Билет №6

1.Периоды детского возраста. Возрастные особенности структуры и течения заболеваний, у детей.

1. Внутриутробный период (эмбриональный – 1 триместр, фетальный – 2-3 триместры).

2. Период новорождённости (неонатальный период) – с рождения до 28 дней жизни. В этом периоде чаще проявляются внутриутробно развившиеся инфекции, врождённые пороки развития, родовые травмы, последствия внутриутробной асфиксии гемолитическая болезнь новорождённых.

3. Грудной период - с 1 месяца до 1 года. Ребёнок чувствителен к гноеродным микроорганизмам и к кишечной флоре. К детским инфекциям устойчив (сохранность иммунитета от матери).

4. Преддошкольный период – от 1 года до 3 лет. Увеличивается возможность распространения острых детских инфекционных заболеваний в связи с утратой врождённого иммунитета.

5. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. Появляются заболевания, в развитии которых большую роль играет аллергия (бронхиальная астма, ревматизм и др.).

6. Период младшего школьного возраста – 7-12 лет.

7. Период старшего школьного возраста – 12-16 лет.

2.Хронический пиелонефрит. Классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика.

Хронический пиелонефрит — это хронический микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек. Это заболевание обычно развивается в результате острого процесса. Переходу заболевания в хроническое способствуют факторы, приводящие к уростазу, дисплазия почечной паренхимы, цистит, вульвовагинит, изменен­ная реактивность организма ребенка и малоэффективное лечение острого пие­лонефрита. В ряде случаев хронический пиелонефрит появляется исподволь и не имеет точно установленного начала.

Классификация:

I. По этиологии:

1. Первичный – выявлена истинная бактериурия методом посева, но нет изменений со стороны почек (нефроптоз и т. д.).

2. Вторичный – на фоне аномалий органов, дисплазии почечной ткани и других нарушений.

II. Обструктивный (на фоне метаболических нарушений); необструктивный (на фоне дисплазии почечной ткани и др.).

III. По течению: Острый; Хронический (рецидивирующий, латентный).

IV. Осложнения: ХПН.

Этиология. Наиболее часто воспалительный процесс в мочевой системе вызывается кишечной палочкой. Реже - протей, синегнойная палочка, энтерококки, L-формы микробов, клебсиеллы и др. Источником инфекции могут быть гнойный омфалит, абсцеди-рующая пневмония, гнойники на коже. Иногда наблюдается смешанная инфекция.

Патогенез. Пути попадания инфекции: восходящий (чаще девочки заболевают – шире и короче мочеиспускательный канал), нисходящий, лимфогенный (из кишечника и органов малого таза), гематогенный. Имеет значение пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, тяжелые желудочно-кишечные расстройства, гипотрофии, острые пневмонии, очаги хронической инфекции, наследственные нарушения обмена веществ. Наряду с перечисленным в последнее время в развитии пиелонефрита все больше придают значения иммунологической реактивности организма, факторам местной клеточной за­щиты, аллергии.

Наиболее чувствителен к инфекции мозговой слой почки. Бактерии раз­множаются там раньше и быстрее. По­вреждение канальцев в зонах воспаления с нарушением их целостности приво­дит к попаданию микробов и лейкоцитов в мочу. Постепенно процесс приводит к гиалинозу и склерозу артериол и мелких артерий интерстиция, а затем к деструк­ции всего нефрона > снижение аммониоацидогенеза, способности почек к осмотическому концентрированию мочи. В конечном итоге развивается гиперазотемия.

Повышение показателей остаточного азота, мочевины, креатинина крови у больных хроническим пие­лонефритом свидетельствует о далеко зашедших структурных нарушениях в почке, о хронической почечной недостаточности (ХПН). Нарушения функ­ции почек приводят к гомеостатическим сдвигам, анемизации, задержке роста и развития ребенка.

Клиническая картина. В период рецидива: лихорадка, озноб, воспа­лительная реакция со стороны крови, дизурия, характерные изменения в моче, бактериурия. Боли в животе отмечаются чаще, чем в пояснице. Вне обо­стрения симптоматика довольно скудная: быстрая утомляемость, жалобы на головную боль, бледность, астенизация, что является в основном отражением хронической интоксикации. Изменения мочи становятся менее отчетливыми, число лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто от­сутствует, особенно при однократном исследовании.

Хронический пие­лонефрит латентного течения распознается обычно при случай­ном выявлении лейкоцитурии, а иногда и бактериурии у детей, проходящих обследование с профилактической или иной целью и не имеющих ни лихорад­ки, ни дизурии или иных симптомов болезни.

Начавшись в детстве, хронический пиелонефрит длится иногда не один десяток лет, заявляя о себе отдельными редкими эпизодами. Персистирование инфекции в почечной ткани и медленно разви­вающиеся структурные изменения и нефросклероз приводят в конечном итоге к ХПН и артериальной гипертонии. Функциональная способность почек снижается в срав­нительно поздние сроки.

Лабораторная диагностика:

1. Посев мочи на флору и чувствительность к а/б. Истинная бактериурия если >10 в 5 степени микробных клеток.

2. Экскреторная урография, цистография (можно выявить рефлюкс, нефроптоз, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития почек).

Лечение:

1. Режим строгий постельный (в период интоксикации).

2. Стол № 5 (печеночный) – легкоусваиваемая пища, питьё на 50% больше возрастной нормы. Рекомендуются разгрузочные дни (при солиурии). При уратурии ограничивают крепкий чай, чечевицу, жирную рыбу.

3. А/б, в/в, в/м, иногда per os: защищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины II, III поколения, аминогликозиды (амикоцин). Либо сочетание а/б и уросептиков (5-НОК, фуразолидон).

4. Дезинтоксикационная терапия (если взрослый ребёнок, то дают много пить).

5. Антиоксиданты: вит. Е (токоферол), бета-каротин.

6. Мочегонные средства.

7. Иммуномодуляторы (согласовать с аллергологом): иммунал, нуклеинат Na, левамизол, виферон, генаферон, циклоферон и др.

8. Мочеиспускания каждые 2-3 часа.

9. Возможно использование бактериофагов.

10. Фитотерапия (в п-д ремиссии): клюква.

11. ЛФК при нефроптозе.

12. Физиотерапия: СВЧ.

13. Стабилизаторы мембран: 2% р-р ксидифона.

14. Диспансерное наблюдение у нефролога.

Профилактика. Соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно за девочками - недопустимо длительное пребывание их в пе­ленках, загрязненных фекалиями; предупреждение острых кишечных заболеваний, глистной инвазии; ликвидация хронических воспали­тельных очагов; укрепление защитных сил организма; проведение анализов мочи каждому ребенку после любого ин­фекционного заболевания; адекватное лечение острой мочевой инфекции.

Каждый ребенок, перенесший острый пиелонефрит, должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, каждый страдающий хроническим пиелонефритом — до передачи его подростковому врачу. Целью диспансеризации является преду­преждение рецидивов, контроль за состоянием почечных функций, определе­ние диетического режима и физических нагрузок, сроков проведения профи­лактических прививок.