документы / Неврология методички леч. фак. docj / МР леч.ф-т для ПЗ неотл / 4

Методические рекомендации к практическим занятиям по неотложным состояниям в клинике нервных болезней для преподавателей

Дисциплина – неотложные состояния в клинике нервных болезней

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 4

Тема: «Пароксизмальные нарушения сознания»

Цели занятия:

1. Определить круг состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, при пароксизмальных нарушениях сознания.

2. Признаки обморока, эпилептического припадка, кардиогенных потерь сознания.

3. Первая помощь при потере сознания.

4. Необходимый объем обследования при пароксизмальных нарушениях сознания.

5. Возможности лечения пароксизмальных нарушений сознания.

Хронометраж клинического практического занятия: длительность занятия 180 мин.

Клинический обзор состояний, которые могут сопровождаться кратковременными нарушениями сознания – 60 мин

Дифференциальный диагноз данных состояний – 60 мин

Диагностика при пароксизмальных нарушениях сознания – 30 мин.

Решение ситуационных задач – 30 мин.

Методическое и материально-техническое оснащение: слайды, демонстрирующие электроэнцефалограммы, примерные заключения суточного ЭКГ-мониторирования, видеозаписи атонических и судорожных эпилептических приступов.

Содержание темы: дифференциальный диагноз пароксизмальных нарушений сознания.

Введение: относительно кратковременные нарушения сознания являются клиническим синдромом со сложным дифференциальным диагнозом, проведение которого требует знаний особенностей пароксизмов при различных заболеваниях.

Основные вопросы:

Все синкопальные состояния можно разделить на 3 группы: неврогенные, соматогенные и синкопальные состояния при экстремальных воздействиях. В клинике нервных болезней первый вопрос, на который требуется ответить, обследуя пациента с нарушениями сознания, это: «Эпилептический или неэпилептический патогенез имеют данные состояния?». Особенно он актуален при редких бессудорожных приступах или приступах с небольшими мышечными подергиваниями. Признаки эпилептического приступа: повторяемость, стереотипность приступов, внезапность или наличие ауры, развитие приступа в любое время суток, не зависит от положения тела, бледности кожи нет, может быть цианоз кожи. После приступа пациент может быть дезориентирован, отмечается головная боль, общее плохое самочувствие, сонливость. Наиболее точным диагностическим методом является видео-ЭЭГ-мониторинг.

Неэпилептические причины потери сознания чаще всего связаны с недостатком прессорных реакций и заболеваниями сердца.

Классификация синкопальных состояний:

1. Нейрогенные – вазовагальный, синокаротидный обморок, при невральгии языкоглоточного нерва.

2. Кардиогенные – снижение сердечного выброса вследствие аритмии, аортальный стеноз, эмболия легочной артерии, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада.

3. Ортостатический тип – ортостатическая гипотензия.

4. Церебральный тип – аура при мигрени.

5. Снижение содержания кислорода и глюкозы в крови – гипоксия, анемия, гипогликемия.

6. Психогенный тип – истерия, гипервентиляционный синдром.

На долю вазовагальных обмороков приходится около 50%. Вазовагальный обморок развивается постепенно, в положении сидя или стоя, часто в ситуации, имеющей чрезвычайное личностное значение, характерно снижение АД, бледность, гипергидроз, пульс замедленный, сменяется тахикардией. После падения сознание восстанавливается быстро. Синокаротидный обморок развивается вследствие гиперрефлексии синокаротидного синуса при его механическом раздражении (тугой воротник, бритье), чаще у пожилых мужчин. Обмороку предшествует липотимия, во время возможны одышка, ощущение сдавления горла и груди в течение 15-25 сек с последующей потерей сознания на 10 сек и более, возможны судороги.

Кардиогенные синкопальные состояния обычно сопряжены с внезапным снижением сердечного выброса крови в связи с резким нарушением ритма сердца или ослаблением его сократительной способности (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада). Кардиогенные синкопы могут возникать у пациентов любого возраста, в любом положении тела, часто связаны с физической нагрузкой, но могут быть и в покое. Мозговой кровоток поддерживается адекватно при частоте сердечных сокращений более 40 и менн 180 в минуту. Для исключения значимых нарушений ритма необходимо проводить суточное ЭКГ-мониторирование.

Ортостатические обмороки возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное. У лиц молодого возраста может быть проявлением дезадаптации к физическим нагрузкам. У лиц пожилого возраста причиной могут быть первичная вегетативная недостаточность (синдром Шая-Дрейджера) и вторичная периферическая вегетативная недостаточность, которая осложняет течение соматических заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, системные заболевания). Для диагностики используется ортостатическая проба, возможно проведение кардиоритмографии.

Эпиприпадки, гипогликемия, гипервентиляция и ав-блокада возникают независимо от положения тела. Сердцебиение характерно для панических атак, ГВС, гипогликемии, эктопической тахикардии. Онемение и покалывание в кистях возникают при ГВС Судороги возможны при любой достаточно глубокой потери сознания. Травмы при падении чаще получают больные с эпилепсией. Глаза поворачиваются вверх и при вазовагальном обмороке и при эпилептическом. Непроизвольное мочеиспускание чаще бывает при эпилептическом приступе, может быть при глубоком вазовагальном обмороке, никогда не бывает при истерическом приступе.

Острая кровопотеря может быть причиной потери сознания при ЖКТ кровотечениях.

Редкие причины обмороков:

- никтурический – у пожилых мужчин при вставании ночью для мочеиспускания,

- беттолепсия – кашлевой обморок – возникает в период кульминации затяжного приступа

Кашля,

- обморок при потягивании – чаще у мальчиков-подростков, в утренние часы.

Гипервентиляционный синдром (ГВС) – сопровождается выраженной тревогой, в качестве нарушения сознания пациенты обычно предъявляют состояние дереализации. Расстройства отличаются полисимптомностью: в начале приступа возникает ощущение затруднение дыхания, сердцебиение, онемение кистей, судороги.

Истерия – нарушения сознания возникают в присутствии «зрителей», приступы отличаются полиморфностью, вычурностью. Проведенные ЭКГ и ЭЭГ не выявляют изменений.

Неотложная помощь: не следует торопиться поднимать пациента. Нужно уложить его, по возможности, так, чтобы ноги были несколько выше головы. Дать понюхать нашатырный спирт. Брызнуть в лицо водой. Обеспечить приток свежего воздуха. Тугую одежду расстегнуть. Голову повернуть на бок.

Диагностика: необходимо учитывать обстоятельства приступа, провоцирующие факторы, положение тела, данные физикального осмотра, данные неврологического осмотра.минимальный объем обследования: ЭКГ, ЭЭГ Возможно проведение суточного мониторирования ЭЭГ, ЭКГ, проведение нейровизуализации, ЭХОКГ

Лечение: при большинстве повторяющихся синкопальных состояний достаточно объяснить пациенту механизм их возникновения и правила избегания ситуаций, в которых возможна потеря сознания. Кардиогенные синкопы требуют серьезной терапии, при слабости синусового узла возможна установка водителя ритма. При периферической вегетативной недостаточности можно рекомендовать солевую диету, ношение эластичных чулок.

Базисные знания: внутренние болезни (ЭКГ, кардиология)

Студент должен уметь: собрать анамнез у пациентов и свидетелей приступа, правильно оценить обстоятельства приступа, положение тела больного, внешний вид, обследовать пациента.

Учебная карта занятия:

1. Самый частый вид обморока (один ответ):

1. никтурический,

2. вазовагальный,

3. кардиогенный,

4. ортостатический.

2. Потеря сознания при обмороке длится (один ответ):

1. несколько минут,

2. 1-2 часа,

3. 3-4 часа,

4. 4-6 часов,

5. более 6-ти часов.

3. Для обморока характерны (два ответа):

1. бледность кожных покровов,

2. снижение мышечного тонуса,

3. миоз,

4. повышение артериального давления,

5. двусторонний симптом Бабинского.

4. Обмороки встречаются при (два ответа):

1. аритмии,

2. атриовентрикулярной блокаде,

3. хроническом гастрите,

4. остром пиелонефрите,

5. артериальной гипертензии.

5. Обмороки обычно (один ответ):

1. не развиваются в горизонтальном положении,

2. сопровождаются сонливостью после припадка,

3. вызывают цианоз лица.

6. При развитии вазовагального обморока следует (два ответа):

1. внутривенно ввести пирацетам (ноотропил),

2. внутривенно ввести диазепам (реланиум),

3. приподнять голову,

4. обеспечить доступ свежего воздуха.

Задача 1

Девушка 18 лет жалуется на эпизоды утраты сознания, возникающие в душном помещении или транспорте. Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, потемнения в глазах». Если в этот период пациентке удается прилечь или сесть, то потери сознания обычно не происходит. Эти состояния беспокоят эпизодически с 14-ти лет, но в последние месяцы стали возникать чаще на фоне повышенного эмоционального и физического напряжения (совмещение работы и учебы на вечернем отделении института). При обследовании неврологических нарушений не выявлено.

1. Предполагаемый клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Дополнительные обследования.

Задача 2.

Мужчина 65 лет отмечает, что в последние несколько лет при тугом завязывании галстука или ношении водолазки с тесным воротом у него может развиться приступ потери сознания, который длится не более 2-3 минут и не сопровождается судорогами. Аналогичный приступ возник в стационаре при проведении массажа шеи и воротниковой зоны в связи с болями в шейном отделе позвоночника на фоне остеохондороза и спондилеза. При обследовании очаговых неврологических нарушений не выявлено.

1. Предполагаемый клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Дополнительные обследования.

4. Врачебная тактика.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Классификация причин пароксизмальных нарушений сознания.

2. Признаки обморока, эпилептического припадка, кардиогенных потерь сознания.

3. Первая помощь при потере сознания.

4. Необходимый объем обследования при пароксизмальных нарушениях сознания.

5. Возможности лечения пароксизмальных нарушений сознания.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент, по теме занятия:

Проведение ортостатической пробы.

Темы для реферативных сообщений:

1. Редкие причины пароксизмальных нарушений сознания. Возможности реабилитации.

Эталоны ответов тестовых заданий для контроля текущего уровня знаний студентов:

1.-2. 2.- 1. 3-1,2. 4.- 1,2. 5.- 1. 6.- 3,4.

Задача 1: 1) вазовагальный обморок, 2) дифференциальный диагноз с эпилептическим приступом, кардиогенным синкопом, 3) ЭЭГ, суточное ЭКГ-мониторирование.

Задача 2: 1) синокаротидный обморок, 2) дифференциальный диагноз с эпилептическим приступом, кардиогенным синкопом, 3) ЭЭГ, суточное ЭКГ-мониторирование, 4) избегать механических воздействий на область каротидного синуса.

Список основной и дополнительной литературы:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону, Москва, 2002.

2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах.- М.: Медицина, 2002.

3. Неврология. Под ред. М.Самуэльса. Пер с англ.- М., Практика, 1997.- 640 с.

Разработчик методических рекомендаций по неотложным состояниям в клинике нервных болезней для преподавателей Маркова В.В.

Методические рекомендации к клиническим практическим занятиям по неотложным состояниям в клинике нервных болезней для преподавателей рассмотрены и утверждены на заседании кафедры: протокол № от

Заведующий кафедрой Шамуров Ю.С.