VET_5-2004
.pdf
Лабораторная диагностика
|
|
|
|
|
|
|
фосфолипиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
коллагена (контакт) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
XII |
|
|
|
|
|
|
|
|
XII a |
|
|
|
|
|
фрагменты XIIa |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
KHPM |
|
|
|
|
калликреин |
|
|
|
|
прекалликреин |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эндогенный |
|
|
|
кинины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
активаторы |
тканевый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
путь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плазмы |
активатор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(pro-UK) |
|
(t-PA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
плазминоген |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плазмин |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
(неактивный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
антиплазмин |
|
|
|
|
|
активатор |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комплемента |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
стрептокиназа |
|
урокиназа |
|
распад факторов |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V, VIII, I, фибрина |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
экзогенный путь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПДФ |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактор I (фибриноген) заслуживает особого внимания.
Его можно определить с помощью различных методов. Хронометрический метод исследования основан на оценке активности физиологического фибриногена. При высокой концентрации тромбина и низкой фибриногена (разведенная плазма) имеется двойное логарифмическое соотношение между временем тромбина и фибриногенемии. Таким образом, мы исключаем влияние на данный процесс антитромбинов. По-
казатель нормы 2-4 г/л.
Продукты деградации фибриногена или фибрина (ПДФ), которые свидетельствуют о тромболизе или первичном фибринолизе, обнаружены у собаки. Количественное определение продуктов распада фибриногена или фибрина, осуществляемое методом полуколичественного анализа с применением латекса, основывается на агглютинации факторов ПДФ с частицами латекса, сенсибилизированными сывороткой анти-ПДФ.
Как показали первые исследования, «ПДФ-плазма» (лаборатория Stago) не вызывает сомнения в перспективности использования ее для собаки.
Обычно плазматическая концентрация продуктов распада фибриногена или фибрина менее 10 мкг/мл.
В плазме можно обнаружить растворимые комплексы мономеров фибрина и фибриногена, а также продуктов распада фибриногена или фибрина. F.S. — это тест (лаборатория Stago), который основан на использовании эритроцитов, покрытых мономерами фибрина. Присутствие растворимых комплексов определяется методом полуколичественного анализа гемагглютинации (от – до +++). Это очень чувствительный тест.
Подсчет количества тромбоцитов (кровь, полученная в смеси с ЭДТА) не является в строгом смысле слова наиболее значимым показателем при оценке плазматической коагуляции. При активации коагуляции тромбоциты могут перемещаться в область формирования тромба, и их количество в циркулирующей крови снизится.
Необходимо отметить, что снижение количества антитромбина III (ATIII) в основном возникает при активации коагуляции, недостаточности печени или нефротическом синдроме. У собаки количественное определение путем доба-
вления в плазму гепарина, тромбина и |
|
||
измерения |
активности |
остаточного |
|
тромбина за счет его действия на суб- |
|
||
страт оценивают, как и у человека. Ре- |
|
||
зультат определяют как процентное от- |
|
||
ношение к контрольной плазме (от 80 до |
|
||
120%). Следовательно, описанные ра- |
|
||
нее методы оценки фибринолиза ос- |
|
||
нованы на поиске «поглощенных» и/или |
|
||
лизированных факторов за период акти- |
|
||
вации коагуляции, сопровождающейся |
|
||
фибринолизом (фактор V, VIIIC, фиб- |
|
||
риноген, тромбоциты и т.д.), или на об- |
|
||
наружении |
продуктов |
фибринолиза |
|
(продукты распада фибриногена или |
|
||
фибрина, |
растворимые |
комплексы). |
|
В данном случае речь идет о непрямых |
|
||
тестах, позволяющих выявить высокий |
|
||
уровень фибринолиза. |
|
|
|
Имеются и прямые тесты, с помощью |
|
||
которых можно охарактеризовать обыч- |
|
||
но протекающий фибринолиз. |
|
||
Здесь мы остановимся на методах, |
|
||
которые можно использовать для иссле- |
|
||
дования собаки: время лизиса сгустка |
|
||
в плазме (например, после времени |
31 |
||
Говелла), время лизиса тромба, образо- |
|||
ванного эуглобулинами |
(von Kaulla), |
|
|
количественное определение плазми- |
|
||
ногена и t-PA, а также проурокиназы, |
|
||
специфических ингибиторов t-PA и ан- |
|
||
типлазминов. |
|
|
|
Для оценки гемостаза необходимо |
|
||
располагать следующим материалом: |
|
||
•кровь, взятая с ЭДТА (2,5 мл) для количественного определения тромбоцитов;
•кровь, взятая с цитратом натрия
(4,5 мл достаточно для проведения всех тестов). Использование крови здоровой собаки дает возможность провести сравнительный анализ для выявления незначительного удлинения времени TQ и кефалина с активатором. При этом можно использовать заготовленные фракции аликвот из пула плазмы крови, консервированной методом заморозки.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
Исследование гемостаза показано для идентификации причины кровотечения, оценки воздействия различных патофизиологических фактов, проведения адекватной терапии.
Биохимическое исследование крови
Когда причина кровотечения не совсем понятна, то клиницист в решении
© «Ветеринар» 5/2004
Лабораторная диагностика
данной проблемы применяет общий подход, ориентируясь на практическое руководство.
Оценка эффектов различных патологических факторов
При многих нарушениях или заболеваниях следует использовать разные тесты, позволяющие оценить гемостаз. Это имеет большое значение для диагностики и поиска адекватного лечения.
|
|
К таким состояниям относятся: |
|
|
— Синдром внутрисосудистой коа- |
|
|
гуляции (ВК), который может быть бо- |
|
|
лее или менее компенсированным, |
|
|
в том числе при онкологических заболе- |
|
|
ваниях, гипергемолизе, заболеваниях |
|
|
печени и т.д. При общем исследовании, |
|
|
которое позволяет определить интен- |
|
|
сивность процесса, определяют: время |
|
|
взаимодействия цефалина с активато- |
|
|
ром, время Квика, количественное оп- |
|
|
ределение фибриногена, обнаружение |
|
|
ПДФ и получение гемограммы. Такой |
|
|
подход также применяют до и после не- |
32 |
которых хирургических операций (на |
|
грудной клетке, матке, селезенке, у жи- |
||
|
|
вотных, подверженных нарушению пече- |
|
|
|
|
|
ни, в частности, перед проведением |
|
|
биопсии и т. д.). |
|
|
— Недостаточность синтеза бел- |
|
|
ков плазматической коагуляции мо- |
|
|
жет быть вызвана заболеваниями |
|
|
печени. Тemps de Quick рассматрива- |
|
|
ется как хороший тест на гепатоцеллю- |
|
|
лярную недостаточность, в частности, |
|
|
при острых течениях заболевания. Тем |
|
|
не менее, трудно установить причину |
|
|
снижения количественного содержа- |
|
|
ния фактора в крови, потому что фено- |
|
|
мены, связанные с недостаточностью |
|
|
его синтеза и степенью поглощения |
|
|
при диссеминированной внутрисосу- |
|
|
дистой коагуляции (ДВС), часто ассо- |
|
|
циируются. |
|
|
— Тенденция к развитию тромбоза |
|
|
встречается при снижении фактора ATIII |
|
|
в связи с недостаточностью его синтеза |
|
|
(нарушения печени), потерями в пище- |
|
|
варительном тракте и в основном через |
|
|
мочу. Несмотря на нефротический син- |
|
|
дром, при котором ATIII, белок с низким |
|
|
молекулярным весом (м.в. 65000), эли- |
|
|
минируется с мочой в большом количе- |
|
|
стве, участие других протеинов в коагу- |
|
|
ляции крови не изменяется. Но следует |
|
|
заметить, что риск тромбоза при этом |
|
|
особенно повышается. |
|
|
Оценка лечения |
|
|
Для того, чтобы оценить время сня- |
|
|
тия интоксикации путем воздействия |
|
|
на субстанции, на которые активно |
|
|
|
влияет витамин К, можно использовать следующую схему лечения: витамин К (5мг/кг/сутки) назначают минимум
втечение трех недель, затем делают перерыв сроком на 48 часов и проводят исследование на TQ. Если этот показатель остается высоким (≤ 70%), то лечение продолжают в течение 10 дней. Время Квика также используют для оценки состояния тромбозов при применении препаратов кумарина. Вероятно, оно должно быть стабильно высоким (50%). Назначение гепарина
вслучае ДВС синдрома должно сопровождаться нормализацией времени взаимодействия цефалина с активатором (и снижением плазматических ПДФ). Определение общего ATIII позволяет провести оценку вначале лечения: содержится ли он в достаточном количестве в плазме крови (ATIII менее 50%) или нет, чтобы обеспечить действие гепарина.
ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ У СОБАКИ
Два общих базовых теста (время цефалина с активатором и TQ) не изменяются в случае выраженных нарушений количественных показателей плазматической коагуляции при повышенном времени свертывания.
Время цефалина с активатором является единственным тестом, который используют при определении наследственного дефицита факторов, действующих по интрансекоидному пути. Его используют в следующих случаях:
1. VIIIC (гемофилия тип А и некоторые случаи заболевания Виллебранда);
2. IX (гемофилия тип B, встречается редко) в присутствии антикоагулянтов, циркулирующих в крови (не полностью расшифрована у собаки), и при лечении препаратами гепарина.
Время цефалина с активатором и TQ удлиняется по следующим причинам:
1. Наследственный дефицит факторов: X, V, II и I (редко встречаются).
2. Интоксикация, вызываемая родентицидами - антивитаминами К (часто сопровождается относительным удлинением времени цефалина с активатором и TQ).
3. Выраженное внутрисосудистое диссеминированное свертывание (ДВС)
(некоторые новообразования, отравления змеиным ядом, ангиостронгилез и дирофиляриоз).
4. Острое течение заболевания печени.
5. Циркулирующие антикоагулянты.
6. Гепатотерапия в больших дозах.
Temps de Quick — это единственный тест, который указывает на удлинение времени свертывания крови при дефиците фактора VII (редко встречается).
Время тромбина удлиняется при сильном снижении фибрина в крови (редкие наследственные заболевания, выраженная недостаточность печени, ДВС по причине снижения фибрина), а также если антитромбины в большом количестве циркулируют в крови (продукты распада фибриногена или фибрина, дисглобулинемии и т.д.).
У собаки часто наблюдают изменение коагуляции в связи с воспалением, ее активацию вследствие реакционного фибринолиза. Тесты, определяемые при общем исследовании, не нарушаются. Возможна гиперфибриногенемия, снижение фактора V, изменение количества тромбоцитов в случае реакционного гиперфибринолиза у биологических стигматов (продукты распада фибриногена или фибрина и растворимые комплексы).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гемостаз — совокупность комплекса феноменов. Тем не менее, его можно исследовать на практике с помощью нескольких относительно простых тестов. Существует препятствие, связанное с отсутствием четкой оценки нормы при посылке материалов в лабораторию. Поэтому в случае необходимости исследуют плазму у больных собак в сравнении с показателями здоровой собаки, плазму которой консервируют путем заморозки в соответствующих аликвотах (количествах).
Опираясь на полученные результаты, клиницист может идентифицировать причину кровотечения или наличие факторов, свидетельствующих о патологическом процессе. Это позволяет провести адекватную терапию. 
© «Ветеринар» 5/2004
Диагностика
Ответ на вопрос:
«Каков ваш диагноз?»
Вопросы смотрите в журнале «Ветеринар»
N4/2004, стр. 17-18).
Клинический случай N4.
1. Какова частота циклов работы сердца?
Ответ: 10 комплексов подсчитаны за 5 секунд (скорость регистрации кривой 25 мм/сек, 0,5 см = 1 mV). Это соответствует 120 циклам в минуту. Частота, подсчитанная с помощью регистра, составила 124 цикла в минуту. Следовательно, частота работы сердца сопоставима с нормой.
2. Каким зубцам соответствуют дефлексии на ЭКГ?
Ответ: графическая кривая регистрируется во втором отведении (D2, 25 мм/сек, 0,5 см = 1 mV) (см. рис. 2).
3. Регулярный ли ритм работы сердца?1
Ответ: регулярность оценивали путем измерения интервалов R-R. Они очень сильно варьируются. Следовательно, ритм работы сердца иррегулярный.
4. Имеет ли ритм работы сердца синусовую природу?2
Ответ: синусовым ритм считают, если каждая вентрикулограмма провоцируется импульсом, зарождающимся в синусовом узле, проявляющемся на графической кривой в виде зубца P, который располагается перед каждым комплексом QRS. При этом зубец Р во втором отведении (D2) должен быть позитивным с постоянным или незначительно варьирующимся интервалом P–Q.
Перед некоторыми комплексами вентрикулярной деполяризации на данной
33
Рисунок 2. Клинический случай №4.
Рисунок 3. Клинический случай №4.
ЭКГ зубец Р отсутствует. Следовательно, |
|
Другая серия нарушений ЭКГ представ- |
|
ритм работы сердца не имеет синусовую |
|
лена вентрикулограммами N2, 7 и 10 (рис. |
|
природу. |
|
2, 3, 4) в виде неполных комплексов RST |
|
|
|
|
(время формирования около 0,12 сек). От- |
Морфологический анализ |
|
мечаются заостренные, непропорцио- |
|
|
|
|
нально формирующиеся, незначительно |
На данной графической кривой мы видим |
|
варьирующиеся по уровню позитивные |
|
два типа формирования вентрикулярных |
|
зубцы Т (положительная дефлексия) с ам- |
|
комплексов. |
|
плитудой 0,9 mV. В этой серии циклов нет |
|
Комплексы типа PRT имеют суправент- |
|
предшествующей атриальной деполяри- |
|
рикулярную природу с фазой постдепо- |
|
зации (зубца Р). Следовательно, картина |
|
ляризации (реполяризации). В четырех |
|
раннего уширения комплексов свидетель- |
|
циклах отмечается одутловатость терми- |
|
ствует об их вентрикулярной природе. |
|
нальной (конечной) части зубца R: вентри- |
|
Уширение этих вентрикулярных деполяри- |
|
кулограммы N 1, 3, 4, 5, 6, 8 и 9 (рис. 2, |
|
заций умеренное. Реполяризационный зу- |
|
3, 4). Слабо варьируется морфология зуб- |
|
бец Т33 этих комплексов незначительно |
|
ца Р, но постепенно увеличивается интер- |
|
выше синусовых (типа РRT). Это указывает |
|
вал P-R (128–165 ms или 0,128–0,165 сек). |
|
на то, что фронт незначительно запазды- |
|
На протяжении длительного времени ре- |
|
вающей деполяризации проходит через |
|
гистрации эта графическая кривая отно- |
|
нормальные пути системы Гиса. Это также |
|
сительно стабильная. |
|
подводит к пониманию того, что эктопиче- |
|
|
|||
1 cм. журнал «Ветеринар», N6, 2003, «Анализ и интерпретация ритмов», часть 2, стр. 13.
2 Ритм работы сердца – см. журнал «Ветеринар», N5, 2003, часть 1, стр. 36, 41; журнал «Ветеринар», N6, 2003, «Анализ и интерпретация ритмов», часть 2, стр. 13. 3 Деполяризация и реполяризация – см. журнал «Ветеринар», N5, 2003, стр. 35-36.
© «Ветеринар» 4/2004
Диагностика
Рисунок 4. Клинический случай №4 (комплексы увеличены до 300%)
ский очаг локализуется у основания общего ствола пучка Гиса. Интервал, который разделяет три указанные деполяризации, варьируется. Нет фиксированного соединения.
Имеется атриограмма (зубец Р), «соединяющаяся» с зубцом Т последней вентрикулярной дефлексии (N10).
34 |
Ритмологический анализ |
|
|
|
|
|
|
На ЭКГ в данном клиническом случае, |
|
|
|
|
|
с одной стороны, имеется циклическая |
|
|
вариация времени образования интерва- |
|
|
ла P-R, с другой — блокада зубца P. Кар- |
|
|
тина характерна для атриовентрикуляр- |
|
|
ной блокады второй степени. Уширенные |
|
|
вентрикулярные комплексы свидетельст- |
|
|
вуют об экстрасистолии в проксимальной |
|
|
части системы Гиса. |
|
|
Эта сложная электрокардиографиче- |
|
|
ская кривая, ассоциируясь с атриовент- |
|
|
рикулярной блокадой 2-й степени, может |
|
|
проявляться в виде блокады тип 1 с пе- |
|
|
риодами Самойлова-Венкебаха (Мо- |
|
|
битц 1)4. При таком типе нарушение про- |
|
|
исходит на уровне атриовентрикулярного |
|
|
соединения и проявляется постепенным |
|
|
удлинением интервала P-R, периодиче- |
|
|
ски прерывающегося по причине блока- |
|
|
ды зубца Р. Наблюдаемая аномалия не |
|
|
имеет четкого проявления на графиче- |
|
|
ской кривой в связи с экстрасистолией, |
|
|
возникающей в проксимальной части си- |
|
|
стемы Гиса. Она нарушает повторное |
|
|
проявление данной графической карти- |
|
|
ны. |
|
|
Заключение |
|
|
Речь идет об атриовентрикулярной блока- |
|
|
де второй степени с периодами Самойло- |
|
|
ва-Венкебаха (Мобитц 1) и нефиксиро- |
|
|
ванной экстрасистолии в проксимальном |
|
|
участке системы Гиса без фиксированно- |
|
|
го соединения. |
|
|
|
|
|
4 Атриовентрикулярная блокада 2-й степени – |
|
|
см. журнал «Ветеринар», N2, 2004, стр. 34-35. |
|
|
|
Дискуссия
Аномалия проводимости подобного типа нуждается в более глубоком исследовании для обнаружения нарушений в виде фиброза и/или инфильтрации миокарда, что приводит к развитию гистопатологического процесса с нарушением ритма сердца. Необходимо проводить эхографические исследования с длительной электрокардиографической регистрацией (метод Хольтера).
Рисунок 2. Клинический случай №5.
Клинический случай N5.
1. Какова частота работы сердца?
Ответ: частоту работы сердца определяют двумя способами. При подсчете числа вентрикулограмм за 5 секунд она составила 144 цикла в минуту (запись графической кривой в D2 со скоростью 25 мм/сек, 0,5 см = 1 mV). При другом способе данный показатель составил 151 цикл в минуту (определение частоты циклов работы сердца смотрите в приложении).
Частота работы сердца превышает норму для собаки такого размера.
2. Каким зубцам соответствуют дефлексии ЭКГ?
Ответ: графическая кривая регистрируется во втором отведении (D2, 50 мм/сек, 0, 5 см = 1 mV) (см. рис. 2, 4).
Быстрое считывание полученной графической кривой позволяет распознать два типа циклов активации.
Циклы комплексов N 1, 3, 5, 7, 9 и 11 (отмечено V1) отнесены к типу PqRT. Время позитивной дефлексии бифидного (бифазного) зубца P этих комплексов с потенциалом (амплитудой) 0,45mV составило 60 ms (0,06 сек). При этом интервал Pq равен 120 ms (0,12 сек). Вентрикулярная деполяризация типа qR с потенциалом 3,2 mV составила 45 ms (0,45 сек), где потенциал негативного зубца Т варьируется в пределах 0,4–0,6 mV.
Циклы комплексов N 2, 4, 6, 8, 10 и 12 (отмечено V2) отнесены к типу RR’T. Увеличено время формирования крючкообразной вентрикулограммы (0,085 сек) с амплитудой 2,4 mV. При этом негативный зубец Т варьируется в пределах 0,4–0,6 mV.
2. Регулярный ли ритм работы сердца?
Ответ: регулярность ритма определяют по интервалам R-R. Следовательно, ритм работы сердца нерегулярный. Интервалы R-R варьируются: V1V2 = 320 ms (0,32 сек) и V2V1 = 520/440 ms (0,52/0,44 сек) (рис. 3-4).
3. Имеет ли ритм работы сердца синусовую природу? (рис. 2)
Ответ: синусовым ритм следует считать в том случае, если каждая вентрикулограмма (комплекс QRS) провоцируется им-
© «Ветеринар» 4/2004
Диагностика
Рисунок 3. Клинический случай №5.
Рисунок 4. Клинический случай №5 (комплекс зарегистрирован со скоростью 25 мм/сек и увеличен на 200%).
пульсом, зарождающимся в синусовом узле. Он проявляется на графической кривой в виде зубца P перед каждым комплексом QRS. При этом зубец Р во втором отведении (D2) должен быть позитивным с постоянным или незначительно варьирующимся интервалом P-Q.
На представленной вашему вниманию графической кривой в нечетных комплексах (отмечено V2) зубец P отсутствует. Следовательно, ритм работы сердца не синусовой природы.
Морфологический анализ
Мы имеем дело с двумя типами морфологической модификации комплексов, очень сильно отличающихся друг от друга (рис. 4).
Комплексы циклов работы сердца V1 имеют синусовую природу с уширенным бифидным зубцом Р, что свидетельствует о левосторонней атриальной кардиомегалии. Левосторонняя вентрикулярная деполяризация указывает на некоторое увеличение амплитуды, но без удлинения времени формирования. Также отсутствует изменение
реполяризации. 35 Комплексы цикла работы сердца V2
представлены только вентрикулярной деполяризацией3, потому что зубец Р отсутствует. Следовательно, они не имеют синусовой природы. Их дефлексии имеют крючкообразную форму, они позитивные, имеют выраженное уширение, что вызвано увеличением времени деполяризации. Комплексы сильно отличаются
Способы определения частоты работы сердца с помощью ЭКГ |
|
Существует несколько способов подсчета частоты работы сердца. Прост и |
Можно определить частоту ритма с помощью специальных электро- |
практичен следующий метод вычисления ритма работы сердца. Если ско- |
кардиографических линеек (прозрачную электрокардиографическую |
рость движения электрокардиографической ленты 50 мм/сек, то в 1 мину- |
линейку накладывают на электрокардиографическую ленту) при усло- |
ту она проходит: 50 мм/сек х 60 сек. = 3000 мм, или 3000 малых клеточек |
вии, что ритм частоты циклов работы сердца регулярный; если ритм ра- |
(квадратиков), так как расстояние между соседними вертикальными лини- |
боты сердца непостоянный, то подсчет частоты циклов на графической |
ями, составляющими малую клеточку, равно 1 мм. Сначала вычисляют чис- |
кривой осуществляют в интервале 6 секунд, затем их количество умно- |
ло малых клеточек, расположенных между двумя зубцами (например, R-R). |
жают на 10. Такой способ позволяет быстро определить частоту ритма |
Для определения частоты ритма работы сердца делят 3000 на число малых |
работы сердца [2, 3, 4]. |
клеточек, расположенных между двумя зубцами R, и получают число со- |
Частоту ритма работы сердца можно подсчитать на ЭКГ по времени, |
кращений желудочков в 1 мин. Таким же способом частота ритма работы |
которое идет на один сердечный цикл, то есть по расстоянию (числу ин- |
сердца может быть вычислена приближенно путем подсчета количества |
тервалов отметчика времени) между вершинами одноименных зубцов |
больших квадратов, расположенных между двумя зубцами R. Каждый |
(например, R-R) соседних циклов. При подсчете частоты сокращений |
большой квадрат ограничен на специальной регистрационной электрокар- |
число интервалов отметчика времени, уместившегося в интервале цикла |
диографической бумаге (ленте) толстыми линиями. Большой квадрат со- |
R-R (P-P) работы сердца, следует умножить на их продолжительность. |
стоит из 5 малых клеточек (квадратиков), каждая из которых ограничена |
Например, расстояние R-R = 20 интервалам отметчика времени по |
тонкими вертикальными линиями. За 1 мин на электрокардиографической |
0,04 сек каждый (при скорости движения регистрационной бумажной |
ленте проходит 3000 малых клеточек. В связи с тем, что в 1 большом квад- |
ленты на электрокардиографе, равной 25 мм/сек, потому что при скоро- |
рате содержится 5 малых клеточек, то за 1 мин на бумаге проходит 600 |
сти 50 мм/сек, показатель интервала отметчика времени будет равен |
больших квадратов (3000: 5 = 600). Поэтому для определения частоты рит- |
0,02 сек [1, 4]). Осуществив арифметическое действие (0,04 сек х 20 = |
ма работы сердца таким способом 600 делят на число больших квадратов, |
0,80), определяем, что интервал одного цикла работы сердца (R-R) ра- |
расположенных между двумя соседними зубцами R-R. Если интервал R-R |
вен 0,80 сек. Теперь составляем пропорцию: |
составляет 6 больших квадратов, то частота ритма равна 100 в 1 мин и т.д. |
1 сокращение – 0,80 сек |
При скорости движения регистрационной ленты 25 мм/сек для опре- |
Х сокращений – 60 сек |
деления частоты ритма надо разделить 300 на число больших квадратов |
Можно определить число сокращений за 1 мин: |
между соседними зубцами R. В тех случаях, когда частота ритма у паци- |
Х = 60 х 1 / 0,80 = 75 сокращений в 1 мин. |
ента по времени резко отличается, как часто бывает, например, при |
В гуманной медицине, как правило, пользуются таблицами, имеющими- |
мерцательной или синусовой аритмии, обычно вычисляют наибольшую |
ся в любом руководстве по электрокардиографии. В них подсчитано коли- |
или наименьшую частоту ритма по наименьшему и наибольшему рас- |
чество сокращений в минуту, соответствующее числу интервалов отметчи- |
стоянию между соседними зубцами (например, R-R) [2, 5]. |
ка времени и продолжительности одного цикла работы сердца [1, 3]. |
|
|
Приложение. |
|
© «Ветеринар» 4/2004
Диагностика
по морфологии от комплекса V1: время реполяризации увеличено, зубец Т в обоих случаях негативный, что свидетельствует об обратной деполяризации.
Ритмологический анализ
Комплексы V1 имеют синусовую природу. Комплексы V2 имеют морфологические изменения, которые характеризуются задержкой левосторонней проводимости и свидетельствуют о блокаде левой ветви или правосторонней вентрикулярной экстрасистолии.
Отсутствие атриальной деполяризации, предшествующей каждому комплексу V2, указывает на то, что имеются эктопические нарушения, проявляющиеся спонтанной деполяризацией очага, локализующегося в правом желудочке.
В результате мы видим, что интервалы R-R на уровне V1V2 отличаются от таковых V2V1 стабильностью на всем протяжении регистрируемой графической кривой ЭКГ. Это, вероятно, указывает на цикличность повторного входа. Об этом свидетельствует и фиксированное (ста-
36 бильное) соединение.
Заключение
Диагноз – двойная правосторонняя вентрикулярная экстрасистолия.
Обсуждение
Эта аномалия связана с цикличностью повторного входа, что предполагает нарушения миокарда и ведет к необходимости проведения дополнительных исследований для обеспечения точного прогноза и, следовательно, проведения терапии.
Эхографическое исследование показало наличие эндомиокардита, в основном связанного со стенозом аорты (максимальный объем систолического выброса 6 m/сек) и ее недостаточностью (максимальный диастолический объем 5,11 м/сек). Эта ассоциация патологий объясняет клиническое состояние пациента и нарушение ритма работы сердца.
Картина двойного дублирования не является тревожным прогностическим фактором, но указывает на повреждение миокарда, способное спровоцировать другие более тяжелые нарушения: вентрикулярную нестабильную и/или полиморфную экстрасистолию, вентрикулярную тахикардию. В связи с этим назначают антиаритмические препараты 1-го класса или, что еще лучше, амиодорон. Проведение
Рисунок 2. Клинический случай № 6.
Рисунок 3. Клинический случай № 6.
Рисунок 4. Клинический случай № 6.
длительной регистрации показано для обнаружения других обычно наблюдаемых нарушений ритма работы сердца. Это позволяет связывать их с проявлением липотимии5 и синкопе, описанных в литературе.
Клинический случай N 6.
1. Какова частота циклов работы сердца?
Ответ: частоту работы сердца определяли двумя способами (запись графической кривой в D2 со скоростью 25 мм/сек, 0,5 см = 1 mV).Отмечено, что 15 комплексов за 6 секунд соответствуют 150 циклам работы сердца в минуту. При подсчете другим способом было показано, что частота равняется 136 циклам в минуту (определение частоты циклов работы сердца смотрите в приложении). Оценка говорит о возможном умеренном возбуждении собаки.
2. Каким зубцам соответствуют дефлексии ЭКГ?
Ответ: графическая кривая ЭКГ, запись которой в D2 регистрировали со скоростью 25 мм/сек (1 см = 1 mV), была выполнена повторно с частотой 50 мм/сек для того, чтобы легче было документировать измерения интервалов (рис. 3).
3. Регулярный ли ритм работы сердца?
Ответ: регулярность ритма определяют по интервалам R-R. Следовательно, ритм работы сердца нерегулярный (рис. 4).
4. Имеет ли ритм работы сердца синусовую природу?
Ответ: синусовым ритм считают, если каждая вентрикулограмма (комплекс QRS) провоцируется импульсом, зарождающимся в синусовом узле и проявляющим-
5Липотимия (гр. Leipeine, отсутствие; thumos, душа). Проходящее недомогание, характеризующееся возникновением мучительных эмоций, неизбежным проявлением бледности, потоотделения, звона в ушах и нарушения зрительной способности; редко заканчивается полным синкопе (обмороком). Липотимия имеет вазомоторную природу и возникает в ассоциации с эмоциями при первом подъеме с постели.
©«Ветеринар» 4/2004
Диагностика
Рисунок 5. Клинический случай № 6.
ся на графической кривой в виде зубца P, который располагается перед каждым комплексом QRS. При этом зубец Р во втором отведении (D2) должен быть позитивным с постоянным или незначительно варьирующимся интервалом P-Q.
В некоторых комплексах отмечается отсутствие зубцов перед вентрикулярной деполяризацией. Следовательно, ритм работы сердца не синусовой природы.
Морфологический анализ
Имеется два типа морфологии вентрикулярных комплексов.
Комплексы N 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 17 и 18 имеют суправентрикулярную природу, где время формирования 45 ms (0, 45 сек) относится к типу qRT. Морфология зубца P варьируется. Интервал P-R в комплексах под N 3, 9 и 12 увеличен, составляет 0,2 сек, тогда как для комплексов под N 1, 4, 5, 6, 7, 10 и 13 он равен 0,16 сек.
Другая серия нарушений характерна для комплексов под N 2, 5, 8, 11, 14 и 17. Вентрикулограммы qRST формируются приблизительно в течение 100 ms (0,1 сек). Позитивный зубец Т (форма купола)
Рисунок 6. Клинический случай № 6.
имеет амплитуду, равную 0,4 mV во втором отведении (D2). В данном случае нет атриальной деполяризации (зубца Р), предшествующей qRST. Их достаточно неполное формирование проявляется cразу после зубца Т (рис. 2, 3, 4, 5). Это экстрасистолы. Уширенная картина этого типа комплекса имеет вентрикулярную природу. Пространство, которое отделяет уширенную деполяризацию от суправентрикулярной предшествующего цикла, имеет фиксированное время (фиксированное соединение). Следует обратить внимание на то, что имеется две атриограммы (зубцы Р), которые следуют сразу после зубца Т (рис. 2, 3, 4, 6) в результате нарушения формирования вентрикулярного комплекса (N 5 и 14).
Ритмологический анализ
Существует много аномалий ритма, которые ассоциируются с батмотропным и дромотропным нарушениями. Нарушения возбудимости представлены вентрикулярной экстрасистолией. Нарушения проводимости проявляются на уровне пароксизмальной атриовентрикулярной
блокады первой степени и пароксизмальной атриовентрикулярной блокады по типу Мобитц 1.
Заключение
Эта графическая кривая свидетельствует 37 о пароксизмальной атриовентрикулярной блокаде первой и второй степени, ассоциирующейся с вентрикулярной экстрасистолией с фиксированным соединением, но без аллоритмии6.
Обсуждение
Эти смешанные аномалии проводимости и возбудимости, вероятно, связаны с дезорганизацией миокарда (онкологическое повреждение в виде метастазов, происходящих из новообразования преддверия ротовой полости или вследствие деградирующей кардиопатии, связанной с недостаточностью митрального клапана). Они могут быть и следствием кардиопатии при недостаточности митрального клапана. Это предположение требует более глубокого исследования сердца, в частности проведения эхографии. 
Литература.
1.Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии. Москва, 2000, стр. 1-387.
2.Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.И.А. Москва, 2001, стр. 1-521.
3.Электрокардиография собак. Часть 2. Журнал «Ветеринар», 2003, N6, стр. 13.
4.Drouard-Haelewyn Ch, Herve D, Labadie F, Rousselot J.F. (1999) Receul des B.A.-B.A., PMCAC, Paris.
5.Kirk R.W., Bistner S.I. Manuel de techniques veterinaries et de traitements des urgencies des animaux de compagnie. Editions VIGOT. 1977, pour l’etudion francaise. Pp. 1-704.
6Аллоритмия – см. журнал «Ветеринар», N6, 2003, стр. 20-21, рис. 20-24, стр. 19-20.
© «Ветеринар» 4/2004
Диагностика
Каков ваш диагноз?
|
|
Клинический случай N7 |
|
|
Эта графическая кривая (отведение в D2, |
|
|
скорость движения регистрационной ленты |
|
|
25 мм/сек, 1 см = 1 mV) зарегистрирована |
|
|
у собаки породы далматин, суки в возрасте |
|
|
7 лет с новообразованием онкологической |
|
|
природы в области молочных желез. |
|
|
При выполнении классической рентгено- |
|
|
графии каких-либо отклонений от нормы не |
|
|
наблюдается, но при аускультации сердца |
|
|
отмечается исчезновение синусовой рес- |
|
|
пираторной аритмии. Ритм сердечных со- |
|
|
кращений позволяет предполагать наличие |
|
|
экстрасистолии. Электрокардиограмма |
|
|
выполнена с целью оценки дисритмии, воз- |
|
|
можность наличия которой установили во |
|
|
время обследования пациента (рис. 1). |
38 |
Для того чтобы сделать заключение по |
|
ЭКГ, необходимо ответить на следующие |
||
|
|
вопросы: |
|
|
|
|
|
1. Какова частота циклов работы сердца? |
|
|
Каким зубцам соответствуют дефлексии |
|
|
ЭКГ? |
|
|
2. Регулярный ли ритм работы сердца? |
|
|
3. Имеет ли ритм работы сердца синусо- |
|
|
вую природу? |
|
|
|
|
|
Ваше заключение? |
|
|
|
|
|
Клинический случай N 8 |
|
|
Эта графическая кривая (D2, скорость |
|
|
движения регистрационной ленты 50 |
|
|
мм/сек, 1 см = 0,5 mV) получена от собаки |
|
|
породы ирландский сеттер в возрасте 11 |
|
|
лет (рис.1). У нее на протяжении 37 часов |
|
|
был синдром внезапного снижения дыха- |
|
|
тельной активности. При аускультации от- |
|
|
мечалось только наличие тахикардии, что |
|
|
сделало необходимым проведение элект- |
|
|
рокардиографического исследования. |
|
|
Электрокардиографическое исследова- |
|
|
ние, которое раньше проводили этой собаке, |
|
|
а также повторное, выполненное для мони- |
|
|
торинга анестезии, всегда показывали гра- |
|
|
фическую кривую типа PqRT с амплитудой + |
|
|
0,35 mV для зубца Р и временем его форми- |
|
|
рования 41 ms (0,041 сек), а также 0,13 mV |
|
|
для зубца q и + 2,25 mV для зубца R. Общее |
|
|
время формирования вентрикулярной депо- |
|
|
ляризации замерялось автоматически и рав- |
|
|
нялось 57 ms (0, 057 сек). |
|
|
Для того чтобы сделать заключение по |
|
|
ЭКГ, необходимо ответить на следующие |
|
|
вопросы: |
|
|
|
Рисунок 1. Клинический случай № 7.
Рисунок 2. Клинический случай № 8.
Рисунок 3. Клинический случай № 9.
4.Какова частота циклов работы сердца?
5.Каким зубцам соответствуют дефлексии ЭКГ?
6.Регулярный ли ритм работы сердца?
7.Имеет ли ритм работы сердца синусовую природу?
Ваше заключение?
Клинический случай N 9
Эта графическая кривая (D2, скорость движения регистрационной ленты 50 мм/сек, 0,5 см = 1 mV) получена от собаки породы бордер-колли, самца в возрасте 5 лет. У него внезапно возникла недостаточность левого сердца (стадия 3б) вследствие выраженного субаортального стеноза в сочетании с повреждением митрального и трикуспидального клапанов. Вероятно, эн-
Ответ на вопрос клинического случая вы найдете в следующем номере настоящего издания.
докардит ассоциируется с легочной недостаточностью, выраженным отеком легких. Во время обследования отмечалось угнетение животного.
При этом выявили выраженную иррегулярность частоты и интенсивности шумов сердца, также прослушивались дополнительные шумы.
Для того чтобы сделать заключение по ЭКГ, необходимо ответить на следующие вопросы:
8.Какова частота циклов работы сердца?
9.Каким зубцам соответствуют дефлексии ЭКГ?
10.Регулярный ли ритм работы сердца?
11.Имеет ли ритм работы сердца синусовую природу?
Ваше заключение?
© «Ветеринар» 5/2004
© «Ветеринар» 5/2004
