Эталоны ответов

1. А, Б 2

2. Б 1

3. Б,Г,Д 3

4. А1,4.Б2,3 4

5. А, В, Г 3

6. Б 1

7. В 1

8. Б,Г,Д 3

9. А2.Б1.В 3

10. В, Г, Е 3

11. А,В,Г,Д 4

12. А,В,Г,Д 4

13. А,В,Г 3

14. А,В,Г 3

15. Б,В,Д,Ж 4

16. Б 2

17.А,В,Г,Д,Е 5

18. А14,Б234 4

19. А1,Б1,В2 3

20. А1,Б12,В3 4

21. А1,Б2,В1 3

22. А2,Б2,В2 3

23. А,Б,В,Г 4

24. А,Б,Д 3

25. В,Г,Е,Ж 4

26. А2, Б6 2

27. А, Г 2

28. В 1

29. А,Б,В,Г 4

30. А,Б,В,Г 4

31.А2Б4В3Г1Д1 5

32. Г 1

33. А,Б,В,Г 4

34. А,Б,В 3

35. А,Б 2

36. А1,Б1234 5

37. А16,Б136 5

38. А12,Б45 4

39.А25,Б1234 5

40.А14,Б1267 5

41. А14,Б245 5

42. А13,Б145 5

43.А234,Б135 5

44. А234,Б15 5

45. А45,Б145 5

46. А14,Б146 5

47. А124,Б13 5

48. А134,Б23 5

49. А, Б 2

50. А, В, Д 3

51. А, В, Д 3

52. Б, В, Д 3

53. А, Г, Д 3

54. А,Г,Д 3

55. А,Б,В,Д 4

56. А,Б,Г,Д 4

57. А,Г,Д 3

58. Б,Г,Д 3

59. Б,В,Г 3

60. А5,Б4,В3 3

61. 2,4,5 3

62. А1,5, Б4 3

63. 5 1

64. 3 1

65. 5 1

66.В,Г,Д 3

67. Б, В,Д 3

68. 2 1

Патофизиология лейкоцитов

Защитная функция крови осуществляется системой лейкоцитов (лейкон) и вырабатываемых ими и другими клетками и тканями биологически активными веществами цитокинами – лизоцимом, иммуноглобулинами, комплементом, пропердиновой системой белков, интерферонами. Лейкон – совокупность всех белых клеток, находящихся на всех стадиях развития, а также механизмы их образования и разрушения. Лейкоциты – микрофаги, лимфоциты и моноциты – подвижные макрофаги (а также фиксированные и полуфиксированные тканевые макрофаги) переносятся с током крови в очаг воспаления, где осуществляют функцию фагоцитоза, формирования естественных защитных барьеров, удаления и обезвреживания поврежденных клеток, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Бактерицидная и бактериостатическая функция выполняется выше указанными защитными белками (дефензинами). К защитным функциям следует отнести также способность крови к свертыванию.

Морфологически в популяции лейкоцитов выделяют гранулоциты (по наличию окрашиваемых в них гранул основными, нейтральными и кислыми красителями их называют базофилами, нейтрофилами и эозинофилами) и агранулоциты – под световым микроскопом гранул в них не видно, однако их можно обнаружить при значительном увеличении. С функциональной точки зрения лейкоциты классифицируют на фагоциты и иммуноциты.

Согласно современным представлениям родоначальницей всех форменных элементов крови является стволовая полипотентная кроветворная клетка, которая дает потомство полипотентных клеток, способных к дифференцировке по всем направлениям кроветворения (клетки первого класса). Второй класс – это класс полипотентных и бипотентных клеток, так называемые колониеобразующие единицы бластов для эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов, моноцитов, (КОЕ-ЭГММ), далее КОЕ гранулоцитарного, эритроцитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного рядов. В дальнейшем образуется клетка-предшественница миелопоэза (созревание отдельных клеток белой крови – лейкоцитопоэз представлено на схеме 4).

Клетка предшественница миелопоэза дает потомство клеток третьего класса – класс унипотентных клеток: КОЕ-моноцитов, КОЕ-гранулоцитов, КОЕ-эритроцитов, КОЕ-мегакариоцитов. Потомство Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов формируется из третьего класса унипотентных клеток, которые генерируются КОЕ-бластных клеток первого и второго класса и КОЕ селезенки. Напомним, что унипотентные клетки – это клетки, которые дифференцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворения.

Созревание клеток белой крови. Среднее время дифференцировки от миелобласта до зрелого нейтрофила составляет 8-11 суток (4-11 митозов). Из этого времени на период дифференцировки от миелоцита до зрелого нейтрофила приходится 48 час. Регуляторами гранулопоэза являются интерлейкины, колониестимулирующие факторы (КСФ) и некоторые другие цитокины, которые вырабатываются моноцитами и остальными макрофагами, предварительно простимулированными лимфоцитами, включая Т-лимфоциты, эндотелиоцитами, другими клетками, а также антикейлонами (Схемы 1, 3).

Наиболее изученными цитокинами, являющимися специфическими регуляторами лейкопоэза, являются мульти-КСФ (или КСФ-ЭГММ, или интерлейкин-3 – ИЛ-3), гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (КСФ-ГМ), макрофагальный КСФ (КСФ-М), гранулоцитарный КСФ (КСФ-Г), а также фактор стволовой клетки [Stem Cell Factor (SCF)]. На пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественниц лейкопоэза оказывает влияние ИЛ-1, который стимулирует синтез макрофагами КСФ-ГМ и КСФ-Г. Неспецифическими стимуляторами лейкопоэза являются такие БАВ, как лейкотриены LT B₄ и LT C₄. Торможение лейкопоэза происходит под влиянием ИЛ-10, ИЛ-13, фактора некроза опухоли- (-ФНО), трансформирующего фактора роста- (-ТФР), лактоферрина, кислого изоферритина, простагландинов группы E₁ и E₂, гранулоцитарного кейлона из зрелых и полузрелых нейтрофилов.

Основные механизмы регуляции пролиферации и дифференцировки лимфоцитов находятся под контролем самих лимфоцитов, прежде всего Т-хелперов. Наиболее мощное влияние на лимфопоэз оказывают цитокины ИЛ-2 (фактор роста для Т-лимфоцитов), ИЛ-4 (фактор роста для В-лимфоцитов), а также ИЛ-5-7, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15 и другие.

Общее количество циркулирующих в организме лейкоцитов (основная масса которых представлена нейтрофилами) равно нескольким десяткам миллиардов, а скорость их воспроизводства может достигать 120 млрд. в сутки, что составляет примерно 0,5 % от всего числа белых клеток. Основной резерв гранулоцитов приходится на костный мозг, где депонировано около 98 % всех клеток. Только около 2 % приходится на сосудистое депо гранулоцитов, которые концентрируются вдоль стенок кровеносного русла – так называемый маргинальный пул. В костном мозге находятся не только созревающие, но и зрелые формы гранулоцитов – миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, которые при выраженной стимуляции миелоидного ростка костного мозга могут выходить в кровь. Пристеночный сосудистый пул лейкоцитов содержит только зрелые клетки.

Продолжительность жизни зрелых гранулоцитов ограничена несколькими днями. Нейтрофил циркулирует в крови от 4 час, а, попадая в ткани, остается жизнеспособным еще в течение 6-48 час. Эозинофил живет 8-10, моноцит – 72 час, лимфоцит – от нескольких дней до многих десятков лет. За нормальный показатель числа лейкоцитов в периферической крови здорового человека принимается величина в 4-9 млрд. в одном литре (4-910⁹/л).

Схема 2-3

Схема лейкоцитопоэза и тромбоцитопоэза

Стволовая полипотентная кроветворная клетка Колониеобразующая единица гранулоцитарного-эритроцитарного- макрофагального-мегакариоцитарного ростков (КОЕ-ГЭММ) Колониеобразующие единицы лимфоцитов моноцитов мегакариоцитов гралулоцитов (КОЕ-Л) (КОЕ-М) (КОЕ-МГ) (КОЕ-Г) Т-, В-лимфобласт монобласт мегакариобласт миелобласт базофил эозинофил нейтрофил Т-, В-пролимфоцит промоноцит промегакариоцит промиелоцит Т-, В-иммуноцит моноцит мегакариоцит миелоцит Т-цитото- плазмоцит метамиелоцит ксичес- кий лимфо- палочкоядерный цит сегментоядерный

Изменения в системе лейкоцитов могут проявляться (1) количественно, (2) качественно (или функционально) и (3) в характере лейкоформулы. Количественные изменения выражаются:

1) лейкопениями (вплоть до алейкии);

2) лейкоцитозами (в том числе гиперлейкоцитозами);

3) лейкемоидными реакциями.

Качественные изменения проявляются возникновением гемобластозов, или лейкозов, которые представляют собой самостоятельные заболевания, имеющие определенные причины, патогенез, проявления и требующие специального лечения. В отличие от гемобластозов, отклонения в количестве лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле не являются самостоятельными заболеваниями, а свидетельствуют лишь о наличии патологического процесса в организме. Эти изменения бесследно исчезают по мере выздоровления человека.

Лейкопении. Лейкопении – состояния, характеризующиеся снижением количества белых кровяных телец в единице объема крови ниже 410⁹/л. Лейкопении могут быть физиологическими (конституциональная лейкопения – leucopenia innocens, встречается у 2-12 % населения) и патологическими.

Этиология. По происхождению лейкопении могут быть первичными, или врожденными, и вторичными, или приобретенными. К наследственным лейкопениям (чаще всего нейтропениям) относятся следующие виды:

1) постоянная наследственная нейтропения (хроническая идиопатическая нейтропения);

2) периодическая, или циклическая, наследственная нейтропения;

3) наследственная моноцитопения – синдром Хигаши-Чедиака.

Приобретенные лейкопении возникают под действием определенных причин:

1) физических агентов – ионизирующая радиация, рентгеновское излучение, чрезмерная инсоляция и т.п.,

2) химических веществ:

А. Производственного характера (бензол, тетраэтилсвинец, инсектициды и т.п.):

Б. Лекарств (цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты, иммунодепрессанты);

В. Некоторых пищевых продуктов (например, перезимовавших злаков, пораженных грибками);

3) биологических факторов [вирусы, риккетсии, микробы, паразиты; биологически активные вещества, высвобождающихся по мере развития шока, стресса, например, катехоламины, лейкотоксины и т.п., а также некоторые цитокины (дефицит одних и избыток других интерлейкинов)].

Развитие лейкопении связано со следующими патогенетическими механизмами:

1) нарушение или угнетение процесса лейкопоэза;

2) усиленное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или в органах кроветворения;

3) перераспределение лейкоцитов в сосудах;

4) повышенная потеря лейкоцитов;

5) гемодилюция.

I. Нарушение или угнетение образования нормальных лейкоцитов может быть результатом:

1) генетического дефекта лейкопоэза (включая иммунодефицитные состояния), отсутствие на поверхности мембран лейкоцитов специфических рецепторов, например, интегринов и селектинов (мембранопатии) или дефицита ферментов (энзимопатии) и т. п.;

2) расстройства механизмов гуморальной регуляции лейкопоэза либо ограничение участия в этих механизмах известных цитокинов (гипотиреоз, гипокортицизм, снижение уровня лейкотриенов, дефицит колониестимулирующих факторов – КСФ-Г, КСФ-ГМ, КСФ-М и/или ИЛ-3-5, ИЛ-8) или снижение чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза, а также избыток цитокинов – ингибиторов лейкопоэза, например, ИЛ-6

3) недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, белков, фосфолипидов, аминокислот, витамина В₁₂, фолиевой кислоты и других);

4) угнетения лейкопоэза метастазирующей в костный мозг опухоли или других размножающихся здесь опухолей из клеток костного мозга.

Расстройство лейкопоэза может касаться всех его ростков (например, при действии ионизирующей радиации) либо одного или нескольких из них: агранулоцитоз, моноцитопения, лимфоцитопения.

II. Лейкопениявследствие усиленного разрушения лейкоцитоввстречается при действии на них антилейкоцитарных антител, химических агентов или проникающей радиации.

III. Лейкопениивследствие перераспределения лейкоцитовв различных регионах сосудистого русла носят временный характер. Они встречаются при (1) шоке (анафилактическом, травматическом, постгеморрагическом и т.д.); (2) после тяжелой мышечной работы (число лейкоцитов увеличивается в капиллярах мышц, кишечнике, почек и легких и снижается в остальных органах); (3) во время феномена краевого стояния лейкоцитов на обширных территориях сосудов (плеврите, флегмоне, разлитом перитоните и т.п.).

IV. Повышенная потеря лейкоцитов при наличии свищей лимфатических сосудов и стволов, плазмо- и лимфоррее, ожогах, гнойных процессах.

V. Гемодилюционная лейкопения встречается редко. Она является следствием гиперволемии в результате трансфузии большого объема плазмы, плазмозаменителей, физиологических растворов, тока жидкости в кровеносное русло из тканей (при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).

В периферической крови возможно равномерное снижение всех видов лейкоцитов, включая молодые клетки (палочкоядерные нейтрофилы), возможно снижение отдельных форм: нейтропения, моноцитопения, лимфоцитопения, анэозинофилия. Лейкопения нередко сочетается с признаками дегенерации лейкоцитов (в большей мере это касается нейтрофилов и моноцитов): пойкилоцитоз, анизоцитоз, пикноз ядер, кариорексис, вакуолизация, зернистость цитоплазмы; возможен ядерный сдвиг влево или вправо. Значение лейкопений состоит в том, что снижается резистентность организма к инфекциям и опухолевому росту. Наиболее часто встречающиеся в клинической практике лейкоцитопении представлены в Таблице 2-2.

Среди них особую группу составляют нейтропении – состояния, когда число нейтрофилов не достигает 1,810⁹/л. Уменьшение количества нейтрофилов до 110⁹/л повышает риск возникновения инфекционных заболеваний, а до 0,510⁹/л сопровождается тяжелейшим иммунодефицитом с гнойными осложнениями. По механизму развития нейтропении разделяют на 4 вида:

1) Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге [например, врожденные, иммунные, токсические (истощение костномозгового пула – нейтропения истощения), в результате дефицита железа, нутриентов и другие);

2) Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь (в связи с мембранопатиями, синдром «ленивых» лейкоцитов и т. п.);

3) Нейтропении, обусловленные ограничением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле вследствие ускоренного их разрушения (например, при гиперспленизме, синдроме Хигаши-Чедиака, токсическом, иммунном и аутоиммунном процессах, метаболических расстройствах и т. п.);

4) Нейтропении, обусловленные перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.

Самой тяжелой формой нейтропении является агранулоцитоз, когда число гранулоцитов снижается до 0,7510⁹/л и менее. Причинами острых агранулоцитозов являются химические вещества, включая медикаменты, ионизирующее излучение, вирусы (грипп, гепатит и другие). По механизму развития выделяют (1) миелотоксический, (2) имммунный, (3) аутоиммунный агранулоцитозы.

Лимфопения встречается при стрессе, избытке глюкокортикоидов, в т.ч. болезни Иценко-Кушинга, ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитах, истощающих болезнях (туберкулез, почечная недостаточность, голодание), некоторых лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Другие типы лейкопений представлены в Таблице 2.

Лейкоцитозы. Лейкоцитозы – это состояния, которые характеризуются увеличением числа белых кровяных телец в периферической крови выше 9 млрд. в 1 л (910⁹/л). Выделяют физиологические и патологические (реактивные и неопластические) лейкоцитозы. Первые характеризуются (1) небольшим повышением числа клеток в единице объема; (2) кратковременностью; (3) отсутствием изменений в лейкоформуле. В физиологических условиях наблюдается пищеварительный, миогенный, эмоциональный лейкоцитоз, у беременных, новорожденных, при потере организмом жидкости (обильное потоотделение и т.п.).

Причинамиреактивного лейкоцитоза являются патологические факторы физического (малые дозы радиации, травмирующие агенты и другие), химического (алкоголь, некоторые лекарственные препараты, гипоксемия, ацидоз), биологического характера:

1) вирулентные и погибшие вирусы, бактерии, риккетсии, паразиты;

2) комплексы антиген-антитело;

3) повышенный уровень в организме биологически активных веществ:

а) лейкопоэтинов,

б) колониестимулирующих факторов, лимфокинов и других цитокинов,

в) гистамина,

г) продуктов распада нуклеиновых кислот.

В основе развития лейкоцитозов лежат следующие патогенетические механизмы:

1) Стимуляция нормального процесса лейкопоэзаи ускоренного выхода лейкоцитов из органов кроветворения в периферическую кровь;

2) Опухолевая активация лейкопоэза при гемобластозах;

3) Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, включая высвобождение маргинального пула;

4) Гемоконцентрация – сгущение крови.

Таблица 2-2.