Заболевания щж и опухоли других локализаций.
Этот вопрос заключает в себе несколько аспектов. Среди них проблема первичной множественности опухолей, влияние заболеваний (в основном нарушений функции) ЩЖ на появление и рост опухолей других органов, влияние внетиреоидных новообразований на состояние ЩЖ. Указанные вопросы интересуют исследователей и клиницистов более ста лет, но до настоящего времени еще далеко не все понятно. Значительное, исчисляемое многими сотнями, число публикаций, прямо или косвенно затрагивающих эту тему, позволяет на сегодняшний день сформулировать изложенные далее положения.
Помимо синдромов множественной эндокринной неоплазии, в частности, синдромов Сиппла и МЭН 2b типа, возможны другие генетически обусловленные ассоциации опухолей ЩЖ и других органов. В состав таких синдромов входят наиболее распространенные гистологические варианты РЩЖ, то есть, так называемые, «немедуллярные раки» — папиллярный и фолликулярный. В ряде сочетаний генетический механизм твердо установлен, в других — лишь предполагается. В первую очередь, среди таких сочетаний следует назвать синдром Гарднера. Наиболее постоянным компонентом синдрома является диффузный полипоз толстой кишки. Как известно, на фоне этого заболевания рак толстой кишки возникает чрезвычайно часто. Помимо этого в составе синдрома Гарднера встречаются раки ЩЖ, поджелудочной железы, яичников, желчевыводящих путей, остеомы, фибромы, саркомы, опухоли надпочечников. Локализация и характер генетического дефекта при синдроме Гарднера в настоящее время уточняются. РЩЖ в составе синдрома Гарднера почти всегда имеет папиллярную структуру, но имеются единичные наблюдения фолликулярных опухолей. Предполагается аутосомно-доминантный путь передачи синдрома. Имеются данные о наследственной предрасположенности к сочетаниям РЩЖ и опухолей яичников, молочной железы. В частности, в литературе упоминается болезнь Каудена (Cowden’s disease), или множественные гамартомы. В составе этого синдрома встречаются РЩЖ, раки молочной железы и толстой кишки, папилломатоз слизистых оболочек полости рта, фиброаденоматоз молочных желез, аденомы ЩЖ, менингиомы и др. Характер генетического дефекта при множественных гамартомах пока не выяснен, путь передачи синдрома — аутосомно-доминантный. По данным ряда исследований у больных с сочетаниями опухолей ЩЖ и других органов (доброкачественных и злокачественных) в семьях весьма часто встречались различные новообразования (Колосюк В.А., 2000). Эта частота вдвое превышала таковую у лиц, не имевших внетиреоидных опухолей.
Другой патогенетический механизм, объединяющий опухоли ЩЖ и других органов, является в определенном смысле парадоксальным, так как, связан с успехами и достижениями онкологии во второй половине двадцатого столетия. Как известно, улучшение результатов лечения онкологических больных во многом связано с появлением новых и, подчас, агрессивных методов — лучевых и лекарственных. При этом, хорошо известна высокая чувствительность эпителия ЩЖ к повреждающему действию ионизирующей радиации, особенно в детском и юношеском возрасте. То есть, при проведении лучевой терапии по поводу какого-либо новообразования в последующем возможны радиоиндуцированные опухоли в данной анатомической области. Подобные сообщения в литературе стали появляться сравнительно недавно, поскольку развитие радиоиндуцированных опухолей (в частности солидных) зачастую требует длительного срока — 15 - 20 лет и более (Hall P. et al., 1992). В частности, известна высокая частота РЩЖ у детей после наружного облучения области головы и шеи по поводу гемангиом, опухолей головного мозга, а также облучения вилочковой железы. Опубликованы наблюдения РЩЖ у взрослых после лучевой терапии по поводу рака гортани, лимфогранулематоза, рака шейного отдела пищевода. При лечении опухолей ЩЖ радиоактивным йодом, особенно в детском возрасте, в последующем отмечается частое развитие лейкозов, опухолей молочной железы. Поэтому, больные получившие лечебную дозу наружной лучевой терапии на область головы, шеи и верхнего средостения должны длительно наблюдаться с целью раннего выявления радиоиндуцированного РЩЖ. Также и лица, получавшие лечение радиоактивным йодом, должны подвергаться длительному соответствующему диспансерному наблюдению.
Следующий механизм взаимосвязи опухолей ЩЖ и других органов менее отчетливый, но, по-видимому более распространенный. Он связан с метаболическими и эндокринными расстройствами. Неотчетливость этого механизма заключается в том, что в отличие от генетических аномалий и радиации, гормонально-обменные нарушения in vivo являются лишь промоторами опухолевого роста. То есть, это механизмы «способствующие» развитию новообразований. Поэтому, несмотря на огромное число исследований и публикаций, большинство доказательств указанной взаимосвязи являются косвенными. Основополагающими моментами патогенеза сочетаний опухолей ЩЖ и других органов вследствие эндокринно-обменных расстройств можно считать нижеизложенные положения. В этиологии РЩЖ важное значение придается стойкой повышенной секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Другой тропный гормон гипофиза — пролактин — при длительной гиперпродукции может способствовать неопластической трансформации эпителия молочных желез. При этом, синтез и выброс в кровь двух этих гормонов стимулируется единым рилизинг-фактором — тиролиберином (Алешин Б.В. и соавт., 1983). Соответственно, определенные сдвиги в центральном звене нейро-эндокринной регуляции могут увеличить одновременно риск появления опухолей щитовидной и молочной желез. Существует множество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих это положение (Семиглазов В.Ф., 1980; Евтушенко Т.П., 1984). Во многих публикациях отмечено, что рак молочной железы является самой частой «второй» опухолью у больных РЩЖ (Валдина Е.А., 1987; Романчишен А.Ф., 1992; Колосюк В.А., 1999; Ron E. et al., 1984; Andry G. et al., 1993).
Кроме того, повышение секреции ТТГ часто является отражением недостаточности функции ЩЖ — гипотиреоза. Известно, что при гипотиреозе, во-первых, угнетается функция клеточного звена иммунитета, а, во-вторых, возникают расстройства жирового обмена — гиперхолестеринемия. Указанные сдвиги способствуют возникновению целого ряда новообразований. В частности, гиперлипидемия повышает риск заболевания так называемыми стероидозависимыми опухолями — это раки молочной железы, эндометрия, толстой кишки и, возможно, другие (Берштейн Л.М., 1983). Это положение отражают данные о высокой частоте внетиреоидных опухолей при гипотиреозе, в отличие от больных с тиреотоксикозом. С другой стороны, ряд исследований показали угнетение функции ЩЖ в процессе роста различных опухолей, что по механизму отрицательной обратной связи приводит г усилению тиреотропной стимуляции эпителия ЩЖ (Африкян М.Н., 1979). В генезе опухолей яичников имеет значение повышенная секреция гонадотропинов (Дильман В.М., 1983). Многими исследованиями показаны однонаправленные сдвиги в гипоталамо-гипофизарной системе, способствующие пролиферации эпителия как яичников, так и ЩЖ.
Данные эпидемиологических исследований о заболеваемости злокачественными опухолями среди больных РЩЖ, а также о заболеваемости РЩЖ при различных новообразованиях противоречивы. Ряд авторов обнаруживают повышение указанных рисков (Osterlind A. et al., 1985; Stein M. et al., 1991), другие исследователи подобной взаимосвязи не находят (Boice J. et al., 1985; Tucker M. et al., 1985).
В Санкт-Петербургском центре хирургической эндокринологии за 20-летний период (1978 - 1999 гг.) первично-множественные злокачественные опухоли выявлены у 55 больных РЩЖ, что составило 5,8 % от всех больных данной опухолью оперированных в центре. Еще 49 наблюдений внетиреоидных злокачественных опухолей выявлено при выборочном обследовании больных доброкачественной патологией ЩЖ. Структура онкологической заболеваемости среди 12030 больных зобом, оперированных в течение указанного промежутка времени, отличалась от таковой в популяции. Частота злокачественных опухолей при различных заболеваниях ЩЖ распределилась следующим образом (в порядке убывания): рак молочной железы (30), рак эндометрия (18), рак яичников (14), рак толстой кишки (8), рак желудка (8), рак прямой кишки (6), другие злокачественные опухоли (26). Таким образом, опухоли органов женской репродуктивной системы встречались наиболее часто, составив более полвины всех наблюдений. Намного чаще (примерно в каждом шестом случае) у больных зобом наблюдались доброкачественные опухоли и дисгормональные гиперплазии других органов. Они также в основном локализовались в органах женской репродуктивной системы и были представлены различными формами фиброаденоматоза молочных желез, миомой матки и кистами яичников.
При подсчете абсолютных показателей заболеваемости различными злокачественными опухолями выявлено, что у больных РЩЖ повышена вероятность возникновения раков яичников и эндометрия. При этом, заболеваемость раком молочной железы среди больных РЩЖ не превышала таковую в популяции несмотря на то, что опухоли молочной железы занимали первое место по частоте у больных зобом.
При оценке возможных этиологических факторов полинеоплазии при РЩЖ было установлено, что у женщин с множественными опухолями намного чаще, чем в контроле, наблюдаются нарушения менструального цикла, свойственные хронической гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности. Гормональные исследования выявили явления скрытого гипотиреоза у больных множественными опухолями. Это проявлялось относительной гиперсекрецией ТТГ и снижением содержания трийодтиронина в крови. Содержание липидов (холестерина, триглицеридов и β-липопротеидов) в плазме больных полинеоплазией повышено. Кроме того, у больных полинеоплазией отмечается относительная гиперсекреция гонадотропинов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, пролактина.
При метахронном выявлении зоба и новообразований других локализаций лечебная тактика обычно не отличается от таковой при солитарных опухолях соответствующей локализации. Что же касается синхронно возникших заболеваний ЩЖ и опухолей других органов, за последние 10 лет в клинике проф. А.Ф.Романчишена (1999) выполнено 18 симультанных операций по поводу таких сочетаний. В зависимости от травматичности вмешательства на другом органе выделено три группы симультанных операций. Первая группа - операция на ЩЖ превышает травматичность вмешательства на другом органе. В эту группу включены секторальные резекции молочной железы (4), иссечение меланомы (2) и эпителиальных опухолей, гемангиомы кожи (4) и др., выполненные одновременно с резекцией ЩЖ. Вторая группа - операция на ЩЖ равнозначна по тяжести вмешательству на другом органе. В эту группу включены две экстирпации гортани по поводу злокачественных опухолей, квадрантэктомии молочной железы по поводу рака (2), паротидэктомия по поводу аденокарциномы слюнной железы. Третья группа - вмешательство на другом органе более травматично по сравнению с резекцией ЩЖ. В данную группу включено наблюдение нефрэктомии и субтотальной резекции ЩЖ, выполненных одномоментно по поводу сочетания гипернефроидного рака почки и РЩЖ на фоне диффузного токсического зоба. Ближайшие и отдаленные результаты этих операций были хорошими.
Прогноз при полинеоплазии у больных тиреоидной патологией определяется в основном характером и клиническим течением другой опухоли за исключением случаев анапластической карциномы щитовидной железы. То есть, опухоли, возникшие после РЩЖ отличаются агрессивным течением.
Таким образом, пациенты с тиреоидной патологией (и, особенно, РЩЖ) составляют группу высокого риска развития опухолей молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки. Поэтому такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и обследовании в течение, по крайней мере, 20-летнего периода совместно с гинекологом для выявления ранних проявлений указанных новообразований. Женщины, перенесшие операции на органах малого таза (в особенности, овариэктомию) должны регулярно подвергаться обследованию ЩЖ, поскольку у них имеется высокий риск развития тиреоидной патологии. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолевых заболеваний головы, шеи и верхнего средостения подвержены повышенному риску развития новообразований щитовидной железы через 10-15 и более лет, что должно учитываться при диспансерном наблюдении за такими пациентами. Коррекция гипотиреоза, расстройств липидного и углеводного обменов после операций на ЩЖ служит мерой профилактики возникновения полинеоплазии у больных зобом.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ У БЕРЕМЕННЫХ. Заболевания ЩЖ у беременных женщин, даже в субклинической стадии, могут очень неблагоприятно сказаться на состоянии плода и здоровье новорожденного. Правильное физическое и психическое развитие молодого поколения является стратегической задачей государства, решение которой в значительной степени может быть реализовано посредством оздоровления молодых женщин, патология ЩЖ у которых встречается в 12 - 17 раз чаще, чем у мужчин. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ часто сопровождаются такими осложнениями как токсикоз беременности (до 50 %), угроза выкидыша и преждевременных родов (до 20 %), внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах (до 25 %). В дальнейшем у детей, родившихся от матерей с заболеваниями ЩЖ выявляют аномалии развития в 20 – 25 % наблюдений. Это в основном патология ЦНС и ЩЖ (врожденный тиреотоксикоз, гипотиреоз).
Узловой эутиреоидный зоб, РЩЖ и беременность. При выявлении у беременной узловых новообразований без нарушения функции ЩЖ хирургу необходимо решить ряд задач: определить характер опухоли ЩЖ, рассмотреть возможные варианты взаимного влияния опухоли и беременности, на основании чего избрать рациональную тактику лечения женщины, ведения беременности и защиты плода.
В решении этих задач определенную помощь может оказать цитологическое исследование пунктата из новообразования ЩЖ. Следует помнить, что диагностические возможности этого теста не абсолютны в силу отсутствия цитологических различий между наиболее часто встречающихся клеток фолликулярной аденомы и карциномы, ограниченных возможностей пункционной биопсии при множественных новообразованиях ЩЖ, одно из которых может быть злокачественным. Если опухоль ЩЖ представляется доброкачественной, имеет небольшие размеры, не распространяется за грудину, нормальный уровень гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза, беременная может наблюдаться эндокринологом, хирургом каждые 3 мес. Повторные исследования уровня гормонов, УЗИ помогут проводить обоснованное лечение. Узловой зоб больших размеров (III, IV степени) шейной и шейно-загрудинной локализации с компрессией или девиацией органов шеи и средостения составляет показания к хирургическому лечению во втором, а при поздней диагностике, и в третьем триместре беременности.
Таблица 11