аддиктология

1.Этанол обладает сходными с бензодиазепинами и барбитуратами фармаколог и-ческими свойствами, что обусловливает перекрестную толерантность междуэтими тремя группами веществ.

2.К фармакологическим эффектам препаратов снотворно-седативной группы у больных алкоголизмом часто обнаруживается устойчивоегь, вызванная перекрестной толерантностью. Эта устойчивость может нарастать во время лечения,

иособенно быстро это происходит с барбитуратами.

3.Некоторые больные алкоголизмом прибегают к немедицинскому употреблению препаратов снотворно-седативной группы (чаше всего транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда). Основные мотивы для немедицинского использования транквилизаторов — тревога, нарушения сна, тягостные абстинентные состояния. Известны случаи сочетанного приема алкоголя и транквилизаторов, а иногда транквилизаторы рассматриваются больными в качестве альтернативы спиртным

напиткам. Как правило, последний тип немедицинского потребления транквилизаторов отмечается у больных алкоголизмом,

комороидным с пограничными психическими расстройствами, и у пациентов с множественным типом аддиктивных расстройств и тенденцией к злоупотреблению ПАВ разных классов.

4.Препараты снотворно-седативной группы должны использоваться в наркологической клинике короткими курсами и лишь при наличии показаний. Бензодиазепины и барбитураты должны выводиться из лечебных схем по миновании острых абстинентныхсостояний или их осложнений.

5.Необходимо избегать назначения бензодиазепинов и барбитуратов, если больные алкоголизмом обращаются за врачебной помощью вне фазы активного употребления алкоголя, при отсутствии абстинентного синдрома и угрозы его осложнений.

6.Переход алкогольного делирия в острую и тем более хроническую алкогольную энцефалопатию требует обязательной отмены всех препаратов, обладающих ГАМКер-гическими свойствами — производных бензодиазепина, барбитуратов,

клометиазола и рассматриваемых ниже противосудорожных средств. Препараты перечисленных групп способны усугублять когнитивные расстройства и другие проявления энцефалопатии.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы в купировании неотложных состояний у больных алкоголизмом применяются противосудорожные средства. Выраженной эффективностью в отношении острых алкогольных расстройств обладает, особенно в сочетании с транквилизаторами, карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин проявляет противосудорожное действие, умеренное седативное и вегетативно-стабилизирующее влияние, а также потенцирует действие препаратов снотворно-седативной группы. Благодаря нормотимическому действию карбамазепина у больных алкоголизмом быстро исчезает аффективная напряженность, а благодаря его купирующему влиянию на похмельную симптоматику устраняется влечение к алкоголю.

Сходные с карбамазепином клинические эффекты демонстрирует натрия вальпроат (конвулекс). Наряду с классическими противосудорожнымн средствами все чаще используются антиконвульсанты нового поколения —ламотриджин (ламиктал) и

топира-мат (топамакс). Имеются основания для предположения о том, что топирамат способен оказывать избирательное воздействие на расстройства влечений, в том числе на влечение к ПАВ (возможно, этой особенностью объясняется такой побочный эффект топира-мата, как исчезновение аппетита и снижение веса). В ходе двойного слепого плацебо-

контролируемого исследования показана способность топирамата уменьшать проявления алкогольной зависимости (Johnson et al., 2003). Собственные единичные клинические наблюдения авторов этой главы (не основанные на применении методов доказательной

медицины) позволяют говорить о возможности снижения влечения к алкоголю (а также к табаку) под действием топирамата.

Отмеченные клинические эффекты препарата объясняют ГАМКергическим действием и влиянием на каинатные глутаматергические рецепторы, вследствие чего происходит снижение дофаминергической активности ме-зокортиколимбических зон (Johnson et al., 2003). Способность топирамата оказывать благотворное влияние на аддиктивные влечения требует дальнейшего изучения в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако уже сейчас топирамат представляется одним из наиболее перспективных препаратов для наркологической практики. Недостатком топирамата, отличающим его от карбамазепина, является отсутствие терапевтического влияния на синдром отмены алкоголя.

В практике лечения неотложныхсостояний у больных алкоголизмом необходимо принимать во внимание, что бензодиазепины и другие препараты с ГАМКергической активностью могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии как опасного осложнения алкогольного цирроза печени, угрожающего жизни больных. По этой причине при тяжелых гепатоцеллюлярных пораженияхи при острыхгепатитах препараты этой категории должны применяться крайней осторожно.

Определенным эффектом при острых формах АБМ обладают адренергические средства (бета-адреноблокаторы и центральные альфа-2-адреномиметики), а также антагонисты кальция (Волчегорский, Мельник, 2004).

Эффективное купирующее воздействие на острые проявления отмены алкоголя оказывают препараты гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и гамма-гидроксимасляной кислоты (ГГМК), используемые в анестезиологической практике в качестве средств для наркоза. В России с этой целью используется ГОМК (в виде одной из солей — натрия оксибутирата), в западных странах — ГГМК.

Назначение этих препаратов быстро устраняет абстинентную симптоматику и часто позволяет предотвратить развитие алкогольного делирия. Необходимо учитывать, что натрия оксибутират снижает порог судорожной готовности и уменьшает содержание калия в крови. Оба эффекта крайне нежелательны для больных алкоголизмом, тем более что повышенная пароксизмальная готовность и гипокалиемия часто отмечаются у пациентов и вне терапии натрия оксибу-тиратом. Введение препаратов ГОМК и ГГМК необходимо дополнять производными бензодиазепина (или другими лекарственными средствами с противосудорожными эффектами) и

препаратами калия.

Нужно также учитывать, что в связи с выраженным эйфоризирующим действием препараты ГОМК и ГГМК потребляются в немедицинских целях и нередко выявляются в сфере незаконного оборота ПАВ (Сиволап, Савченков, 2000; Addolorato et al., 2000).

В связи с этим в последние годы натрия оксибутиратв Российской Федерации подвергается особому хранению и учету, что затрудняет его использование в наркологической практике.

Инфузионная терапия. Внутривенная капельная инфузия — важный компонент лечения острых алкогольных расстройств,

призванный выполнять следующие задачи:1)общая и тканевая регидратация (у многих больных алкоголизмом при поступлении в кли-

нику в период активного злоупотребления алкоголем выявляется обезвоживание различной степени); 2) коррекция водно-

электролитного баланса (типичным для злоупотребления алкоголя является снижение плазменного содержания ионов калия и магния); 3) коррекция кислотно-щелочного состояния (злоупотребление алкоголем обычно сопровождается накоплением кислых метаболитов этанола, что требует защелачива-ния крови при оказании госпитальной помощи больным); 4) быстрое поступление необ-

ходимых лекарственных препаратов к органам-мишеням.

К важным вопросам инфузионной терапии относится ее содержание. В нарколог и-ческой практике используются три основныхтипа инфузионных растворов: 1) кристал-лоидныерастворы; 2) растворы глюкозы; 3) коллоидные растворы.

Кристаллоидные растворы, в зависимости от разновидности, содержат различные электролиты: катионы (например, ионы натрия, калия, магния) и анионы (например, ионы хлора). Конкретный электролитный состав кристаллоидных растворов определяется врачом и может модифицироваться путем добавления отдельных солей (например, калия и магния, как необходимых для большинства больных алкоголизмом) в официальные препараты, предназначенные для инфузионной терапии (например, изотонический раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера и др.).

Кристаллоидные растворы наиболее пригодны для инфузионной терапии больных с острыми алкогольными расстройствами. Преимущества данного типа растворов определяются следующими их свойствами: 1) быстрая и эффективная регидратация, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочных сдвигов; 2) быстрая транспортировка других лекарственных препаратов к органам-мишеням; 3) отсутствие осмотического действия и связанной с этим способности вызывать гемоконцентрацию (сгущение крови) и усиливать тканевое обезвоживание; 4) отсутствие способности включаться в метаболические процессы; 5) редкость аллергических реакций.

В отличие от кристаллоидных растворов, растворы глюкозы (особенно с высокой концентрацией) способны проявлять гиперосмолярное действие и усиливать тканевое обезвоживание у больных. Метаболизм глюкозы (как и других сахаридов)

осуществляется с участием ТПФ-зависимых ферментов, и ее введение без витаминной коррекции усугубляет дефицит тиамина как основного патогенетического звена АБМ. Введение больным алкоголизмом глюкозы без предварительного назначения тиамина в адекватной дозе может способствовать провокации алкогольного делирия и других метал ко-гольных психозов.

Единственным показанием для предпочтения инфузионных препаратов глюкозы электролитным растворам можно считать алкогольную гипогликемию, выявляемую у части больных как в состоянии алкогольного опьянения, так и при острой отмене алкоголя. Превентивное (без учета уровня глюкозы в крови) введение растворов глюкозы в связи с высказанными выше соображениями вряд ли можно считать целесообразным. Основанием для принятия такого решения при отсутствии возможности лабораторной экспресс-диагностики может служить скрининговое определение уровня сахара в крови с помощью глюкометра.

Необходимо отметить, что гипогликемия в состоянии алкогольного опьянения рассматривается в качестве прогностически неблагоприятного признака при острыхметал-когольных расстройствах.

Сомнительным подходом к инфузионной терапии острых алкогольных расстройств является применение коллоидных растворов. Отсутствие выраженной интоксикации у подавляющего большинства госпитализированных больных алкоголизмом ставит под сомнение целесообразность внутривенного введения коллоидных препаратов, а наличие таких свойств коллоидов,

как гиперосмолярное действие и аллергические реакции, повышает риск осложнений терапии.

Распространенный метод лечения острых алкогольных расстройств— инфузионная терапия с помощью

поливинилпирролидона (гемодеза). Показаний к введению этого препарата, предназначенного для лечения интоксикации, в

наркологической клинике практически не возникает, а осложнения терапии в виде тканевого обезвоживания, анафилактических реакций и острой тубулопатии отмечаются чаще, чем при достоверно

безопасных методах лечения. К сожалению, неоправданно частое применение препарата в лечении больных алкоголизмом и наркоманией в течение многих лет способствовало появлению мифологизированных представлений о его эффективности у некоторых пациентов и их родственников.

Одна из мер предупреждения металкогольных психозов — ограничение поступления углеводов в организм, поскольку, как указывалось выше, метаболизм углеводов усиливает дефицит тиамина. Из питания пациентов с острыми алкогольными расстрой-

ствами должны по возможности исключаться продукты с высоким гликемическим индексом (величина последнего определяется темпом поступления глюкозы в кровь).

Необходимость ограничения углеводов обосновывается, кроме того, высокой частотой алкогольного поражения поджелудочной железы (нередко протекающего бессимптомно) и повышенным риском развития сахарного диабета у больных алкоголизмом.

Крайне важен в практике лечения алкоголизма неотложный характер лечебных мероприятий. Своевременная и адекватная терапия способна предотвратить развитие тяжелых форм АБМ или, по крайней мере, смягчить ее течение, что позволяет избежать неблагоприятных исходов болезни, повысить выживаемость больных алкоголизмом и добиться максимально возможного сохранения их трудоспособности.

«Принцип очередности» лечебных мероприятий предполагает их проведение в определенной последовательности. Частая ошибка в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений — первоочередное проведение капельной инфузии без предше-

ствующего назначения нейрометаболических и ГАМКергических лекарственных средств. Основной терапевтической мишенью АБМ служит не интоксикация метаболитами алкоголя или другими веществами, а описанные выше обменные нарушения в ткани ЦНС,

клиническим следствием чего являются психические и неврологические симптомы металкогольных расстройств. Простая инфузия плазмозамещающих растворов (особенно растворов глюкозы) не приводит к уменьшению проявлений АБМ, а в ряде случаев способствует ухудшению состояния больных. Поэтому в первую очередь при абстинентном синдроме, и тем более при алкогольном делирии, назначаются тиамин и производные бензодйазепина (их действие может дополняться барбитуратами, антиконвульсанта-ми,

адренергическими препаратами и антагонистами кальция), и лишь затем проводятсявнутривенные инфузионные процедуры.

Дискуссионные вопросы лечения острых алкогольных расстройств. Один из сложных вопросов фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом —- вопрос о целесообразности и допустимости применения нейролептиков. С одной стороны,

страх, тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации —это показания для назначения антипсихотических средств. С другой стороны, нейролептики, в отличие от препаратов ГАМКергической группы (бензодиазепинов, барбитуратов, клометиазола и противо-

судорожных средств), являются не патогенетическим, а симптоматическим средством лечения АБМ. Нейролептики способны увеличивать тяжесть неврологических расстройств у больных алкоголизмом, нарушать процессы трофики и микроциркуляции,

повышать проницаемость мелких кровеносныхсосудов, что можетвызывать (или усиливать)тканевые отеки, в том числе отеклегкихили отек мозга. Кроме того, важно учитывать способность ряда нейролептиков с выраженными холинолитическими свойствами провоциро-

вать развитие делирия или усиливать степень помрачения сознания при уже развившемся психозе. К числу этих нейролептиков относятся хлорпромазин (аминазин),левомепрома-зин (тизерцин), клозапин (азалептин)и некоторые другие препараты.

В число лекарственныхсредств с высокой холинолитической активностью и способностью провоцировать делириозное помрачение сознаниявходяттрициклические анти-

депрессанты — амитриптилин, имипрамин(мелипрамин)и кломипрамин(анафранил), а также противоаллергические средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол).

Мы считаем целесообразным при использовании нейролептиков в лечении острых алкогольных расстройств исходить из следующих соображений: 1) применение нейролептиков для симптоматического воздействия на психотическую симптоматику допустимо при недостаточной эффективности патогенетических подходов к купированию психических нарушений; 2) чем сильнее в клинической картине выражена неврологическая симптоматика, тем в большей степени нейролептики противопоказаны больным: 3) нейролептики являются необходимым средством лечения атипичных металкогольных психозов и в значительно меньшей степени показаны для типичных форм АБМ: 4) предпочтителен выбор препаратов с отсутствием антихолинергической активности, минимальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.

При наличии показаний к использованию нейролептиков в неотложной наркологии применяются производные бутирофенона

— галоперидол и дроперидол (необходимо оговорить, что последний препарат способен существенно снижать гемодинамическне показатели и может применяться только анестезиологами-реаниматологами). Наряду с этими лекарственными средствами хорошим соотношением клинической эффективности и переносимости обладает рисперидон

(сперидан), способность которого оказывать влияние на психотическую симптоматику может даже превосходить антипсихотическое действие галоперидола.

Небесспорна правомерность применения методик экстракорпоральной детоксика-ции влечении алкоголизма и алкогольной болезни. Безусловное (и, по нашему мнению, единственное) достоинство этих методик — отсутствие лекарственной нагрузки на печень и отсутствие риска развития (или утяжеления) острого токсического гепатита. Эфферентная детоксикация в лечении алкоголизма имеет следующие основные недостатки: 1) высокая инвазивность; 2) грубое, не отвечающее клинической потребности, вмешательство в гомеостаз; 3) недостаточная воспроизводимость методик в наркологической (психиатрической)

клинике в связи с необходимостью наличия специального оборудования и расходных материалов, а также специальной квалификации медицинского персонала; 4) исключительно клиренсовое воздействие на гомеостаз, не сопровождающееся патогенетическим влиянием на металкогольные церебральные нарушения.

11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии

Лечение алкогольной энцефалопатии имеет как сходство, так и различие с лечением синдрома отмены алкоголя и его осложнений — судорожныхприпадков и алкогольногоделирия.

При нарастании удельной доли неврологических расстройств в структуре острых алкогольных расстройств (например, при тяжелом течении алкогольного делирия) и формировании энцефалопатии характер лечебных мероприятий принципиально изменяется. Препараты ГАМКергического действия (производные бензодиазепина, барбитураты, клометиазол,

противосудорожные средства, а также нейролептики, если они находили применение) при переходе алкогольного поражения мозга в энцефалопати-ческую стадию должны отменяться в связи с их способностью усугублять когнитивный дефицит. У

больных с энцефалопатией эти препараты могут применяться в минимально достаточных количествах лишь при наличии специальных показаний (например,судорожных припадков).

236 Алкоголизм(алкогольнаязависимостьи алкогольнаяболезнь)

Основная задача терапии при алкогольной энцефалопатии — коррекция нейромета-болическихнарушений с использованием двух групп лекарственныхсредств:витаминов и ингибиторовNMDA-рецепторов.

Витамины. Витаминотерапия — это сквозная лечебная мера в терапии всех форм и стадий АБМ. Поскольку при алкогольной энцефалопатии алиментарные нарушения выражены сильнее, чем при неврологически неосложненных формах алкоголизма, ви-

тамины обычно назначаются в повышенных дозах.

Основное направление витаминотерапии — восполнение дефицита тиамина. Если при неосложненных формах острых алкогольных расстройств тиамин вводится внутримышечно, то при неблагоприятном течении алкогольного делирия, энцефалопатии Вер-нике или острых проявлениях корсаковской болезни предпочтительным путем введения препарата является внутривенная инъекция. Тиамин вводится многократно по 100 мг, суточная доза витамина составляет 300-500 мг.

Назначение тиамина, как указывалось выше, при тяжелых формах металкогольного поражения ЦНС обязательно должно дополняться назначением пиридоксина и препаратов никотиновой кислоты во избежание усугубления дефицита последней при изолированном введении тиамина (Дамулин, 2005; Serdaru, 1988).

Одним из перспективных путей лечения исходных форм металкогольного поражения ЦНС считается применение ингибиторов холинэстеразы. Препараты этой группы способны избирательно воздействовать на когнитивные расстройства и применяются в психиатрической практике для лечения болезни Альцгеймера и других форм деменции. Показания для применения антихолинэстеразных средств в наркологической клинике могли бы представлять амнестический симптомокомплекс, развивающийся в структуре корсаковского психоза, алкогольной деменции, алкогольного псевдопаралича и других тяжелых психоорганических металкогольных расстройств, характеризующихся грубым когнитивным дефицитом. Имеются отдельные сообщения об эффективности одного из препаратов этой группы — донепезила в лечении корсаковского психоза (Iga J.-l. et al., 2001), однако подтверждение целесообразности и безопасности подобного подхода требует проведения специальных исследований, особенно с учетом гепатотоксического действия многих антихолинэстеразных средств.

Мемантин. Мемантин (акатинол) принадлежит к одному из новых фармакологических классов нейротропных средств — антагонистам NMDA-рецепторов. Мемантин наиболее эффективен на острых стадиях металкогольных расстройств — энцефалопатии Вернике и начальных проявлениях корсаковской болезни, когда церебральный процесс носит характер

«биохимического повреждения» и не переходит в фазу необратимых нейродегенеративных изменений. Своевременное назначение мемантина нередко способствует редукции металкогольного психоза, улучшению его течение и прогноза, восстановлению когнитивных функций и повышению выживаемости больных. В равной степени препарат способен стимулировать обратное развитие острыхпроявлений полиневропатии и алкогольной дегенерации мозжечка.

11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов

Как указывалось выше, особенностью атипичных металкогольных психозов, отличающих данную клиническую категорию от типичных форм АБМ, является эндоформная структура психопатологических синдромов, и большую роль в их развитии играет фак-

тор конституционального предрасположения к шизоформному или параноидномуpea-

гированию. Если в лечении классической белой горячки основное значение придается нейрометаболической коррекции и ГАМКергическим лекарственным средствам, а целесообразность нейролептиков остается предметом дискуссий, то при атипичныхметал-когольных психозах нейролептики, наряду с препаратами нейрометаболического действия, служат основным компонентом лечения.

При алкогольных психозах, возникновение которых связано с острой отменой алкоголя, предпочтение при выборе нейролептиков отдается препаратам, не обладающим антихолинергическими свойствами, — галоперидолу и рисперидону

(сперидану). Гало-перидол проявляет активность в отношении дофаминовых рецепторов 0,-типа и в значительно меньшей степени, — D,- и D4-THnoe. В меньшей степени препарат связывается с адренорецепторами и серотониновыми рецепторами,

однако его лигандные свойства не вполне соответствуют выраженным клиническим эффектам. Галоперидол обладает мощным антипсихотическим влиянием и относится к категории нейролептиков «обрывающего» действия, что позволяет с успехом применять препарат в лечении острых эндогенных психозов и психотическихсиндромов иной этиологии.

Вотличие от хлорпромазина (аминазина) и других алифатических производных фе-нотиазина, галоперидол проявляет не только общее, но и селективное антипсихотическое действие, он способен оказывать избирательное влияние на галлюцинаторные и бредовые симптомы.

Внебольших (менее 1 мг) дозахпрепарат проявляет свойства «малого» нейролептика, что позволяет успешно применять его для лечения психических расстройств пограничных (непсихотических) психопатологических регистров. Несмотря на появление ан-типсихотиков новых поколений, галоперидол до сих пор не утратил своего значения для психиатрической и наркологической практики.

Рисперидон принадлежит к последнему поколению атипичных нейролептиков, что определяет его высокую клиническую эффективность, благоприятное соотношение между прямыми (антипсихотическими) и побочными действиями и хорошую переносимость. По силе воздействия на дофаминовые рецепторы D -типа (лежащего в основе антипсихотической активности)

рисперидон превосходитгалоперидол и такие атипичные нейролептики, каколанзапин и кветиапин.

Обладая сопоставимым с галоперидолом или даже более мощным воздействием на бредовые и галлюцинаторные расстройства, рисперидон при использовании в рекомендованных терапевтических дозах (2-6 мг) не вызывает экстрапирамидных нарушений, характерных для традиционных нейролептиков.

Благоприятным свойством рисперидона как атипичного антипсихотика является способность оказывать благотворное влияние на негативную психопатологическую симптоматику, что имеет значение для лечения алкоголизма, коморбидного с расстройствами шизофренического спектра.

Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния, в том числе у больных с различными формами органического поражения мозга, что имеет особое значение для наркологической практики. Широкое использование препарата в наркологической клинике облегчается тем, что рисперидон не несет на себе отрицательной «стигмы», характерной для некоторых традиционныхнейролептиков, нередко вызывающей отторжение у наркологических больных.

Несмотря на определенные противопоказания влечении острых галлюцинаторных и параноидных синдромов у больных алкоголизмом, наряду с галоперидолом и риспе-ридоном могут использоваться и алифатические производные фенотиазина —

хлорпро-мазин (аминазин) и певомепромазин (тизерцин). Показанием к использованию этихпре-

паратов служит их седативное и общее затормаживающее действие, позволяющее успешно подавлять тревогу и психомоторное возбуждение.

Наряду с нейролептической терапией в лечении атипичных металкогольных психозов применяются и традиционные подходы к нейрометаболической коррекции АМБ с помощью витаминов, препаратов ГАМКергического действия и антагонистов глутама-та.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда используются с двойной целью: с одной стороны, они воздействуют на вегетативные и психопатологические проявления отмены алкоголя, смягчая течение абстинентного синдрома и предупреждая развитие его ослож-

нений, а с другой — благодаря анксиолитическому влиянию дополняют антипсихотические эффекты нейролептиков.

При атипичных металкогольных психозах могут применяться те же транквилизаторы, что и при типичных формах АБМ, но препаратом выбора является феназепам. Фена-зепам обладает очень мощным анксиолитическим действием, и его способность купировать психотическую тревогу сближает препарат с нейролептиками «обрывающего» действия. Феназепам с успехом назначается при острых психозах различной этиологии, в структуре которых доминирует тревожный компонент, в качестве препарата,

дополняющего действие нейролептиков. В аналогичном качестве феназепам применяется в лечении острого алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида.

По мере купирования абстинентных состояний активность нейрометаболической терапии уменьшается, препараты снотворно-

седативной группы постепенно отменяются (если сохраняющаяся в структуре психоза тревога не требует продолжения приема транквилизаторов). Нейролептическая терапия продолжается вплоть до полного исчезновения психотической симптоматики и восстановления критического отношения кгаллюцинаторным и бредовым расстройствам.

11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом

Типичными ошибками лечения острых алкогольных расстройств, которые могут привести к утяжелению состояния больных,

являются следующие врачебные решения: I) введение препаратов глюкозы без предварительного парентерального введения тиа-

мина (витамина В:); 2) нарушение принципа очередное! и лечебных мероприятий; 3) необоснованное назначение лекарственных препаратов, обладающих выраженной холи-нолитической активностью.

Как уже указывалось, метаболизм углеводов осуществляется с участием ТПФ-зави-симых ферментов, поэтому введение препаратов глюкозы с целью детоксикации без предварительного назначения тиамина снижает общее содержание этого витамина в организме (которое у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, и без того невелико). Резкое уменьшение мозгового пула тиамина может прямо провоцировать развитие алкогольного делирия и (при неблагоприятном течении металкогольного це-

ребрального процесса) острой алкогольной энцефалопатии.

Нарушение охарактеризованного выше «принципа очередности» в назначении различных лекарственных средств также может приводить к утяжелению состояния больных, а неадекватная капельная инфузия - к отекам жизненно важных органов и другим опасным осложнениям.

К числу грубых врачебных ошибок относится назначение больным алкоголизмом (особенно пациентам с большой длительностью злоупотребления алкоголем,выражен-

ным соматоневрологическим отягощением и высоким риском развития делирия) в период острой отмены алкоголя препаратов-холинолитиков.

Если назначение нейролептиков с антихолинергическими свойствами может определяться теми или иными показаниями, то клинических показаний для применения три-циклических антидепрессантов или антигистаминных средств при алкогольном абстинентном синдроме практически не бывает. Несмотря на это, назначение больным с острыми алкогольными расстройствами трициклических антидепрессантов и таких препаратов, как прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол) с седативной целью нередко, к сожалению, встречается не только в клиниках общего профиля, но и в психиатрической

(наркологической)практике

11.13.5. Противорецидивная терапия

По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредственную угрозу жизни и здоровью больных,

при наличии мотивации к дальнейшему лечению предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение ремиссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекарственный и нелекарственный характер.

Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и

относится к средствам аверсшной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты,

содержащие дисульфирам,принимают, по приблизительным оценкам, от150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).

Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основных ферментативных систем: каталазы,

микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две стадии:

Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).

Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ).

Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что приводит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту.

Ингибиру-ющее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накоплению в организме уксусного альдегида со свойственными ему токсическими эффектами, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.

Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной реакции («ацет&чьдегидного синдрома»)

развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы:

артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение;

потливость; нарушение четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.

При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения — высокий риск развития сосудистых катастроф и других опасных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие:

упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение;

судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенныхи экзогенно-органических психозов.

Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлебита и других внутренних болезней.

Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопоказаний к назначению дисульфирама, и его сравнительно невысокая клиническая эффективность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.

Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его взаимодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений,

чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении алкоголизма в C1JJA и Канаде.

Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол

(трихопол) и левам изол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а

общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.

Антагонисты опиоидныхрецепторов. Один из наиболее часто используемых подходов к противорецидивной терапии алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влиянием наптрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных напитков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к нему. Исследования оценки эффективности налтрек-сона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показатели уменьшения частоты употребления алкоголя и увеличения продолжительности периодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в противоалкогольной терапии

(McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).

Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для мотивированныхналечениебольныхалкоголизмом безпризнаков тяжелой зависимостии достаточным уровнем социальной адаптации.

Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием наптрексона пациентами, страдающими алкоголизмомс безремиссионным типомтечения,в ряде случаев позволяетдобитьсязначительногосниженияпотребления алкоголя.

Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий менее выраженным гепатотоксическим действием налмефен.

Акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным сходством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фармакологические эффекты акампросата обусловлены его ГАМКергическим и антиглута-матергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые кальциевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000).

В эксперименте с использованием лабораторных животных показано снижение употребления алкоголя под действием акампросата без существенного влияния на потребление воды и пищи. Кроме того, выявлено ослабление рефлекторных реакций на этанол у животных с экспериментально обусловленной алкогольной зависимостью (Wilde. Wagstaff, 1997).