аддиктология

лечить! Необходим некий «компас» для отбора значимой и достоверной информации. Важнейший принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: «вес» каждого факта тем больше, чем корректнее и строже научная методика исследования,в ходе которого данный факт был установлен.

Информационный кризис в медицине достиг своего пика в 1960-е гг.: количество публикаций, разнообразие и противоречивость их результатов возросли настолько, что ставили в тупик как практических врачей, так и государственные органы,определяющиестандарты и регламентирующие правила оказания медицинской помощи.

Как реакция на этот кризис, в разных странах стали появляться документы, регламентирующие проведение исследований новых методов лечения перед широким их внедрением в практику (Мелихов, 2003). Пионером в законодательстве стали США,

где еще в 1962 г. Управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration — FDA) подготовило первый законодательный акт, регулирующий эту сферу, — Drug Amendment Act. Этот документ явился, по сути дела, первым законодательным актом, где были декларированы принципы доказательной медицины. В 1964 г. вышла Декларация Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association), в которой были сформулированы и закреплены в виде законов правила проведения качественных клинических испытаний. Наконец, в 1977 г. в США были разработаны Правила качественной клинической практики (Good Clinical Practice — GCP), регламентирующие проведение исследований новых методов лечения и испытаний новых лекарственных средств. Эти правила усовершенствовались и стали основой для Рекомендаций о принципах клинических испытаний (Draft Guidelines on Good Clinical Practice — WHO GCP), опубликованных Всемирной организацией здравоохранения в 1992 г. В настоящее время в США для регистрации любого нового препарата требуется не менее двух GCP-

исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины (а в реальности представляется в среднем от 8 до 12 исследований).

Лишь спустя 20 лет подобные нормативные акты начали разрабатываться в России. В 1998 г. был опубликован отраслевой стандарт (ОСТ 42-511 -99) «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации». И хотя до настоящего времени регулирование процесса внедрения новых методов лечения в клиническую практику не столь жестко регламентировано, необходимо стремиться, чтобы в России утверждение новых методов лечения и разработка отраслевых стандартов проходили только на основе результатов исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины.

В чем же заключается идеология доказательной медицины? Она зиждется на использовании научной методологии, основы которой были заложены еще И. Ньютоном и кратко сформулированы в виде его знаменитого высказывания «Гипотез не измышляю» (под «гипотезами» Ньютон понимал общие схоластические рассуждения об устройстве мира). В отличие от философов, пытавшихся создать глобальную картину мироздания на основе умозрительных заключений, Ньютон впервые предложил оперировать только измеряемыми величинами (масса, сила, скорость и т. д.), четко определять процедуры и*

измерения и правила проведения экспериментов, находить между этими измеряемыми величинами статистические взаимосвязи и, таким образом, выводить законы, обладающие воспроизводимостью и предсказательной силой. Прошло несколько веков, и

только в последние десятилетия эта идеология начала активно внедряться в медицинскую науку и практику в виде принципов доказательной медицины.

Доказательная медицина предлагает количественно определять выраженность симптомов болезни и эффектов лечебных воздействий с помощью валидных оценочных

шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи между измеряемыми величинами, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов исследования и научно обоснованных практических рекомендаций.

Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом (в порядке убывания доказательности их результатов):

1.Рандомизированные клинические испытания— применяются для исследования новых методов лечения и профилактики. Мы подробно обсудим методологию этихисследований ниже.

2.Проспективные когортные исследования — позволяют изучить факторы риска или прогностические факторы. При данном подходе большая группа испытуемых прослеживается в течение длительного периода времени (обычно годы), выделяются под-

группы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные. Примером такого рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя и наркотиков на динамику развития ВИЧ-инфекции у больных наркоманией.

3. Исследование типа «случай-контроль» — это ретроспективное исследование, предназначенное для изучения трудно моделируемых в клиническом эксперименте или достаточно редких событий. В рамках данного подхода по интересующим исследователя параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой здоровых испытуемых.

Например, для исследования влияния генетической предрасположенности к развитию алкоголизма сравнивают частотное распределение аллелей определенныхгенов в популяцияхбольныхалкоголизмом и здоровыхиспытуемых.

4.Исследованиясерийслучаев —исследование характеристикконтингента больныхили естественного течения болезни.

5.Описанияотдельныхслучаев — например,описание клиническихслучаев зависимости от редкого лекарства или наркотика.

Убывающий порядок доказательности результатов исследований в приведенном вышеперечне обусловлен вероятностью появления систематических ошибок в итоговых данных. Чем выше эта вероятность, тем более спорны выводы, сделанные на основании результатов исследования. В соответствии с этим принципом наиболее высокой силой доказательности обладают рандомизированные клинические испытания (randomized controlled trials). Это наиболее методологически близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований, который при правильном планировании позволяет свести к минимуму систематические ошибки. Далее речь пойдет в основном именно об исследованиях этого типа, хотя многие положения, приведенные ниже, распространяются и на другие виды клинических исследований.

9.2.Планированиеисследования

Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является протокол исследования. В нем формулируется его цель, четко обозначается дизайн исследования, детально описываются методика отбора испытуемых,

формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как онбудет делать на каждом этапе. Нарушать порядок проведения исследования.

заЛиксиоо-

ванный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах.

Отличительная особенность исследований в соответствии с принципами доказательной медицины — присутствие четкой,

заранее определенной цели исследования. Целью исследования могут быть: 1) определение терапевтических эффектов лекарственного средства по сравнению с контрольным; 2) оценка побочных эффектов лекарственного средства; 3) изучение критериев качества жизни и оценка стоимости лечения.

Четкая формулировка цели исследования облегчает задачу выбора дизайна исследования. Дизайн рандомизированного контролируемого испытания может быть различным. Наиболее распространена модель исследования в параллельных группах,

когда в результате рандомизации формируются две (или больше) группы испытуемых, каждая из которых получает лекарство,

отличное от других (или плацебо). Факториальный дизайн исследования применяется в тех случаях, когда необходимо исследовать эффективность комбинированной терапии двумя препаратами. При оценке результатов исследования методом двухфакторного дисперсионного анализа появляется возможность определить лечебный эффект каждого препарата в отдельности, а также их взаимодействие друг с другом. Наконец, перекрестная модель исследования предназначена для сравнительного изучения двух методов лечения; каждый участник исследования одновременно является контролем для самого себя, т. к. в процессе исследования «переключается» с одного препарата на другой. Такой подход обычно применяется при исследовании небольших выборок испытуемых, т. к. он позволяет брать на вооружение статистические методы с более мягкими критериями достоверности. Ограничение данного метода состоит в том, что для многих патологических состояний в наркологии ликвидационный период слишком продолжительный. Кроме того, могут присутствовать остаточные эффекты предшествовавшего лечения первым препаратом, оказывающие влияние на результаты последующего лечения другим препаратом.

Рандомизированное клиническое испытание всегда является проспективным. При этом возможны следующие варианты контроля: плацебо, отсутствие лечения, другое активное лечение, другая доза того же препарата, «обычное лечение» (usual care), контроль исходного состояния (baseline measures).

При исследовании новых лекарственных средств наиболее часто применяется плацебо-контроль, поскольку это наиболее методологически корректный метод определения эффективности лекарственного средства или метода лечения. Плацебо

(placebo) — это индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств под видом активного препарата. Технология плацебо-контроля этична только в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда,

обходясь без лекарств.

Другой часто применяемый вариант контроля — т. н. активный контроль (active control or positive control).

При этом исследуемый препарат сравнивается с лекарственным средством, являющимся эффективными относительно исследуемого показателя. Обычно в таких случаях в качестве контроля используют т. н. «золотой стандарт» — лекарственное средство, достаточно давно и широко применяемое в клинической практике, эффективность которого хорошо изучена. Активный контроль применяется в случаях, когда неэтично применять плацебо, а также когда в интересах науки или маркетинга необходимо сравнить эффективность разных препаратов.

Отбор испытуемых — весьма ответственный этап проведения изыскания. Испытуемые — это группа больных с определенным диагнозом или диагнозами, относительно которых исследователи хотят получить заключения об эффективности и безопасности

определенного препарата, исходя из результатов исследования. Группы испьпуемых формируются на основе отбора по показателям, оказывающим или способным оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата. Группы испытуемых формируются с помощью критериев включения и критериев исключения.

Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных. Например, при изучении терапии алкогольного абстинентного синдрома (ААС) в исследование должны включаться больные алкоголизмом в состоянии ААС.

Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению пациентов, у кого действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. Они также обеспечивают исключение факторов,

способных оказать влияние на результаты исследования. В частности, при изучении терапии ААС с точки зрения безопасности целесообразно исключать больных, у которых имелись судорожные припадки или делириозные эпизоды в анамнезе, а из сообра-

жений корректности — больных с «двойным диагнозом» (алкоголизм и наркомания), т. к. у последних клиника и динамика ААС может различатьсярядомособенностей.Обычно списки критериеввключенияиисключения достаточно длинныеи в нихвходитмногопунктов.

При отборе необходимо обеспечить нозологическую определенность и гомогенность групп испытуемых с учетом современных классификаций (МКБ-10 или DSM-IV). Проиллюстрировать значимость этой меры позволят следующие примеры. При изучении методов лечения больных опийной наркоманией необходимо исключать либо особо учитывать случаи полинаркомании, поскольку такие больные могут в процесселечения или после него более легко перейти на другой наркотиксо срывом ремиссии. Другой пример:

при изучении методов терапии все того же алкогольного абстинентного синдрома для обеспечения гомогенности выборки в основную и контрольную группы желательно включать больных только в течение первых суток после отмены алкоголя, т. к. ААС имеет спонтанную динамику и продолжительность этого состояния, как правило, не превышает пята суток даже при отсутствии лечения.

Рандомизированные клинические испытания отличаются от других видов клинических исследований формированием основной и контрольной групп методом рандомизации— случайным способом распределения больных в группы, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования. Для рандомизации обычно используются специальные компьютерные программы, основанные на алгоритме генерации случайных чисел. Менее корректным является случайный выбор испытуемым конверта с запиской, где указано на определение его в одну из исследуемых групп, т. к. после уже сделанного частью пациентов выбора шансы попадания следующих больных в опытную и контрольную группы окажутся не совсем одинаковыми. Отсутствие рандомизации приводит к появлению исходных различий между группами испытуемых и делает результаты исследования недостоверными.

Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации. Стратификация обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения. Так, при отборе участников для исследования эффективности стабилизации ремиссии при опийной наркомании важно учитывать долю ВИЧ-инфицированных в основной и контрольной группах (наличие ВИЧ-инфекции может влиять на стабилизацию ремиссии), соотношение мужчин и женщин (лица разного пола по-раз-

ному реагируют на терапию, например, антидепрессантами), распределение по возрастным группам. Тогда как рандомизация призвана нивелировать влияние на результаты эксперимента всех возможных факторов, оставляя лишь вероятность случайных различий между группами исследования, стратификация позволяет полностью устранить влияние ограниченного числа факторов.

Стратификациюприменяюттакже для повышениярепрезентативности выборки, подгоняя ее состав в соответствии с популяцией в целом.

Для минимизации осознанной или неосознанной возможности повлиять на результаты исследования со стороны его участников в доказательной медицине применяется метод «ослепления» (англ. «blinding»). Различают простое слепое (singleblind), двойное слепое (double-blind), с ослеплением третьих лиц (third party blinding), тройное слепое (triple-blind) и открытое исследование (open-label). При простом слепом дизайне исследования больной не знает, какой препарат он получает, но эта информация известна врачу. При двойном слепом исследовании ни врач, ни больной не имеют информации о том, какой именно из исследуемых препаратов назначен испытуемому. При двойном слепом исследовании с ослеплением третьих лиц разные исследователи оценивают лечебные и побочные эффекты (с тем, чтобы по характерным побочным эффектам исследователь не мог установить, какой именно препарат получает данный испытуемый). При тройном слепом дизайне не только исследователи,

контактирующие с больными, но и лица, занимающиеся статистической обработкой и анализом результатов исследования, не должны знать, какие именно препараты или методы воздействия стоят за кодами групп испытуемых. В случае, если два или более исследуемых препарата имеют разные лекарственные формы (например, капсулы и таблетки), применяется т. н. «двойнаямас-

кировка» (double dummy), когда назначения капсул препарата А одной группе испытуемых сопровождается также назначением им таблеток плацебо, а в другой группе таблетки препарата Б назначаются вместе с капсулами плацебо. Двойные и тройные слепые рандомизированные исследования позволяют исключить влияние осознанных и неосознанных установок и представлений как больных, так и исследователей об эффективности исследуемых препаратов или методов лечения, и получить действительно объективный научно обоснованный результат. Такие подходы рассматриваются в доказательной медицине в качестве «золотого стандарта» проведения клиническихисследований.

9.3. Проведение вмешательства

При исследовании препарата важно соблюдать принцип монотерапии — необходимо следить, чтобы пациент в это время не принимал другие лекарственные средства. Когда состояние здоровья пациента требует дополнительных назначений, их количество Должно четко фиксироваться. В качестве примера можно привести назначение дополнительной терапии при исследовании новых методов лечения ААС. В ряде случаев в силу тяжести или негативной динамики состояния некоторых больных ААС назначение дополнительной терапии (бензодиазепиновых транквилизаторов, антиконвульсантов) оказывается необходимым по медицинским (а не исследовательским) соображениям. Однако если порядок такого рода назначений стандартизован (например,они осуществляется только разв шесть часов при превышении индексом тяжести ААС по шкале CIWA

пРеделенной величины в X баллов), а их объем тщательно протоколируется, то количе-тво сделанных дополнительных назначений может явиться важным дополнительным Показателем эффективности терапии.

Отличительная черта испытаний новых методов лечения в наркологии — контроль к°мплайенса. Дело в том, что наркологические больные очень часто не принимают

назначенные им препараты и не следуют программе лечения. Для контроля комплайен-са были разработаны два основных метода:

рибофлавиновый маркер и микрочипы. Рибофлавиновый маркер представляет собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляется как к исследуемому препарату, так и к плацебо. Рибофлавин флуоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым — контроль приема назначенных препаратов. Микрочипы, встроенные в крышку баночки с препаратом, устанавливаются в тайне от испытуемого; с их помощью регистрируют, сколько раз и когда открывалась банка с препаратом. Учитывать комплайенс очень важно при проведении клинических исследований в наркологии. Так, в одном из американских исследований было показано, что результаты лечения алкоголизма налтрексоном достоверно различаются в подгруппах больных с хорошим и плохим комплайенсом.

9.4. Оценка результатов

Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности,

которые делятся на первичные и вторичные. Иными словами, эффективность вмешательства должна оцениваться в первую очередь ] на основании показателей, являющихся «мишенями» для исследуемого метода лечения. Например, применение налтрексона при опийной наркомании нацелено на поддержание ремиссии, т. е. при исследовании этого препарата показатели ремиссии первичны и должны рассматриваться в качестве основных при вмешательстве и статистической обработке данных. Такие признаки, как тревога и депрессия, хотя и могут снижаться у I больных, стабилизированных на налтрексоне, но в описываемом исследовании играют второстепенную роль в оценке эффективности терапии, т. е. являются вторичными критериями. При изучении эффективности применения антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных опийной наркоманией депрессия и тревога,

напротив, относятся к первичным показателям, а достигнутая на основе коррекции аффективных нарушений продолжительность ремиссии — ко вторичным.

Оценку выраженности симптоматики следует проводить с помощью общепризнанных надежных объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов. К наиболее распространенным общепринятым методикам в наркологии относятся такие,

как индекс тяжести зависимости, специальные тесты для оценки патологического влечения к алкоголю и наркотикам, опросники,

позволяющие оценить выраженность проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем, и многие другие. При этом очень важно использовать признанные во всем мире валидные апробированные методики. Например, при исследовании патологического влечения к алкоголю целесообразно применять четыре признанные в мире шкалы измерения степени интенсивности влечения: обсессив-но-компульсивную, пенсильванскую, опросник потребности в алкоголе, а также визуальную аналоговую шкалу. Для оценки симптоматики алкогольного абстинентного синдрома большинство исследователей используют шкалу

CIWA,а дляобщей клинической характеристики наркологического больного — индекс тяжести зависимости.

Все используемые диагностические методики должны пройти валидизацию в той языковой и культурной среде, где их планируется применять. Это особенно важно потому, что при переводе опросников на другой язык их диагностические свойства могут отличаться от оригинала. Главные характеристики диагностических тестов — их чувствительность и специфичность.

Чувствительность теста определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием.

Высокочувстви-

тельные тесты редко пропускают случаи заболевания и чаще применяются для первичного скрининга. Специфичность диагностического теста — это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания.

Высокоспецифичные тесты редко дают ложноположительные результаты, т. е. обладают высокой селективностью. Обычно такие диагностические методы применяютдля исключения заболевания уданного пациента.

Очень важный компонент оценки результатов клинических исследований в наркологии — объективизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Так, ремиссия у больного алкоголизмом должна быть отмечена не только со слов самого пациента или его родственников, но и подтверждена с помощью биохимических тестов — карбоксидефицитного трансферрина или гамма-глутамилтрансфера-зы. Контроль ремиссии у наркозависимых проводится с помощью иммунохимических тестов на содержание наркотиков в моче. При отсутствии регулярного еженедельного контроля с помощью биохимическихметодов информацию о ремиссии нельзя рассматривать как достоверную.

Оценка результатов исследования должна проводиться в определенных временных точках. Периодичность измерений зависит от предмета исследования. Так, при ААС состояние пациента желательно оценивать один или даже два раза в день в силу довольно быстрой динамики этого состояния. При контроле ремиссии у наркозависимых ее биохимический контроль с помощью стрип-тестов на наркотики в моче необходимо проводить раз в неделю, что обусловлено периодом чувствительности данных тестов. Некорректным с точки зрения доказательной медицины представляется определение длительности ремиссии на основе катамнестических сведений, собранных спустя длительное время (полгода, год) после завершения лечения на основе информации,полученной от самих больных или их родственников.

Неотъемлемый компонент клинического исследования, особенно значимый для наркологии в силу упомянутого в начале данной статьи большого влияния социокультурных факторов, — учет наиболее значимых ковариат — факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Например, при исследовании эффективности лечения алкоголизма большое значение имеют такие ковариаты, как реабилитационный фон, ситуация в семье пациента и на производстве, исходная установка больного на трезвость, другие социальные и личностные факторы. Квантифицированная оценка всех подобных факторов с использованием их при проведении статистического анализа в качестве ковариат позволяет получить более достоверные результаты. В

последнее время много внимания Уделяется биологическим и, в частности, генетическим факторам. Так, недавно было показано, что налтрексон существенно более эффективен при лечении алкоголизма у лиц, являющихся носителями строго определенных аллелей генов, кодирующих один из подтипов опиатных рецепторов. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать Фуппы респондентов, т. е. пациентов, положительно отвечающих на этот метод лечения, также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта.

Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компью-еРных баз данных. На этом этапе часто применяется т. н. метод «двойного ввода» (double trV), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора,

периодически осуществляя автоматическое сравнение обеих баз данных при помощи специальных про-Рамм для выявления ошибок ввода. Этап статистической обработки данных в настоя-Щее время, с появлением мощных статистических программных пакетов, не требует °Лько времени и сил, как прежде. Однако на этом этапе возможны ошибки, в первую Середь вследствие неправильно выбранного метода анализа. Довольно часто отече-

ственные исследователи ограничиваются использованием t-критерия Стьюдента, подсчетом коэффициентов корреляции, расчетом частотных таблиц, упуская из виду весьма существенные ограничения применения этих методов. Другая крайность — увлечение сложными методами многомерной статистики, интерпретация результатов которых без консультации специалиста часто приводит к ошибочным выводам. Для корректной статистической обработки данных клинических исследований целесообразно использовать стандартные методы их анализа, наиболее употребительные в клинических исследованиях: многофакторный дисперсионный анализ,

регрессионный анализ, анализ выживаемости, факторный анализ и др. Кроме того, необходимо привлекать специалиста по биостатистике уже на начальном этапе работы к разработке плана клинического исследования для определения необходимой мощности выборки (количества испытуемых) с учетом вариабельности изучаемых переменных и особенностей дизайна исследования. Соблюдение этических принципов — неотъемлемый атрибут клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основными этическими принципами проведения исследований в доказательной медицине являютсяследующие:

1)получение информированного согласия пациента на участие в исследовании. Информированное согласие включает в себя подробное описание целей и методов исследования, групп испытуемых, особенностей действия изучаемых препаратов, возможных рисков, а также позитивных сторон участия в исследовании. Подчеркивается, что согласие на участие в исследовании должно быть абсолютно добровольным;

2)конфиденциальность персональныхданных, включая защитуданныхот несанкционированного доступа;

3)определение стимулов участия в программе, в том числе в виде денежного вознаграждения. Специально рассматривается отношение «риск/польза», позволяющее более формализованно определить соотношение позитивных аспектов и рисков участия больных в клиническом испытании;

4)одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях.

Впоследнее время в отечественной научной литературе особенно обострились дискуссии о том, что результаты двойных слепых рандомизированных клинических испытаний не могут быть прямо перенесены в реальную клиническую практику. В качестве аргументов обычно упоминается создание «искусственных», «лабораторных» условий при проведении испытания, изменяющих

«истинную» реакцию пациента на проводимое лечение; задание жестких критериев включения-исключения, якобы не позволяющих обобщить результаты для широкого спектра патологии, с которым сталкивается врач в своей практике; трудности квантифицированной оценки симптомов болезни и показателей эффективности лечения; невозможность обнаружения неожиданных эффектов лечения,

заранее не включенных в перечень оцениваемых параметров и др.

Действительно, исследования в парадигме доказательной медицины отличаются определенной формализованностью и

«модельностью», но эти качества— неотъемлемые свойства любого научного эксперимента. Пренебрежение ими неизбежно ведет к ослаблению строгости выводов. В этом случае любой критически мыслящий клиницист увидит элементы субъективизма и предвзятости в подобном исследовании. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность,т. к. они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения.

Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимо-

связи, существующие в природе. И пусть полученный результат эксперимента будет отвечать на узкий конкретный вопрос,

поставленный при проведении данного конкретного исследования, но этот результат будет объективным и воспроизводимым

(при воспроизведении условий этого эксперимента), он будет тем маленьким, но твердым кирпичиком, из каких постепенно складывается величественное здание научной картины мира и технологического прогресса. По мере накопления таких объективных знаний и усовершенствования методов исследования (включая в том числе и методы квантифи-цированной оценки симптомов болезней) мы будем постепенно приближаться к все более глубокому пониманию и самой патологии, и

подходов к ее эффективномулечению.

Следование принципам доказательной медицины необходимо также для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество. К сожалению, сегодня большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данныхпринципов,ведь самадоказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.

ГЛАВА 10 ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИЛЕЧЕНИЯВ

АДДИКТОЛОГИИ

Среди прочих форм аддикции особую общественную значимость представляют химические зависимости, среди которых наркомании выделяются тяжестью и спецификой социальных и медицинских последствий. Традиционные проблемы здесь — незанятость, нарушения семейных отношений, криминальная активность, высокая смертность, общее ухудшение состояния здоровья,

риск заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Логично было бы предположить, что целевыми задачами медицинской и социальной помощи наркозависимым следует считать улучшение ситуации во всех сферах их жизнедеятельности, связанных с употреблением наркотиков. Эти критерии и должны лежать в основе выбора оптимальных моделей медицинской помощи и их приоритетного финансирования.

Формальное согласие с таким подходом, однако, не означает его применения на практике. О необходимости совершенствования и пересмотра всей методологии лечения наркоманий говорилось давно (Пятницкая, 1994). Но по прошествии лет ничего не меняется.

Наркопотребители по-прежнему остаются отверженной социальной группой, а российская наркология, как и прежде, не приемлет терапевтических подходов, связанных со стратегией «уменьшения вреда». Со всей очевидностью это можно видеть на примере традиционныхподходов к лечению наиболее распространенной формы наркотической зависимости — опийной наркомании. Основные этапные задачи самого лечения здесь таковы: помощь в преодолении острых проявлений синдрома отмены, купирование психопатологической симптоматики постабстинентного периода и противореци-дивная терапия на этапах становления и стабилизации ремиссии.

Для оценки эффективности любого лечения ключевыми являются два вопроса: в какой степени достигаются цели лечения и насколько используемые методы соответствуют задачам терапии.

Главная цель лечения синдрома отмены опиоидов — редукция острой абстинентной симптоматики, которая может быть достигнута вовсе без лечения при соблюдении условий, исключающих употребление опиоидов в течение 2-3 недель. Таким образом,

при наличии достаточного времени цели лечения на этом этапе, безусловно, будут достигнуты. Основным препятствием на этом пути выступает неспособность пациента терпеливо переносить проявления психофизического дискомфорта, связанные с отвыканием от наркотика. На сегодняшний день в системе здравоохранения основной формой лечения остается рутинная дезинтоксикация. При этом широкая распространенность инфузионной терапии и эфферентных методов свидетельствует о том, что синдром отмены по-

прежнемувоспринимается буквально кактоксемия. Неимеющие ничего общего с научными данными представления, отождествляющие наркотическую зависимость с отравлением, вполне согласуются с необходимостью «чистки крови» и полностью соответствуют лечебным подходам, применяемым в отечественной практике.

Вне зависимости от используемых методов едва ли не основной проблемой первого этапа помощи считается задача удержания пациента налечении до полного купирования абстинентной симптоматики. Основным способом достижения этой цели в отсут-