ремиттирующее или прогрессирующее течение травматической болезни (поздние осложнения, сосудистые заболевания, церебральный арахноидит и др.).

3. Невозможность вернуться к труду по основной специальности, значительная потеря заработка, наличие противопоказанных факторов в работе, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГЕМАТОМА.

Патологическое образование представляющее собой гематому, распространенную в пределах полости черепа. Частота внутричерепных гематом составляет 12-13 % нейрохирургических больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По отношению к мозгу и его оболочкам, внутричерепные гематомы делятся на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые.

По размерам: малые-до 50 мл, среднего объема-51-100 мл, большие -более 100 мл.

ЭПИДУРАНЫЕ ГЕМАТОМЫ.

Локализуются над твердой мозговой оболочкой.

СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ.

Образуются между твердой мозговой оболочкой и веществом мозга, на КТ имеют вид серповидной зоны, нередко распространяющиеся на все полушарие.

ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ.

Расположены в веществе мозга, на КТ имеют округлую или неправильную форму повышенной плотности.

РАЗЛИЧИЯ.

Эпидуральные гематомы развиваются быстрее субдуральных гематом и потому могут представлять большую угрозу. Они встречаются в 1-3% случаев всех черепно-мозговых травм и более чем в 10% тяжелых травм. Эпидуральные гематомы реже, чем субдуральные гематомы сопровождаются повреждением примыкающих отделов коры головного мозга.

Считается, что светлый промежуток более характерен для эпидуральной гематомы, но его ни в коем случае нельзя считать ее патогномоничным признаком.