Планирование лечения больных рщж в сочетании с беременностью

№		Стадия Т N M		Период беременности	Лечебные мероприятия
А. Дифференцированные карциномы ЩЖ
1	I T1N0M0			I, II триместры, после родов	ГТЭ
2	I T1N0M0			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п.1
3	II T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0		I, II триместры, после родов		ГТЭ, с/тТЭ, ЛАЭ
4	II T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п. 3
5	III T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0			I, II триместры, после родов	ТЭ, ЛАЭ
6	III T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п. 5
7	IV Различные комбинации при М1 или Т3 и N3			I, II триместры, после родов	Прерывание беременности. ТЭ, ЛАЭ, лечение радиоактивным йодом
8	IV Различные комбинации при М1 или Е3 и N3			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п.7
9	Рецидив опухоли			I, II триместры, после родов	Оперативное вмешательство, объем которого зависит от характера рецидива. Если оперативное вмешательство невыполнимо, прерывание беременности, лучевая и гормонотерапия
10	Рецидив опухоли			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п. 9
Б. Низкодифференцированные карциномы щитовидной железы
11	I, II, III			I, II триместры, после родов	Прерывание беременности. ТЭ, ЛАЭ. Лучевая терапия (пред- или послеоперационная)
12	I, II, III			III триместр	Родоразрешение, а затем см. п. 11

Примечания: ГТЭ – гемитиреоидэктомия; с/т ТЭ – субтотальная резекция ЩЖ; ТЭ – тиреоидэктомия; ЛАЭ – лимфаденэктомия.

Опасность расстройства дыхания в период родовой деятельности, сложности экстренной интубации трахеи для родоразрешения, гипоксия плода превышают опасность планового хирургического вмешательства у беременной в специализированной клинике. Не следует забывать о возможности кровоизлияния и повторного кровотечения в ЩЖ с возможными осложнениями после пункционной биопсии в 3 триместре беременности. Тактика лечения беременных с карциномой ЩЖ определяется 3 факторами: стадией заболевания, временем выявления рака, морфологической структурой опухоли. Анализ наибольшего в нашей стране опыта лечения беременных женщин, больных раком ЩЖ, опубликован в 1981 г. Е.А.Валдиной с соавт. Хирургическая тактика в сжатом виде в отношении этой категории пациенток отражена в сокращенном варианте в таблице 11.

Представленная схема лечения беременных может вызвать возражение по пункту 9, так как при дифференцированном раке основная масса опухоли, как правило, удалима, а последующие 5 - 6 месяцев беременности не сопровождаются катастрофическим ростом резидуальной карциномы. Кроме того, у беременных не следует при раке ЩЖ отказываться от диагностической биопсии макроскопически неизмененных лимфоузлов из зон типичного метастазирования опухоли. Обнаружение микрометастазов вносит известные коррективы в планы дальнейшего лечения женщин уже после родоразрешения.

Своевременная диагностика рака ЩЖ, адекватное хирургическое или комбинированное лечение позволяют женщине, больной карциномой ЩЖ, при желании сохранить беременность и родить ребенка, не ухудшая прогноз для жизни и здоровья в большинстве наблюдений.

Гипертиреоз и беременность. Тиреотоксикоз при беременности встречается редко (у 3 – 4 %беременных), но может значительно осложнить ее течение. Причины тиреотоксикоза те же, что и в общей популяции (узловой и многоузловой токсический зоб, ДТЗ, Хаситоксикоз) и некоторые специфические (преходящий тиреотоксикоз беременных). Последний необходимо дифференцировать с ДТЗ, т.к. частота, патогенез и тактика лечения различны. ДТЗ и беременность выявляются в 0,1 - 0,4 % наблюдений, а преходящий тиреотоксикоз беременных ― в 2 - 3 %. Патогенез и клинические проявления ДТЗ у беременных мало чем отличаются от таковых в общей группе больных ― это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, сопровождающееся гиперплазией ЩЖ, избыточной продукцией тиреоидных гормонов, с характерными нарушениями функции сердечно-сосудистой и других систем организма, глазными симптомами. Транзиторный тиреотоксикоз беременных ― это неаутоиммунный слабо выраженный тиреотоксикоз, связанный с прямой стимуляцией ЩЖ матери человеческим хорионическим гонадотропином (Glinoer D. et al., 1998).

Рассматривая ДТЗ, узловые формы токсического зоба (УТЗ) и беременность, следует иметь в виду три ситуации:

1) ДТЗ и УТЗ выявлены и излечены у женщин до беременности;

2) В течении имеющегося ранее тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков, радиойода или хирургического вмешательства достигнута ремиссия;

3) ДТЗ и УТЗ не диагностировались до и во время беременности, но в сыворотке крови беременных выявлен высокий титр антител к ТТГ-рецепторам.

В первой ситуации пациенткам с токсическим зобом можно рекомендовать консервативное и хирургическое лечение до беременности с гормональной ее профилактикой. Если беременность наступила на фоне тиреотоксикоза, она может быть в ранние сроки прервана. При несогласии женщины следует назначить тиреостатическую терапию небольшими дозами мерказолила или пропилтиоурацила, обеспечивающими уровень свободных тироксина и трийодтиронина на верхней границе нормы, т.к. тиреостатики преодолевают плацентарный барьер. Если тиреотоксикоз диагностирован рано, в первой половине беременности, прогноз для матери и ребенка при правильной консервативной терапии благоприятный. При поздней диагностике (во второй половине беременности) прогноз ухудшается (Drury M., 1986; Davis L. et al, 1989). Это обусловлено тем, что антитела к рецепторам ТТГ способны проникать через плаценту и вызывать тиреотоксикоз плода. Большие дозы тиреостатиков, с другой стороны, могут вызвать у плода гипотиреоз. Современная электрокардиографическая и ультразвуковая аппаратура позволяют выявлять у плода расстройства функции сердца под действием избытка гормонов ЩЖ, гиперплазию последней. Лечения тиреотоксикоза у матери тиреостатическими препаратами обычно не оказывает тератогенное действие на плод, интеллектуальное развитие детей от матерей с ДТЗ страдает мало. Однако роды в условиях гипертиреоза сопряжены с опасностью тиреотоксического криза и других осложнений. Терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказана.

Хирургическое лечение показано при неустойчивом эффекте тиреостатической терапии, необходимости применять большие дозы тиреостатиков для достижения эутиреоза, зобе больших размеров и шейно-загрудинной его локализации, ДТЗ с узлом, где не исключается рак ЩЖ. Применение для предоперационной подготовки препаратов йода и β-адреноблокаторов не желательно, в связи с проникновением их через плаценту в кровь ребенка, замедлением его развития, а также усилением тонуса беременной матки. Использование блокирующего режима заместительной терапии L-тироксином противопоказано, т.к. его применение может вызвать гипотиреоз у плода.

По мнению большинства акушеров, педиатров и эндокринологов лучшим временем для выполнения операции у беременных женщин после достижения эутиреоза является второй триместр беременности (Потин В.В. и соавт., 1989). При выборе анестезиологического пособия необходимо учитывать интересы матери (профилактика преждевременных родов в послеоперационном периоде) и ребенка (гипоксия и тератогенность лекарств). Возможный послеоперационный гипотиреоз должен быть компенсирован тиреоидными препаратами до родов и в период лактации. Мать, страдающая тиреотоксикозом и принимающая антитиреоидные препараты, передает их через плаценту или с молоком ребенку. При этом мерказолил (метимазол, тиамазол) поступает к новорожденному в большей степени, чем пропилтиоурацил, который меньше растворятся в жирах, больше связывается белками, и поэтому проникает через плаценту хуже. Указанные причины могут быть поводом для отказа от грудного вскармливания ребенка или выбора минимальной дозы тиреостатиков для профилактики гипотиреоза у новорожденного.

Во второй и третьей ситуациях уровень антител к рецепторам ТТГ в крови беременных следует определять как можно раньше (уже в 10 - 12 недель), т.к. и после радиойодтерапии и после резекции ЩЖ может развиться рецидив тиреотоксикоза у матери и ДТЗ у ребенка под воздействием антител. С целью профилактики гипертиреоза необходимо проводить десенсибилизирующее лечение димедролом или тавегилом, контролировать уровень гормонов ЩЖ и титр антител к рецепторам ТТГ каждый триместр беременности. Хирургическое лечение женщин, больных токсическим зобом, до наступления беременности и в ходе беременности обеспечивает быструю и надежную ликвидацию тиреотоксикоза и его опасных для матери и ребенка осложнений.