VET_5-2003

Геморрагические периваскулярные изображения, имеющие форму муфты, легко идентифицируются по их локализации и картине в виде полукруглого валика. Иногда они носят монолиформный (четковидный) характер (рис.2).

•Изменение морфологии сосудов

•Диффузная дилатация

Диффузное увеличение размера сосудов сетчатки глаза вызвано сложностью оттока содержимого из сосудов (синдром гипервискозности крови и полицитемия). АГ в основном приводит к локальной дилатации сосудов.

• Локальные геморрагии

Геморрагии, локализующиеся внутри сетчатки, если они небольших размеров и проникают в структуры ее тканей:

-периваскулярные: поверхностные, пролегают вдоль сосудов;

-в форме пламени или веера: поверхностные, находятся в слое железистых клеток;

-в форме точек: имеют промежуточное положение, задерживаются формирующимися колоннами биполярных клеток.

При выраженной тканевой диссоциации форма геморрагий варьируется. Фотографии данной статьи иллюстрируют все перечисленные сосудистые модификации.

• Периваскулярные модификации

Периваскулярные модификации (так называемые «початки хлопка») возникают в результате реакций вокруг подверженных заболеванию сосудов. Они спровоцированы микроваскулярной ишемией вследствие гипертензии, сахарного диабета и системной красной волчанки. Артерия также охвачена тканевой реакцией.

Фото 16. Кот в возрасте шести лет подвержен отслоению сетчатки глаза и увеиту.

Радужка имеет картину жира, что свидетельствует о переднем увеите, тогда как отслоившаяся сетчатка «накладывается» на хрусталик.

Радужка подвержена воспалению, что вызывает утолщение ткани (белая окраска). Следы сосудов визуализируются через «периваскулярную муфту». Точечные геморрагии свидетельствуют об интраретинном формировании некоторых геморрагий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У кошки с повреждением зрительного аппарата или потерей зрения вследствие АГ часто проявляются патогномоничные симптомы. Исследование дна глаза дает дополнительную информацию и позволяет подтвердить предварительный диагноз путем определения систолического АД. Раннее назначение гипотензивных препаратов на уровне сосудов системы иногда позволяет обеспечить восстановление зрения, что доказывает необходимость постоянного поиска АГ при соответствующих нарушениях зрительного аппарата.

Основные положения

-У пожилой кошки артериальная гипертензия является наиболее частой причиной возникновения геморрагий в зрительном анализаторе (в передней и задней камере глаза), а также потери зрения.

-Обследование глазного дна необходимо с целью обнаружения наиболее характерных повреждений для данной категории заболеваний и оценки прогноза.

-Определение артериального давления - это исследование, которое позволяет поставить окончательный диагноз.

-Буллезное отслоение сетчатки глаза, вероятно, является наиболее благоприятным с точки зрения прогноза в отличие от других повреждений в области дна глаза, вызываемых артериальной гипертензией.

-Для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется исключить: полиглобулию, миелому, артериит, диабетический васкулит, а также нарушение гемостаза и острые увеиты.

Диагностика

Электрокардиография

собак

Часть 1

Генез электрокардиографической кривой: нормальная ЭКГ и ее аномалии; условия качественной регистрации ЭКГ и коррекция артефактов

Электрокардиография - это метод изучения биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца [2], путем регистрации графической кривой, которую называют электрокардиограммой (ЭКГ) [5, 6].

Рисунок 1. Корреляция между потенциалом действия клетки, электрограммой клетки и электрокардиограммой.

34

Рисунок 2. Схематическое изображение полярности одной электрокардиографической дефлексии.

Она зависит от направленности смещения фронта активации (А) по отношению к электродам и является:

-позитивной, когда А приближается к положительному полюсу с биполярным отведением (D1, D2, D3) или к регистрирующему электроду с униполярным отведением (aVR, aVL, aVF);

-негативной, когда она удаляется.

Рисунок 3. Разные формы дефлексий:

1- монофазная симметричная;

2- монофазная асимметричная; 3- бифазная;

4- бифидная; 5- крючкообразная.

го регистрирущего электрода (aVR, aVL, aVF) электрокардиограф дает изображение отрицательной дефлексии.

Дефлексия может быть монофазной, бифазной, в форме крючка, а также бифидной, симметричной или асимметричной (рис. 3) [5, 7, 10].

Сегмент

Сегмент свидетельствует об отсутствии разницы потенциала между регистрирующими электродами, что говорит о периоде покоя сердца (электрическая диастола), фазе деполяризации или медленной реполяризации. Его свойство определяется изоэлектрическим состоянием и уровнем потенциала [5, 6, 10, 12].

В связи с этим сегмент может прибывать в изоэлектрическом состоянии (0 mV), а также может

Диагностика

быть приподнятым или опущенным (по отношению к базовой линии), косым, в форме гамака и т.д. (рис. 4) [6, 12].

Интервал

Интервал (или пространство) - это часть графического изображения во времени, который имеет определенное значение.

Генез нормального графического изображения

После краткого описания цикла работы сердца перейдем к детализации происхождения его составляющих и графического изображения в целом.

Рисунок 4. Разные позиции сегмента (по отношению к базовой линии):

1 - изоэлектрическая с 0 mV;

2 - изоэлектрическая с отрывом вверх;

3 - изоэлектрическая, с отрывом вниз;

4 - косая; 5 - в форме гамака.

желудочков

Рисунок 5. Соотношение между направленностью фронта активации в самом сердце и электрокардиографической кривой.

От синусного узла (NS) фронт деполяризации берет начало от правого предсердия (AR) (1), затем, достигает конца правого предсердия и части левого предсердия (AL) (2) и доходит до основания левого предсердия (3).

Эти 3 фазы деполяризации формируют зубец P (рис. 7). NAV: атриовентрикулярный узел.

Рисунок 6. Активация предсердий.

Расшифровка ЭКГ нормального сердечного цикла: последовательность P-QRS-T (рис. 5)

Цикл работы здорового сердца (систола + диастола) записывается в виде графической кривой в форме дефлексий, сегментов и интервалов, на-

Рисунок 7. Зубец P и атриограмма.

Зубец P - это результирующая правого (P1) и левого (P2) предсердий с незначительным расхождением между ними.

Фазы 1, 2 и 3 соответствуют 3-м фазам деполяризации предсердий, представленных на рисунке 6.

Рисунок 8. Взаимоотношение между направленностью фронта активации в сердце, сегментом PQ и интервалом P-Q.

зываемых обычно последовательностью P-QRS-T, отделяемых сегментом ТР.

Под этой последовательностью подразумевают [5, 6, 7, 8, 12]:

-первую дефлексию, которую называют зубцом Р или атриограммой, свидетельствующей о деполяризации и реполяризации предсердий;

-сегмент PQ соответствует направлению фронта деполяризации от нижней части предсердий до бифуркации атриовентрикулярного пучка;

-серию трёх быстрых дефлексий называют комплексом QRS или вентрикулограммой, что характеризует деполяризацию желудочков;

сегмент SТ соответствует медленной реполяризации двух желудочков;

-дефлексия, представленная зубцом Т, соответствует быстрой конечной реполяризации двух желудочков.

За зубцом Т следует сегмент Т-Р, который соответствует фазе покоя сердца (диастола желудочков).

Нормальная активация предсердия: зубец Р [5, 7, 8, 12]

В норме деполяризация предсердий происходит в синусовом узле, который локализуется в верхней части правого предсердия рядом с межатриальной (межпредсердной) перегородкой. От указанной точки фронт активации распространяется до атриовентрикулярного узла (рис. 6). Под этим подразумевают часть правого предсердия, которая деполяризуется в первую очередь.

Активация предсердия даёт первую дефлексию на ЭКГ, которую называют зубцом Р или атриограммой, которая формируется компонентами правого и левого предсердий, слегка раз-

Рисунок 9. Три основных фазы активация желудочков с соответствующими векторами (направлениями).

делённых между собой и объединяющихся в вольтаже, дающем результирующую пика (зубца) Р (рис. 7).

НормальныйзубецРимеетследующиесвойства:

-симметричную монофазную кривую;

-время < или = 0,04 секунды;

-амплитуду < или = 0,04 mV;

-позитивную полярность (над изоэлектрической линией) в отведениях D1, D2, D3 и аVF;

-негативную полярность (под изоэлектрической линией) в отведениях аVR и аVL.

Нормальная атриовентрикулярная проводимость: сегмент РQ и интервал P-Q

После активации предсердий фронт деполяризации медленно направляется в сторону атрио-

Последовательность ЭКГ и 3 ее основные фазы

(1, 2 и 3) в соответствии с отведениями.

Рисунок 10. Вентрикулярная активация.

вентрикулярного узла, затем быстро по стволу атриовентрикулярного пучка Гиса до места его бифуркации [6, 12].

Атриовентрикулярная проводимость даёт плоский сегмент РQ. На практике особое внимание уделяют интервалу P-Q, который включает время пика Р (рис. 8).

Сегмент PQ и интервал P-Q в норме имеют следующие свойства:

-изоэлектрическая позиция соответствует 0 mV (сегмент PQ);

-время, рассматриваемое в пределах 0,06

и0,13 секунды, соответствует интервалу P-Q [6, 12].

Диагностика

Деполяризация желудочков в норме: комплекс QRS [5, 12]

По достижению бифуркации атриовентрикулярного пучка, фронт деполяризации захватывает одновременно его правую и левую ветви, проявляясь синхронной активацией правого и левого желудочков. С другой стороны эта активация проходит три основных этапа: в начале возникает деполяризация межжелудочковой перегородки

Рисунок 11. Нормальный комплекс QRS имеет узкую картину графического изображения, время его формирования менее 0,06 секунды.

(первый этап), затем париетальная деполяризация (второй этап) и, наконец, третий этап завершается терминальной базальной деполяризацией (рис. 9).

Деполяризация межжелудочковой перегородки берет начало на её левой поверхности прежде, чем достичь правой и распространяется по париетальной мышце от верхушки желудочков.

Сначала волна деполяризации распространяется быстро на уровне верхушки, по мере того, как этот процесс завершается в перегородке и свободной части стенки правого желудочка, он в основном протекает в толще свободной стенки левого желудочка.

Конечная базальная деполяризация затрагивает каудо-базальную и латеральную части левого желудочка и артериального конуса (ямки), который еще называют воронкой или синусом ствола легочной артерии (sinus trunsi pulmonalis), располагающегося на основании сердца спереди между ушками предсердий [1, 11].

Вентрикулярная деполяризация зарождается в виде комплекса QRS, который состоит из трёх дефлексий (рис. 10) [6, 10, 12]:

-зубец Q нестабильный, имеет малую амплитуду и соответствует начальной деполяризации межжелудочковой перегородки;

-зубец R стабильный, имеет выраженную амплитуду и возникает вследствие париетальной деполяризации желудочков;

-зубец S - стабильно проявляющийся со слабо выраженной амплитудой, которая свидетельствует о возникновении конечной базальной деполяризации.

1- антероградный зубец Р

(> 0 в D1, D2, D3 и aVF) (< 0 в aVR и aVL );

2- P-Q находится в интервале, равном 0,06 - 0,13 секунды;

3- Тонкая форма QRS

(< 0,07 секунды).

Рисунок 12. Свойства синусной ЭКГ в последовательности P-QRS-T

Согласно существующей номенклатуре частного проявления комплексов QRS учитывают амплитуду, относительную позицию и полярность трёх их составляющих (табл. 1). В повседневной практике, несмотря на характер их проявления, зубец Q называют первой, слабо выраженной де-

флексией, тогда как зубец R - второй сильно вы- 35 раженной дефлексией и зубец S - третьей дефле-

ксией.

Характеристики нормального комплекса QRS [5, 8] следующие:

-время < или = 0,06 секунды для крупных пород и < или = 0,05 секунды для мелких. Всегда проявляется синхронной деполяризацией двух желудочков (рис. 11) и, отображаясь в виде комплекса QRS, придает последнему форму узкого пика;

-амплитуда у мелких пород равна 0,5-2,5 mV, у крупных 1-3 mV;

-графическую кривую qRs, qR, Rs, или R получают в отведениях D2, D3 и аVF;

-картина rQs, rQ, Qs или Q проявляется в отведениях aVL и aVF.

Нормальная реполяризация желудочков: сегмент ST и зубец T

Вентрикулярная реполяризация происходит после завершения деполяризации [8, 10].

На графической кривой она отображается в виде сегмента ST, который соответствует фазе медленной реполяризации, и зубца Т, который свидетельствует о быстрой терминальной фазе реполяризации.

Внорме сегмент ST проявляется в форме изоэлектрической прямой, равной 0 mV. На практике он часто имеет более или менее косое положение между концом зубца S и началом зубца Т.

Внорме зубец Т монофазный, симметричный, с амплитудой ниже или равной одной четверти зубца R [5]. Его полярность варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей животного, но этот показатель часто сигнализирует о более выраженном вольтаже дефлексии комплекса QRS [5].

Рисунок 13. Разные параметры электрокардиографической кривой в последовательности P-QRS-T.

А. Ретроградный зубец P (негативный в D2)

при низком импульсе

предсердий.

В. Деформаця зубца P (увеличение времени)

36 по причине дилатации левого предсердия.

Рисунок 14. Различные условия модификации формы зубца P.

Рисунок 15. Сегменты PQ 1, 2 и 3 не патогномоничны: в данном случае нет взаимосвязи эффекта причинного фактора с зубцом P и комплексом QRS, которые диссоциированы.

Общая графическая кривая: ритмологический и морфрлогический аспекты, критерии нормы [5, 6. 8]

Физиологическая норма работы сердца отображается в виде электрокардиографической кривой с более или менее быстрыми и регулярными последовательностями P-QRS-T. Под этим подразумевают два аспекта, позволяющие установить критерии нормы: ритмологический и морфологический.

Картина ритма

Нормальный ритм работы сердца у собаки имеет синусовую природу [5 - 8, 12].

Наличие данного ритма указывает на то, что место начала деполяризации сердца и её направленность в целом соответствуют норме. Критерии оценки ЭКГ необходимы и достаточны для того, чтобы охарактеризовать ее ритм, состоящий из последовательности трех элементов P-QRS-T (рис. 12):

Диагностика

1 - антероградный зубец Р (например, позитивный в отведении D2), указывает на то, что фронт деполяризации зарождается в верхней части предсердий (синусный узел) и направляется в их нижнюю часть;

2 - интервал P-Q равный 0,06 и 0,13 секунды свидетельствует о нормальной атриовентрикулярной проводимости;

3. узкий комплекс QRS, время которого меньше или равно 0,07 секунды, свидетельствует о синхронной деполяризации желудочков через две ножки (ответвления) атриовентрикулярного пучка. Время образования QRS, равное 0,06 и 0,07 секунды, с точки зрения ритма соответствует нор-

NS - синусный узел; VL - левый желудочек;

VR - правый желудочек; A - предсердие;

FE - эктопический очаг.

А. Тонкий комплекс QRS вследствие синхронной деполяризации двух желудочков.

В. Широкий комплекс QRS вследствие асинхронной деполяризации желудочков по причине персистенции эктопического вентрикулярного очага (1), блока ветви (2) или преждевременного возбуждения желудочков (3).

Рисунок 16. Формирование тонкого и широкого комплексов QRS.

Рисунок 17. Графическое изображение широкого комплекса QRS: высокая амплитуда зубца T в форме ампулообразного расширения с противоположной направленностью по отношению к зубцу R, сегмент ST также имеет противоположную направленность (официальная номенклатура QRS здесь не соблюдается).

ме, но, что касается его морфологических особенностей, то оно завышено.

Способ непрерывной последовательности позволяет определить физиологические варианты нормы синусного ритма (см. в следующей статье):

-равномерную последовательность (не быструю и не медленную) определяют как упорядоченный синусовый ритм, теоретически являющийся контролем (редко встречается в клинической практике), относительно которого определяют изменения всех ритмов: физиологических (нормальных) или нет;

-иррегулярную (неравномерную) последовательность длинных и коротких циклов, синхронно чередующихся с изменением частоты работы респираторного аппарата, называют синусовой респираторной аритмией;

-иррегулярную последовательность с изменениями построения зубца Р, возникающими вследствие незначительных вариаций атриальной деполяризации под воздействием вегетативной нервной системы называют wandering pacemaker (нарушение ритма. Характеризуется постоянным смещением между синусовым и атриовентрикулярным узлом - местом зарождения возбуждения ритма сердца, которое дает команду на его сокращение) [5].

Морфологическая картина

Её оценивают в основном в отведении D2, где рассматривают различные параметры дефлексий, сегментов и интервалов, измеряемых, как указано на рисунке 13.

В таблице 2 представлены критерии нормы электрокардиограммы собаки.

Основные аномалии графической кривой и их значения

В условиях патологии мы можем наблюдать большое число нарушений как на уровне очередности и морфологии зубцов, так сегментов и интервалов. Следовательно, эти нарушения классифицируют по ритму и морфологии.

Под нарушениями ритмов подразумевают: частоту работы сердца (количество циклов в единицу времени); регулярность работы сердца (время циклов стабильных или нет); хронологию деполяризации различных участков сердца (порядок последовательности Р, QRS, T, время P-Q) и особенность их деполяризации (деполяризация согласованная или не согласованная, а также деполяризация антероградная, ретроградная, поточная и фибрилляционая).

Морфологические нарушения не относятся к ритму работы сердца. Они проявляются на уровне электрокардиографической кривой вследствие анатомических, гистоморфологических или метаболических модификаций самого сердца или вне его пределов (см. в следующей статье).

Аномалии зубца Р

Ретроградный зубец Р - это нарушение, связанное с изменением полярности, где деполяризация предсердий осуществляется в ретроградном (обратном) направлении, то есть из атриовентрикулярной зоны в основание сердца (рис. 14).

запаздывание справа

Рисунок 18. Объяснение построения комплекса QRS в отведении aVF с опозданием справа.

По причине левого эктопического очага активация правого желудочка запаздывает. Результирующая вектора (целая стрелка) имеет противоположную направленность по отношению к нормальному вектору (пунктирная стрелка): противоположная полярность и широкая форма комплекса QRS.

запаздывание слева

Рисунок 19. Объяснение построения комплекса QRS в отведении aVF с опозданием слева.

По причине правого эктопического очага активация левого желудочка запаздывает. Результирующая вектора (полная стрелка) ориентирована в том же направлении, что и нормальный вектор (пунктирная стрелка) с более выраженной амплитудой: полярность комплекса QRS без изменений, но он расширен.

Бифазный зубец Р - это позитивная и негативная части графического изображения данного пика, которые образуются во время деполяризации предсердия и распространяются сначала в одном, затем в другом направлении.

Деформированный зубец Р - это нарушение формирования данного пика во времени или по амплитуде, что объясняется изменением точки отправления или направленности волны деполяризации предсердий (рис. 14).

Варьирующийся зубец Р на одной и той же кривой показывает, что происходят изменения фронта деполяризации предсердий.

Отсутствие зубца Р свидетельствует об отсутствии или нескоординированности деполяризации предсердий.

Аномалии интервала P-Q [3,5,6,12]

Избыточно длинный интервал Р-Q свидетельствует о замедлении синусно-вентрикулярной проводимости.

Аномалии сегмента ST

Сегмент ST часто имеет косую направленность, в основном при гипервольтаже зубца Т и в случае тахикардии.

Наиболее значимым является сегмент ST, приподнятый над базовой линией или опущенный (превышает 0,2 mV) [5, 6]. Это наблюдается при ишемии, инфарктах миокарда, дискалеимии и интоксикации препаратами наперстянки [2, 5, 8].

Аномалии зубца Т

Различают первичные аномалии зубца Т (не зависят от деполяризации) и вторичные (непосредственно зависящие от деполяризации).

Первичные аномалии зубца Т имеют картину гипервольтажа и обратную полярность по отношению к предыдущей кривой у одного и того же

животного. Они выявляются при выраженной тахикардии, дискалиемиях и гипоксии миокарда [6, 13].

Вторичные аномалии ассоциируются с удлинением времени комплекса QRS и проявляются в виде увеличения амплитуды и обратной полярности по отношению к дефлексии с завышенным вольтажом комплекса QRS (табл. 3).

Регистрация [3, 6, 8]

Для объективной оценки полученного материала следует рассмотреть правила выполнения регистрации ЭКГ (в связи с ограничениями объема информации, основные принципы устройства, а также преимущества электрокардиографов и правила их настройки рассматриваться не будут).

Диагностика

Рисунок 28. Артефакты, регистрируемые на некоторых электромиограммах Клонические сокращения мышечной ткани у кошки, стимулирующие экстрасистолии.

Рисунок 29. Артефакты, регистрируемые у животного во время движения, проявляющиеся нестабильностью базовой линии (полипноэ).

Рисунок 30. Регулирование температуры нагрева писчика.

Слева, температура писчика недостаточная (некачественная запись комплекса QRS). Справа та же кривая после отрегулированной температуры писчика.

Рисунок 31. Воздействие фильтра при возникновении электромиограммы на амплитуду дефлексий ЭКГ. Вначале демонстрируется кривая без применения фильтра: амплитуда зубца R варьируется в пределах 1,2 - 1,5 mV.

Фильтр, подключенный в середине записи электрокардиографической кривой: амплитуда зубца R снижена и на данный момент варьируется в пределах 0,9 и 1,1 mV.

Аналогичный эффект провоцируется за счет подключения фильтра с частотой 50 Гц.