Задание 5

Специальные приемы

1. Диагностика пружинирования от­дельных ПДС (рис. 12.2)

Аналогичный прием описан в разделе, посвященном диагностике функцио­нальных блокад грудного отдела позво­ночника. Этот прием имеет особые пре­имущества в диагностике блокад пояс­ничного отдела позвоночника вследст­вие своей точности, несложного испол­нения и стабильности получаемых ре­зультатов. С помощью этого приема удается оценить не только состояние суставов, но и дисков. Как правило, дискогенная боль в ответ на пружиня­щее давление не сопровождается значи­тельной местной мышечно-тонической реакцией. Блокированные суставы в ответ на это движение отвечают значительным локальным повышением мышечного на­пряжения, иногда может возникнуть ло­кальный судорожный ответ.

Техника. II и III пальцы исследующей руки располагаются по обеим сторонам от остистого отростка на исследуемых суставах. Другая опорная рука оказывает давление гипотенаром на концевые фа­ланги исследующих пальцев. Предна-пряжение создается давлением в вент­ральном направлении. Сущность иссле­дования состоит в оценке барьера ПДС при движении в вентральном, т.е.

пе­редне-заднем направлении. На стороне блокады испытывается жесткое сопро­тивление за счет уменьшения резерва движения. При сочетанных блокадах ПДС жесткое сопротивление испытыва­ется с обеих сторон.

Недостатком метода является отсутст­вие возможности установления стороны и степени преимущественной блокады.

2. Пружинящая пальпация остистого отростка. Является разновидностью опи­санного приема. Значение этого теста заключается в скрининг-выявлении уров­ня блокады двух рядом расположенных сегментов. При таком исследовании пру­жинящее давление передается на отдель­ный позвонок, который является частью как вышележащего, так и нижележащего ПДС. Таким образом, удается определить блокированный уровень и сторону на ос­новании вызванной болезненности.

Техника. Большой палец исследую­щей руки ставится на остистый отрос­ток. Другая рука усиливает давление на этот палец, оказывая "помощь" боль­шим пальцем.

Недостаток метода — отсутствие воз­можности оценки барьера.

3. Исследование параллельного смеще­ния отдельных ПДС. В принципе этот технический прием представляет собой проведение локальной экстензии ПДС. В то же время он является аналогом та­кого же технического приема, использу­емого для параллельного смещения шейных ПДС (рис. 12.3).

Положение пациента лежа на боку, лицом к врачу. Исследующий средний палец правой руки располагается на межостистом промежутке, кисть другой руки, накладываясь на исследующую, усиливает давление в задне-переднем, т.е. вентральном направлении, по на­правлению к врачу. Ноги пациента со­гнуты, на его колено оказывается давле­ние бедром врача в передне-заднем, т.е. дорзальном направлении. Исследование обычно начинается с нижнепоясничных ПДС. Преднапряжение создается встреч­ным давлением исследующих рук и бед­ра врача, в результате чего нижний ПДС смещается в дорзальном, а верхний в вентральном направлениях. В строгом смысле слова, создаются локальное сме­щение и разгибание ПДС. Тестирующее движение заключается в толчковом уси­лении преднапряжения. Необходимо уловить локальное смещение и разгиба­ние по изменению подвижности сосед­них остистых отростков. Затем иссле­дующие руки смещаются на один сег­мент выше, создается преднапряжение и повторяется исследующее движение.

Диагностический тест легко выпол­ним, точен, может быть эффективно использован в качестве терапевтическо­го приема.

4. Исследование локальной флексии ПДС (рис. 12.4). Суть исследования

заключается в проведении локального сгибания в каждом ПДС.

Положение пациента лежа на боку в положении максимального сгибания в поясничном отделе позвоночника, ноги прижаты к животу. Руки врача фиксиру­ются на смежных остистых отростках, причем нижняя кисть (правая) оказыва­ет растяжение и сгибание позвоночника в каудальном, а верхняя (левая) в краниаль­ном и вентральном направлениях.

В результате этих двух разнонаправ-ленных движений создается локальное сгибание и преднапряжение ПДС. Ис­следующее движение заключается в уси­лении преднапряжения и оценке увели­чения расстояния между соседними ос­тистыми отростками.

Диагностический прием, как и пред­ыдущий, может быть использован как лечебный для мобилизации сгибания отдельных ПДС.

5. Исследование локальной ротации ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования заключается в оценке ротации по отно­шению друг к другу. Напомним, что объем ротации в поясничном отделе по­звоночника зависит от его положения:

минимальный в состоянии разгибания,

максимальный — сгибания. Поэтому ис­следование проводится в положении лежа на боку в состоянии небольшой флексии туловища. Это является поло­жением универсального мобилизующе­го приема. Верхняя рука врача локтем оказывает давление на плечевой пояс пациента, кисть фиксирована на позво­ночнике путем захвата большим паль­цем остистого отростка верхнего ПДС, остальные пальцы обхватывают пара-вертебральную область. Нижняя рука оказывает ротирующее усилие путем за­хвата остистого отростка нижнего ПДС, причем вращение позвоночника осущест­вляется давлением на крыло подвздош­ной кости на себя и вниз.

Преднапряжение создается вращением верхнего позвонка в одном направлении (от себя), а нижнего в другом (на себя). Расположенные рядом большой палец верхней кисти и указательный палец нижней кисти оценивают степень рота­ции остистых отростков в каждом ПДС при повторных ротациях. Как следует из описанного, мы изложили методику противоудержания, одинаково удобную как для диагностики, так и для прове­дения терапевтического воздействия.

Уточним, что нацеленное воздействие удобно начинать с нижнепоясничных ПДС. Это справедливо в отношении всех технических приемов. При доста­точном опыте врача установление функ­циональных блокад может быть прове­дено при любой комбинации техничес­ких приемов.

В этом разделе будут описаны еще несколько нацеленных диагностических приемов, направленных на исследова­ние состояния отдельных элементов поясничного отдела позвоночника.

6. Пальпация поясничной и подвздош­ной мышц. Пальпация этих мышц по­зволяет уточнить состояние торако-люмбального перехода, а также крестцо-во-подвздошного сустава. Анатомия и сложная биомеханика этих мышц по­зволяют понять важность названного исследования.

Положение пациента лежа на спине. Пальпирующие пальцы врача (II-IV) обеих рук проникают по направлению к позвоночнику между прямой мышцей живота и апоневрозом косых мышц. Необходимо несколько раз пропальпи-ровать передне-наружную поверхность исследуемой мышцы. Напряженная мышца определяется как болезненное уплотнение. При недостаточном опыте исследования обнаруженное уплотнение может быть принято за патологическое образование в органах брюшной полос­ти. Для дифференциального диагноза полезно проведение ПИР мышцы.

Пальпация подвздошной мышцы про­изводится аналогичным образом. Паль­пирующие руки скользят по передней поверхности мышцы на соответствую­щей ямке таза.

7. Пальпация поперечной подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbale). Со­стояние этой связки определяется со­стоянием пояснично-крестцового пере­хода. Напряжение и болезненность ее при пальпации являются универсальны­ми показателями неблагополучия функ­ций, совершаемых как суставами L,-S , так и крестцово-подвздошным суставом. Укорочение этой связки возникает при

компрессионно-корешковой патологии, миогенных триггерных пунктах, способ­ствуя усугублению первичной симпто­матики.

Техника пальпации. Положение па­циента лежа на животе. Пальпирующий большой палец руки врача ставится в промежуток между задней верхней ос­тью таза и остистым, трудно прощупы­ваемым отростком. Постепенно нарас­тающее давление в вентральном направ­лении позволяет составить впечатление о степени напряжения тканей в этой области и, прежде всего, поперечной илиолюмбальной связке. Определяемая пациентом асимметрия болезненности может быть полезна в оценке состояния связки.