Задание 4

12.4. Диагностика

Общие приемы

Исследование осанки как универсаль­ной характеристики прямохождения по­зволяет получить сведения о патологии частей, ее формирующих.

Осмотр пациента начинается в тот момент, когда он вошел в кабинет вра­ча. Обращается внимание на его движе­ния, раздевание, сидение, вставание и пр. При осмотре важно установить откло­нение каждого участка органов движения:

форма и состояние свода стопы, состоя­ние голеней, бедер, коленного сустава, ягодичной области, положение таза и его костей, крестцового треугольника.

Отклонение частей тела от вертикаль­ной оси полезно определять с помощью отвеса, к которому пациент стоит спи­ной. Это исследование требует терпе­ния. Однократная фиксация отклонения оси от отвеса может быть ошибочной, так как многие пациенты имеют обык­новение переминаться с ноги на ногу. Данное исследование дополняется про­бой с двумя весами, позволяющими фиксировать асимметрию распределе­ния веса. Для взрослых лиц диагности­чески значимой является разница в 5 кг после двух-трехминутного стояния (при исследовании пациенту настойчиво на­поминают о необходимости равномер­ного распределения тяжести тела на обе площадки весов).

На поясничном уровне всегда визуаль­но отчетливо регистрируются его дефор­мации. Важным является установление функции как всего поясничного отдела, так и его отдельных частей. В норме при наклоне вперед, который производится при перегрузке сегмента L^-L,, пояснич­ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом. Разгибание сопровождается перегрузкой сегмента l;-s) и углублением лордоза.

Сохранение лордоза при сгибании по­звоночника является симптомом орга­нической патологии, чаще эпидурита в условиях сужения позвоночного канала. Болезненное разгибание и ограничение может быть обусловлено блокадами сус­тавов ПДС и укорочением мышц живо­та, в особенности передних.

Боковые движения (наклоны) должны производиться пациентом симметрично. Выявление сколиоза в положении стоя в спокойном состоянии не всегда явля­ется симптомом поражения самого по­звоночника. Укорочение ноги на какой-либо стороне сопровождается опускани­ем таза с этой стороны и, естественно, появлением компенсаторного сколиоза, направленного в эту сторону. Такой сколиоз никогда грубым не бывает, всегда исчезает в положении лежа, а также при подкладывании под пятку укороченной ноги дополнительной опо­ры — "удлинении". Дискогенные ско­лиозы бывают грубее, при "удлинении" конечности не исчезают.

Оценить объем наклонов удобно с помощью измерения прохождения вер­тикали, проведенной от подмышечной впадины. В норме вертикаль от проти­воположной подмышечной впадины проходит по середине ягодицы, при ги-пермобильности же ее проекция пере­ходит эту границу.

Наклоны в сторону сопровождаются содружественным поворотом таза — феномен ротаторной синкинезии. В сво­ей сути он является аналогом поворота позвоночника при наклоне. Поворот таза в сторону начинает определяться при достижении наклона до грудо-пояснич-ного перехода, при возврате в нейтраль­ное положение должен совершаться об­ратный поворот таза. Так при наклоне вправо таз ретируется по часовой стрел­ке, если влево, то против нее. Отсутствие поворотов является свидетельством бло­кады или пояснично-крестцового перехо­да, или крестцово-подвздошного сустава. Этот тест является общим скрининг-тес-том на выявление возможных блокад ключевых зон поясницы и крестца.

О болезненном отклонении туловища в сторону во время сгибания мы уже писали — феномен "болезненной дуги" Cyriax'a. Этот симптом появляется в результате изменения положения натя­нутого над выпяченным диском кореш­ка при сгибании — "ухода" корешка от формирующейся грыжи. Как правило, объем сгибания в таких случаях сущест­венно не ограничен. Иногда боль и от­клонение туловища появляются при выпрямлении, сгибание же происходит безболезненно.

К общим методам исследования сле­дует отнести измерение объема сгиба­ния туловища в положении сидя на сту­ле. При нормальной гибкости позвоноч­ника многим испытуемым удается кос­нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­лению, ценность этого приема ограни­чивается рядом причин, не имеющих отношения к поясничному отделу по­звоночника. При относительном удли­нении туловища, ограничении подвиж­ности верхних отделов позвоночника пациенты, конечно же, не могут выпол­нить этот тест.

Следует отметить, что популярный тест "достать пол руками" в какой-то мере является одним из многочислен­ной группы общих приемов. Ограниче­ние сгибания, как правило, является начальным симптомом неблагополучия в позвоночнике и исчезает в последнюю очередь.

К общим приемам исследования сле­дует отнести пальпацию мышц, связок, надкостницы поясничной области и таза, составляющих одно целое.

Отчетливо пальпируются разгибатели спины, квадратная мышца поясницы, наружные косые мышцы живота. Паль­пация подвздошной и поясничной мышц требует определенного навыка. Проводится она в положении лежа на спине, ноги вытянуты, голова слегка согнута. В таком положении четче кон-турируются исследуемые мышцы. Обе пальпирующие руки "проникают" в живот по направлению к позвоночнику на границе между прямой и наружной

косой мышцами живота. В норме паль­пация поясничной мышцы безболезнен­на, она определяется в своей средней части как тестоватый тяж. Подвздошная мышца пальпируется в одноименной ямке через гребень подвздошной кости.

Пальпация остальных мышц ягодич­ной области и нижних конечностей, имеющих отношение к поясничным миотомам, проводится по общим прави­лам кинестезической пальпации.

Пальпация межостистых связок име­ет важное диагностическое значение. Часто в них формируются связочные триггерные пункты. Происхождение триггерных пунктов разное: они могут формироваться как при дискогенной патологии, так и при функциональных блокадах. Ценность же их обнаружения заключается в точном соответствии оча­гу патологической ирритации. В этой связи следует отметить, что чем дальше от позвоночника выявляются триггер­ные пункты (мышечные, фасциальные, связочные), тем их топическое диагнос­тическое значение меньше. Наиболее часто периостальный триггерный пункт обнаруживается в зоне задней верхней ости. Как правило, ему сопутствует про­тяженный гипертонус задней порции средней ягодичной мышцы. При давле­нии на триггерный пункт можно неред­ко зарегистрировать локальную судорогу этой мышцы. Триггерные пункты люм-бодорзальной фасции определяются в виде негрубых уплотнений с нечеткой периферией и болезненным центром.

Определенные диагностические труд­ности могут возникнуть при выявлении чрезвычайно болезненных, мелких и очень плотных узелков величиной с лес­ной орех. Следует отметить, что такие преобразования часто являются грыжа­ми подкожной клетчатки под собствен­ную фасцию, впоследствии подвергших­ся ущемлению и асептическому воспа­лению. В определенной ситуации они могут напоминать триггерные пункты локомоторной системы или лимфати­ческие узлы. О существовании таких триггерных пунктов пациенты хорошо

знают и относятся к ним с насторожен­ностью.

В завершение этого раздела, посвя­щенного триггерным пунктам, следует упомянуть о синдроме Sylverstoipe, свя­занном с миогенным триггерным пунк­том в разгибателе спины на уровне то-раколюмбального перехода. Возникает этот триггерный пункт под влиянием блокады тораколюмбального отдела или при длительных и интенсивных пере­грузках разгибателя спины. Боль при этой локализации триггерного пункта часто испытывается в глубине позво­ночника или же в грудной клетке, симу­лируя болезни желчевыводящих путей или сердца. Тоническая же реакция ги-пертонуса вызывает дисфункцию крест-цово-подвздошного сустава, вызывая частые его блокады. Возникая, патоло­гическая связь может быть настолько устойчивой, что больные могут соста­вить довольно точное представление об обострении своей язвенной болезни по появлению боли в области КПС, лишь затем в подложечной области. В таких случаях язвенная болезнь или какая-либо другая патология верхнего этажа брюшной полости являются причиной блокад торако-люмбального отдела, ко­торые, в свою очередь, вызывают дис­функцию разгибателей спины и пояс­ничной мышцы, имеющих тесное отно­шение к функциям КПС.

Инструментальные методики измере­ния объема движения в поясничном отделе позвоночника (курвиметр для измерения объема сгибания-разгибания, угловой транспортир для измерения на­клонов) в мануальной терапии большо­го распространения не получили.

Количественная оценка патологичес­кого состояния поясничного отдела по­звоночника с помощью измерения вы­раженности симптома Ласега имеет оп­ределенное диагностическое значение. Прежнее представление о происхожде­нии симптома, основывающееся на, якобы, растяжении седалищного нерва во время подъема ноги, в настоящее вре­мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф.,

1972). Во время подъема ноги, наоборот, происходит ослабление натяжения нер­ва вследствие следования ствола нерва за шейкой ребра, описывающей конус с вершиной в вертлужной впадине. Боль и чувство натяжения в пояснице и по задней поверхности бедра обусловлены мышечными контрактильными феноме­нами, развивающимися при снижении их порога возбудимости под влиянием боли. Следует сказать, что при удержи­вании поднятой ноги при проверке симптома Ласега в течение 1-2 минут значительно уменьшается его выражен­ность — "бескровное вытяжение седа­лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­ходит под влиянием постизометричес­кой релаксации мышц ишиокруральной группы.