2. Диагностика и лечение бластного криза.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, переходную (фазу акселерации) и терминальную (фазу бластной трансформации или бластный криз). Заболевание может быть впервые диагностировано на всех этапах своего течения. В основе разделения заболевания на фазы лежат клинико-гематологические признаки, имеющиеся у больного в период установления диагноза.

Терминальная стадия (соответствует развитию поликлоновой опухоли) – рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).

Диагноз бластного криза (БК) устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30%. Приобретает черты острого лейкоза. Бластный криз характеризуется появлением миелобластов, но могут встретиться и недифференцируемые бластные клетки. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток. Происходит угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром. Средняя продолжительность БК 3-6 месяцев.

ОАК – тромбоцитопения, анемия, бластные клетки.

В костном мозге бластные клетки

бнаружение рН-хромосомы в кроветворных клетках.

Лечение.

схема 7+3 (7 дней цитозар 200 мг/кг + 3 дня рубомицин 90 мг).

Имантиниб (Ингибиторы тирозинкиназы)

гливек (блокатор тироксиназы)

Цитогенетическая ремиссия. Пункция костного мозга – кариотипирование – рH-хромосома отсутствует.

3. Системная склеродермия (СС) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов.

Этиология и генетические особенности. Этиология не известна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей.

Патогенез • В основе патогенеза СС — нарушение нормального взаимодействия эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов. Центральная роль в фиброзообразовании принадлежит фибробластам, ускользающим из-под контроля регуляции и синтезирующим коллаген в аномально высоких количествах. Среди факторов, активирующих фибробласты, — ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста b, гистамин

• В некоторых случаях в развитии склеродермоподобных реакций участвуют реакции «трансплантат против хозяина», например, после пересадки костного мозга или при попадании в кровь беременной женщины фетальных клеток.

Классификация

• Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с характерными изменениями при капилляроскопии ногтевого ложа

• Диффузная кожная форма характеризуется симметричным утолщением кожи лица, туловища, конечностей, а также быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов. Развитие её связывают с присутствием АТ Scl-70

• Лимитированная кожная форма: в дебюте часто наблюдают синдром Рейно, кожные изменения; изменения со стороны внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Одним из вариантов ограниченной формы является CREST-синдром (подкожный кальциноз, феномен Рейно, нарушения моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии). Особыми вариантами являются лёгочная гипертензия и первичный билиарный цирроз •• Часто обнаруживают антицентромерные АТ

• Перекрёстный синдром: наряду с симптомами СС в клинической картине присутствуют симптомы, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Клиническая картина

• Поражение кожи. •• Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. •• Телеангиэктазии •• Подкожный кальциноз (кончики пальцев, локти, колени •• Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу «соль с перцем». •• Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопеции.

• Поражение суставов •• отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах •• Тендосиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении •• Сгибательные контрактуры •• Остеолиз ногтевых фаланг.

• Поражение мышц •• Диффузная мышечная атрофия •• Невоспалительный мышечный фиброз •• Воспалительная миопатия

• Поражение ЖКТ •• Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики). •• Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. •• Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдром мальабсорбции, синдром бактериального обсеменения тонкой кишки •• Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

• Поражение печени. Первичный билиарный цирроз наблюдают при CREST-синдроме.

• Поражение лёгких •• Базальный, а затем диффузный пневмофиброз. жалобы на прогрессирующую одышку при физической нагрузке •• Сухой плеврит •• Лёгочная гипертензия в отсутствии интерстициального фиброза.

• Поражение сердца •• Левожелудочковая недостаточность •• Острый перикардит •• Стенокардия появляется вследствие фиброза венечных артерий

• Поражение почек •• ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство) •• Злокачественная артериальная гипертензия •• Протеинурия. •• Быстропрогрессирующая почечная недостаточность •• Гиперренинемия •• Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

• Поражение нервной системы •• Полиневритический синдром

• Поражение щитовидной железы •• Тиреоидит Хашимото •• Фиброзная атрофия.

Лабораторные данные • Умеренное повышение СОЭ • Гипергаммаглобулинемия; РФ обнаруживают в 30% случаев • АНАТ обнаруживают в 80% случаев. Наличие АТ к ДНК не характерно • Склеродермические АТ: •• антицентромерные АТ при лимитированной форме СС • РФ при синдроме Шёгрена.

Инструментальные данные

• Рентгенография •• Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз •• Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатация и атония желудка и кишечника •• Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких (при тотальном фиброзе — «сотовое лёгкое»).

• Капилляроскопия для верификации синдрома Рейно: неравномерно расширенные капиллярные петли, их запустевание, бессосудистые зоны.

• Изменения на ЭКГ и ЭхоКГ будут соответствовать характеру поражения сердца.

Диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации

• Большие критерии: проксимальная склеродерма (симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов). Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

• Малые критерии •• Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев •• Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев •• Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным заболеванием лёгких.

Для постановки диагноза необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. 1) коррекция сосудистых нарушений; 2) противодействие прогрессированию фиброза; 3) иммунодепрессивная терапия; 4) профилактика и лечение органных поражений.

Лекарственное лечение

• При синдроме Рейно показано применение вазодилататоров •• нифедипин 30–90 мг/сут, лучше ретардные формы. амлодипин, дилтиазем, фелодипин •• Селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов •• a-адреноблокаторы (празозин 1–2 мг 1–4 р/сут) •• Синтетический ПгЕ (алпростадил по 20–40 мг в/в в течение 10–20 дней) применяют при выраженном вазоспазме (угроза гангрены, склеродермический почечный криз, лёгочная гипертензия).

• Основным препаратом, подавляющим развитие фиброза, считают пеницилламин (стартовая доза 125–250 мг через день, постепенное увеличение дозы до 300–600 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата и эффекта от лечения.

• ГК показаны при высокой воспалительной и иммунологической активности диффузной формы СС (клинически: миозит, полисерозит, рефрактерный артрит), а также при непереносимости пеницилламина. ГК не обладают антифибротической активностью. Преднизолон следует назначать в дозе не более 15–20 мг/сут во избежание провокации почечного склеродермического криза. ГК категорически противопоказаны при острой склеродермической почке.

Особенности тактики ведения больных в зависимости от органа поражения

Желудочно-кишечный тракт • При поражении пищевода •• частое дробное питание, исключение приёма пищи позднее 18 ч •• кровать с приподнятым головным концом •• антациды на ночь •• прокинетики (домперидон 10 мг 3 р/сут) • При синдроме мальабсорбции, синдроме бактериального обсеменения тонкой кишки назначают тетрациклин 2 г/сут в течение 10–14 дней, далее сульфасалазин 2 г/сут • При первичном билиарном циррозе — пеницилламин 250–1000 мг/сут.

Мочевыделительная система • При поражении почек с артериальной гипертензией назначают каптоприл 25–50 мг 3 р/сут, эналаприл 10–40 мг/сут • При почечной недостаточности показан гемодиализ. ГК, цитостатики и плазмаферез противопоказаны.

Поражение суставов • НПВС, за исключением плохо переносимого при СС индометацина (см. Артрит ревматоидный).

Поражение кожи • Аппликации 33–50% р-ра диметил сульфоксида на 20–30 мин ежедневно. Курс лечения — 20–30 аппликаций, повторные курсы через 2–3 мес.