№33

1.Питание детей старше года. Организация питания в детских дошкольных учреждениях и школах.

Каждое кормление должно включать высококалорийные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также легкоусвояемые и содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей. У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточного калоража и состоять примерно из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе «Здоровье» с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравни­тельно легкое усвоение и появление аппетита ко времени следующегоприема пищи. На обед приходится 35 % общей суточной калорийности; реко­мендуются супы, мясо или рыба с гарниром. На ужин и полдник (40% кало­рийности) включаются овощные блюда, творог, молоко, печеные изделия.

Для детей школьного возраста режим питания изменяется с учетом повы­шенной затраты энергии в первую половину дня. Они получают дополни­тельный горячий завтрак в школе. Калорийность их пищевого рациона в течение дня распределяется следующим образом: первый завтрак — 25 %, второй - 20%, обед - 35% и ужин - 20%.

При организации рационального питания детей дошкольного и школьно­го возраста используются вновь созданные продукты, обогащенные белком, незаменимыми жирными кислотами, минеральными веществами и витамина­ми, например, творог «Здоровье», сметана «Детская», сливочное масло «Дие­тическое», а также обогащенные молочным белком булочки «Орленок», «Школьные» и крупы «Здоровье», «Пионерская», «Спортивная».

2.Легочные и внелегочные осложнения острой пневмонии у детей, диагностика и неотложная терапия.

А. Легочные : Синпневмонический плеврит, Метапневмонический плеврит, Легочная деструкция, Абсцесс легкого, Пневмоторакс, Пиопневмоторакс

Б. Внелегочные: Инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, Сердечно-сосудистая недостаточность,

Респираторный дистресссиндром взрослого типа.

Осложнения пневмонии Инфекционно-токсический шок. Различают 3 ста­дии инфекционно-токсического шока: 1-я стадия — гипердинамическая («теплый шок», «теплая гипотензия»), : снижение артериовенозной разницы в содержании кисло­рода; увеличением пульсового давления при некотором снижении диастолического давления, тахикардия, метаболический лактат-ацидоз, одышка, резко выраженная гипертермия, эмоциональное и двигательное беспокойством больного (хотя возмож­но и периодическое угнетение).

2-я стадия — переходная («холодная гипотензия») : рез­кой бледностью кожных покровов с мраморностью ее, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом; пульсом слабого наполнения, снижением артериаль­ного давления (систолическое давление не ниже 60% от нормы), низким пуль­совым давлением; нарастающими одышкой и тахикардией; появлением суб-или компенсированного ДВС-синдрома, олигурии; заторможенностью, вяло­стью больного, снижением температуры периферических отделов тела («обо­лочки»).

3-я стадия — полиорганной несостоятельности,- перехо­д в необратимый шок: коматозное состояние, резко сниженное диастолическое давление (или не определяется), пульс — нитевидный, артериальное давление ниже 60% нормы, тахикардия превышает 150% нормы, «шоковое легкое», различные виды патологического дыхания, декомпенсированный ДВС-синдром с появлением кровоточивости, эктим, анурия, почечно-пече-ночная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови с отеками тканей, реакция на медикаменты может быть извращена. Далее наступает агональная стадия.

Респираторный дистресс - синдром взрослых — РДСВ (некардиогенный отек легких, шоковое легкое, синдром плотных легких) : реф­рактерная гипоксемия, неустраняемая при гипероксической пробе, рентге­нологическими признаками :расширение сосудистого рисунка легких с отеком междолевой плевры, снижение пневмотизации и очаговоподобные тени — «пушистые легкие», сег­ментарные и долевые отеки, «воздушная бронхограмма». Клинически : бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землистым оттенком, распространенным цианозом, резкой одышкой с поверхностным, стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами (прекома, кома, судорожный синдром), недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим син­дромом (кожные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения), полиор­ганной недостаточностью с олигурией или анурией. Артериальное давление у части детей повышенное, у части —сниженное. Примерно с равной частотой отмечаются лихорадка и гипотермия. Дыхательную недостаточность у боль­шинства больных расценивают как III степени, реже как II степени.

Сердечно-сосудистые нарушения. При пневмониях их иногда называют кардиореспираторным синдромом.

Легкую (I) степень вявляют при специаль­ных инструментальных исследованиях или после дозированных физических нагрузок :тахикардия, не соответствующая темпера туре тела, расширение границ относительной сердечной тупости, приглуше­ние тонов сердца, признаки перегрузки правого предсердия или желудочков на ЭКГ, уменьшение систолического объема крови при нормальном ми­нутном выбросе, повышение артериального давления, тенденция к развитию гипоксемии.

Средняя степень тяжести (II степени) Наличие функциональных нарушений в покое (одышка, цианоз, выраженная тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени, уменьшение минутного объема крови, некоторое замедление кровото­ка, выраженные изменения на ЭКГ, ФКГ,)

Тяжелая (III) степень При выраженных при­знаках недостаточности (стонущее дыхание, резкий акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, глухость тонов, зна­чительное увеличение печени, обилие влажных хрипов в легких, уменьшение минутного выброса крови, замедление скорости кровотока, понижение артери­ального давления, выраженная гипоксемия и др.)

Диагноз дистрофия миокарда ставят на основании удлинения электрической систолы желудочков, снижения воль­тажа зубца Т, реже — других зубцов, иногда зубец Т изоэлектричен или двух­фазен во всех отведениях.

Острая сердечная недостаточность при пневмониях проходит, по правожелудочковому типу: состояние больного быстро ухудшается, нарастает бледность, цианоз, набухают шейные вены, резко увеличиваются размеры сердца в поперечнике (больше вправо), тахикардия, ритм галопа, значительное увеличение печени, олигурия. Возникают периферичес­кие отеки. Снижается артериальное давление. При правожелудочковой недо­статочности преобладает застой в большом круге кровообращения. ЭКГ при остром легочном сердце в результате поворота его правым желудочком вперед появляется : глубокий зубец S в I и II отведениях и глубокий зубец Q b III отведении. Сегмент S-T выше изолинии в III и aVR отведениях и ниже ее в I—II (при положительном зубце Т); зубец Т отрицате­лен в III и aVR отведениях. Отведение aVR имеет вид, напоминающий I отве­дение. В aVR появляется глубокий Q, сегмент S-T смещается вверх, зубец Т становится отрицательным. Вследствие дилатации правого желудочка возни­кает неполная или полная блокада (обычно преходящая) правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса). Сегмент S-T в правых грудных отведениях смещается вниз, а зубец Т здесь же отрицателен.

Острая коронарная недостаточность встречается в течение первой неде­ли ОРВИ, сопровождает ирритативную фазу нейротоксикоза: Ребенок беспокоен, бледен, ногтевые ложа и губы с цианотичным оттенком, дыхание частое, поверхност­ное, так называемое «дыхание загнанного зверя». Метеоризм, олигурия. При физикальном обследовании признаки вздутия легких (разреженный перку­торный тон, суженные границы относительной сердечной тупости, ослаблен­ное дыхание и др.) с минимальными катаральными явлениями в них, тахи­кардия, глухость тонов сердца, систолический шум. Пульс слабого наполнения, не менее 200 в минуту. Степень тахикардии не соответствует ни степени лихорадки, ни степени одышки. На ЭКГ появляются синусовая тахи­кардия практически с исчезновением интервала Т-Р и признаки нарастаю­щей гипоксии миокарда — коронарный зубец Т (он становится уплощенным, двухфазным или отрицательным с заостренной вершиной), смещение интер­вала S-T ниже изолинии более чем на 0,5-1 мм, патологический зубец Q. При наличии ишемических изменений на ЭКГ имеются признаки сердечной де­компенсации (периорбитальные отеки, увеличение печени, повышение цент­рального венозного давления больше 8 см вод. ст.).

Гнойные осложнения

Наиболее часто гнойные осложнения при пневмониях встречаются у детей до 3 лет. Факторами риска развития деструктивных осложнений яв­ляются очагово-сливная пневмония или лобарный пневмонический инфиль­трат, особенно слева (без признаков ателектаза), лейкоцитоз (выше 20хЮ9/л), СОЭ более 40 мм в час, анемия, наличие сдвига в лейкоцитарной формуле влево. Выраженная клиника токси­коза: бледность кожных покровов, адинамию, негативизм, полное отсутствие аппетита, тахикардию, стойкую лихорадку более 39 °С. Из лабораторных дан­ных у таких детей в разгаре процесса обнаружили выраженное снижение уров­ней иммуноглобулинов А и G, признаки угнетения Т-лимфоидной системы. Как правило, при гнойных осложнениях в легких возбудителем пневмонии является стафилококк (реже пневмококк), но в настоящее время все чаще стали выделять палочку сине-зеленого гноя, клебсиеллу, стрептококк и анаэ­робных возбудителей.

Буллы — воздушные полости, пневмоцеле. Количество полостей обычно 1-5, диаметр их от 0,5 до 5 см, хотя за короткое время количество и размер полостей могут меняться. Клиники нет , диагностируются лишь рентгенологически. Обычно на фоне стихания воспалительного процесса самопроизвольно исчезают на 2-м месяце болезни, но иногда могут прослеживаться на рентгенограмме и спустя 3-4 мес. У некоторых детей из-за затруднения выдоха при нарушении проходимости приводящего бронха полости внезапно увеличиваются в размере за счет клапанного механизма. Клинически : нарастают симптомы дыхательной недостаточно­сти без усиления явлений интоксикации: ребенок становится беспокойным, у него увеличиваются одышка и цианоз; грудная клетка принимает бочкооб­разную форму, а половина ее на стороне поражения отстает в акте дыхания. На стороне поражения -высокий тимпанический звук. Аускультативно — ослабление дыхательных шумов + амфорическое дыхание. Средостение смещено в противоположную половину грудной клет­ки.

При инфицировании булл или гнойном расплавлении участка инфильт­рации легкого развивается абсцесс (реже) или несколько мелких абсцессов легкого (чаще).

Абсцессы легкого. Различаются две фазы процесса:

1) гнойная инфильтрация и формирование абсцесса;

2) вскрытие абсцесса в бронх или плевральную полость.

Клинически: состояние тяжелое, нарастают вялость, апатия, анорексия, повышается температура тела, появляются землистая бледность кожи, про­ливной пот, сухость слизистых оболочек. Заостряются черты лица, появляет­ся одышка с участием вспомогательных мышц; пульс частый, малого наполнения, тоны сердца приглушены. Над очагом поражения при недренирующемся абсцессе перкуторный тон укорочен. Вы­слушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх (дренирующий абсцесс) при обследовании находят типичные призна­ки полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы металлического оттенка, тимпанический оттенок перкуторного тона над полостью. Больной откашливает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании принимает двухслойный вид: нижний слой — го­могенный, более густой, верхний — слизисто-пенистый. Дети раннего возрас­та заглатывают мокроту, поэтому гной у них иногда можно видеть в рвотных массах; типично развитие стафилококковых поражений кишечника. После вскрытия абсцесса общее состояние улучшается, уменьшаются лихорадка, явления интоксикации.

При формировании множествен­ных мелких абсцессов в обоих легких. Состояние больного крайне тяжелое, температурная кривая гектического характера, сознание затемнено. Дыхание становится аритмичным, прерывистым, выдох удлиняется, наблюдаются пе­риодические задержки дыхания, имеется упорный, болезненный кашель, не­редко сопровождающийся рвотой.

Решающее значение в диагностике абсцессов и булл принадлежит рентге­нологическому исследованию: одна или несколько полостей, рас­положенных субплеврально, четко контурирующихся и имеющих горизон­тальный уровень жидкости, который изменяется при перемене положения больного. Для более четкого представления о размерах и месте расположения абсцесса проводят томографическое исследование (эти сведения необходи­мы для выбора тактики хирургического лечения). В период формирования абсцесса на рентгенограмме видно интенсивное ограниченное гомогенное за­темнение.

Лечение: при (пневмококках, анаэро­бы) пенициллин в дозе 400 000-500 000 ЕД/кг в сутки в течение месяца. При стафилококковой ин­фекции назначают оксациллин или метициллин (при резистентности — ванкомицин), в сочетании с аминогликозидами (амикацин), клебсиеллезной — цефалоспорины III поколения и уреидопенициллины в сочетании с амино­гликозидами. Таким образом, наличие у больного деструктивных изменений в легких требует срочной консультации с детским хирургом, спешить с хи­рургическим лечением не следует, антибиотикотерапия может быть очень эф­фективна.

Прогрессирующая медиастиналъная эмфизема относится к редким внелегочным осложнениям деструкции легких. Для нее клинически характерно появление у больного симметричной подкожной эмфиземы в области шеи, лица, плечевого пояса, осиплого голоса, нарастание симптомов дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и др.); могут развиваться признаки нарушения гемодинамики. Рентгенологическое исследование подтверждает нали­чие воздуха в клетчатке средостения, шеи, плеча.

Гнойный плеврит. Различают острый разлитой гнойный плеврит (эмпие­ма плевры) и осумкованный (плащевидный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный) гнойный плеврит. В связи с отсутствием спаек у детей, как правило, наблюдаются свободные эмпиемы, чаще тотальные; реже — ограни­ченные средние и малые.

Острый гнойный плеврит протекает бурно с высокой гектической лихо­радкой, резким диспноэ, болями в боку, нарастающей дыхательной недоста­точностью и интоксикацией, нередко с нарушением сознания или его поте­рей, рвотой. При осмотре обращают на себя внимание резкая бледность больного и периоральный цианоз. Ребенок предпочитает лежать на больном боку. Кашель короткий, болезненный. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, кожа над ней отечная (то есть кожная складка утолщена), межреберья сглажены или выбухают, имеется ригидность мышц спины и груди. При перкуссии обнаруживают глухой звук на этой же стороне, треугольник Грокко—Раухфуса — почти всегда, так как имеется смещение средостения. При левостороннем гнойном плеврите пространство Траубе, как правило, заполнено. Аускультативно ослабление дыхания, шум трения плевры. При гнойных плевритах почти всегда отмечают изменения и в других орга­нах: приглушение сердечных тонов, систолический шум, умеренные гепато- и спленомегалия, анемия. Для подтверждения клинического заключения о плеврите проводят рент­генологическое исследование и делают плевральную пункцию.

Пиопневмоторакс .Первая форма — острая, бурно протекающая: беспокойство, охающее болезненное дыхание, короткий болезненный кашель, холодный пот, резко нарастает дыхательная недостаточность (ЧДД до 80 и более в минуту, выраженные бледность, цианоз), значительно учащается пульс, падает АД. При осмотре отмечают отставание по­раженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно- смещение средостения в здоровую сторо­ну, тимпанит, аускультативно-дыхание ослаблено или не прослушивается. Определяется также участок массивного укорочения пер­куторного тона, отечность кожи на пораженной стороне, ослабленное дыха­ние, иногда шум трения плевры. Одновременно наблюдают резкое вздутие живота, задержку стула, что связано с рефлекторным парезом кишечника и бактериальным энтеритом. Вся клиническая картина напоминает состояние шока (плевропульмональный шок).

Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Со­стояние за короткое время становится крайне тяжелым, ребенок очень беспо­коен, резко синеет, ловит воздух ртом; в акте дыхания участвуют все вспомо­гательные мышцы; пульс становится настолько частым, что его трудно сосчитать. Грудная клетка асимметрична. При отсутствии экстренной помо­щи цианоз сменяется серой окраской кожи, появляется вялость, адинамия и ребенок умирает. При рентгенологическом исследовании обнаруживают кар­тину напряженного пневмоторакса (легкое полностью спавшееся и поджато к корню, органы средостения смещены в противоположную сторону, в плев­ральной полости много воздуха, то есть отсутствует легочный рисунок), не­большое количество жидкости в плевральной полости.

Вторая форма (более частая у детей) — мягкая, развивается при прорыве гнойника, расположенного у поверхности легкого. Клиника развивается более медленно, и клинические симптомы шока выра­жены менее отчетливо. Организм ребенка постепенно компенсирует возник­шие изменения дыхательной и сердечной недостаточности. При осмотре:симптомы эмпиемы плевры + выше экссудата ясный тимпанический звук; аускультативно -амфорическое дыхание, иногда симптом Гейбнера (звук монеты) — металлический оттенок звука при пер­куссии одновременно с аускультацией.

Третья форма — стертая. Пневмоторакс развивается незаметно и даже трудно установить момент перфорации, является находкой для врача при рентгенологическом исследовании. Развивается при попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость или прорыве гнойника в полость, ограниченную спайками.

РИ: наличие в плев­ральной полости жидкости с горизонтальным уровнем и воздушной полос­тью над ней. Пораженное легкое коллабировано. Для решения вопроса о на­личии деструкции в поджатом легком проводят томографию.

Внелегочные пиемические поражения (гнойные перикардит и медиастинит, остеомиелит ребер и других костей, сепсис) нередко развиваются у детей с гнойными очагами в легких. Исходом гнойных поражений легких часто яв­ляются распространенные пневмосклерозы и бронхоэктазы.