3.Менингококковая инфекция. Гипертоксические формы. Ранняя диагностика инфекционно - токсического шока. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе.

Гипертоксигеская (молниеносная) форма, Инфскционно-токеический шок (ИТШ) - остро развивающаяся реакция организма на массивное, генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов и их токсинов, повреждающих эндотелий сосудов. Этнология: бактериальные инфекции: менингококк, сальмонелла, стафилококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; токсинемия: дифтерийная палочка, стафилококк, клостридии. Может развиться на фоне пневмонии, остео­миелита, брюшного тифа, малярии.

Патогенез: системный воспалительный ответ организма в ответ на распространенное повреждение эндотелия (блок терминального русла спазм артериол и венул), усиление вазодилятации тканевыми гормонами, трмбообазование, блокада микроциркуляции, гипоксия тканей, перераспределение жидкой части крови—► гиповолемия, сгущение крови, шунтирование кровотока, гипоксия, «шоковые» повреждения органов.

Выделяют 3 степени ИТШ в зависимости от уровня АД: I (компенсированная) АДтах > 80 мм.рт.ст. АДmin > 50 мм.рт.ст. ; II (субкомпенсированная) АДmах > 60 < 80 мм.рт.ст. АДmin > 30 <50 мм.рт.ст.; III (декомпенсированная) АДmах < 60 мм.рт.ст. АДmin <30 мм.рт.ст.

4 фазы ИТШ: Ранняя (1степень): АД м.б нормальным, тахикардия, ↓пульса, шоковый индекс до 0,7- 1,0; признаки интоксикации; Нарушение со стороны ЦНС(подавленность, тревога, возбуждение или беспокойство); нарушение со стороны мочевой системы(↓ темпа мочевыделения менее 25 мл/ч)

Фаза выраженного шока(2 степень): АД ниже 90, пульс частый (более 100), слабыого наполнения, шоковый индекс до 1,0-1,4, кожа холодная, влажная, акроцианоз, дыхание частое, заторможенность.

Фаза декомпенсированного шока (3 степень): АД падает, пульс увеличивается, шоковый индекс около 1,5Ю нарастание общего цианоза, полиорганная недостаточность(одышка, олигурия, иногда желтуха)

Поздняя стадия (4 степень): шокюиндекс более 1,5, общая гипотания, кожа холодная, земленистого оттенка, циатоничные пятна вокруг суставов, анурия, острая ДН, непроизвольная дефикация, нарушение сознания (кома)

На догоспитальном этапе больному внутримышечно вводят: литическую смесь (анальгин с папаверином), глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе 2 мг/кг массы тела по преднизолону (без ИТШ), 5-10 мг/кг массы тела — при компенсированном ИТШ и до 20—30 мг/кг — при декомпенсированном ИТШ; антибиотики (целесообразнее — левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг), иммуноглобулин нормальный человеческий донорский (1,5—3 мл).

1. Оксигенация:

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция через носовые ка­тетеры.

При нарушении дыхания, снижении АД ниже 60 мм.рт.ст. - ИВЛ.

2. Глюкокортикоиды: Преднизолон 15-40 мг/кг в сутки в зависимости от сте­пени шока.

I степень шока: преднизолон и гидрокортизон в общей дозе 10-15 мг (из расчета по преднизолону); IIст.-20-30 мг/кг, III ст.-30-40 мг/кг, используется преднизолон, гидрокортизон (50-75 мг/кг) и дексазон (2 -5 .мг/кг) в соотношении 3:2:1. Вводится внутривенно, струйно. При шоке II- IIIстепени вводится 1/2 дозы преднизолона, затем инфузия гидрокотизона, разведенного в 50 мл 10% р-ра глюкозы, через 30 мин. после первого введения преднизолон повторяют - 1/2 дозы преднизолона. Через 3 часа от начала лечения воодят 1/2 дозы дексазона, введение которого повторяют в оставшейся дозе еще через 3 часа. В дальнейшем вводят 3 -5 мг/кг в сутки каждые 4 часа.

3. Нормализация микроциркуляции и гемо­динамики: - Реополиглюкин 10 мл/кг, в/в,капельно Вводятся одновременно с ГКС, вначале струйно, затем капельно 15 кап. в мин. под контролем диуреза, АД, ЦВД, пульса. При ИТШ II - III степени инфузия проводится в две вены. Препарат противопока­зан при тромбоцитопении, анурии, сердечной недоста­точности, когда не следует вводить большое количество жидкости. При декомпенсированном шоке вводится совме­стно с кристаллоидами - трисоль (с ацетатом или лактатом).- Гемодез 10 мл/кг, в/в, ка-пельно.

Вводится со скоростью 40-80 кап. в мин. При невозможно­сти в/в введения возможно подкожное. Введение с повышенной ско­ростью может вызвать сниже­ние АД!, тахикардию, затруд­нение дыхания. Противопока­зан при кровоизлиянии в мозг. - Курантил (дипиридамол) 0,5% р-р, 5-10 мг/кг, в/в капельно Вводится на фоне вазопрессивных препаратов под кон­тролем АД. Введение п/к вы­зывает некроз подкожной клетчатки! Нельзя вводить в одном шприце с другими ле­карствами.

- Трентал (пентокспфиллин) 2% р-р. 5-10 мг/кг - Свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг, в/в, капельно. Boccтанавливает ОЦК. Назначается при ИТШ II-III степени.

- Альбумин 10% р-р, 10-15 мл/кг, в/в капельно. Коллоид. Может применяться вместо плазмы или вместе с ней. - Ксантинола никотинат (компламин) 15% р-р 0,5-1,0 мл разволят в 200 мл 5% р-ра глюкозы, вводится в течение 1-4ч / или Никотиновая кислота 1% р-р, 0,5-1,0 мл. Противопоказан при сердеч­ной недостаточности, острых геморрагиях. При одновре­менном применении с гипо­тензивными препаратами и сердечными гликозидами мо­жет резко снизить АД.

4. Кардиотонические сред­ства:

- Допмин 5-10 мкг/кг/мин. в/в, капельно ,При выраженном шоке введе­ние повышенных доз допмина (10мкг/кг/мин) и больше мо­жет вызвать сужение сосудов почек и их ишемию. В этом случае одновременно вводить вазодилалаторы - натрия нитропруссид ( в начальной дозе 0,5 мгк/кг/мин) с возможным увеличением дозы до 5 -8 мкг/кг мин.

-Сердечные гликозиды: коргликон 0,06% р-р 0,1 мл-год Строфантин 0,05% р-р 0,1 мл-год, в/в, медленно. 5. Антибактери­альная тера­пия:

- Левомицетина сукцинат на­трия 80-100 мг/кг сут. в/в че­рез 4 часа. Применяется при менингокок-ковой ИТШ. Противопоказано применение пенициллина, т.к. усиливает распад менингококков, усу­губляет ИТШ.

6. ИВЛ в режиме гипервентиляции. Показана при II-Ш степени шока, при насыщении О2 менее 80%, гипотензии ниже 60 мм.рт.ст.