Методические рекомендации к практическим занятиям по неотложным состояниям в клинике нервных болезней для преподавателей

Дисциплина – неотложные состояния в клинике нервных болезней

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 7

Тема: «Острые нарушения мозгового кровообращения »

Цели занятия:

1. Этиология острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

2. Классификация ОНМК

3. Принципы неотложной терапии ОНМК

4. Диагностика ОНМК и состояния церебральных сосудов.

Хронометраж клинического практического занятия: длительность занятия 180 минут

Этиология ОНМК, клинические особенности ишемического и геморрагичесого инсультов – 30 мин.

Классификация ОНМК – 10 мин

Первая помощь при ОНМК неизвестной этиологии – 20 мин.

Диагностика при ОНМК – 30 мин

Возможности хирургического лечения инсультов – 60 мин.

Возможности реканализации и нейротротекции – 30 мин.

Осложнения при разных вариантах инсультов – 30 мин

Методическое и материально-техническое оснащение: наглядные пособия «Сосуды головного мозга», «Ликворная система головного мозга», набор инструментов для проведения люмбальной пункции.

Содержание темы: принципы терапии ОНМК, организация интенсивной помощи пациентам, возможности мониторинга основных параметров церебральной гемодинамики, внутричерепного давления, церебрального метаболизма и функциональной активности мозга.

Введение: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) многообразны по виду и локализации повреждения мозга. Серьезным фактором, влияющим на течение и исход болезни, является этиология ОНМК

Основные вопросы:

Инсульт – неотложное состояние. Все больные с инсультом должны быть госпитализированы. Больные в коме и сопоре, а также больные с нарушениями дыхания, глотания, декомпенсацией эндокринных и других функций должны быть госпитализированы в отделение нейрореанимации. Лечение любого вида инсульта должно быть быстрым и агрессивным.

Ишемический инсульт преобладает по частоте развития. Соотношение геморрагического и ишемического инсульта примерно составляет 1:5 или 20 и 80% Ишемический инсульт чаще всего развивается вследствие окклюзии сосуда тромбом или тромбоэмболом (атеросклероз, васкулит, кардиоэмболия) или гемодинамических расстройств (снижение АД и сердечного выброса). Тяжесть состояния больного, исход и возможность эффективного лечения ишемического инсульта в большей степени зависит от объема поражения. Основным клиническим проявлением ишемического инсульта являются очаговые симптомы. Их появление связывают с развитием зоны собственно ишемии и ишемической полутени. Чем больше времени проходит с момента окклюзии сосуда, тем в большей степени зона некроза «захватывает» участки ишемической полутени, и, соответственно, больше становится неврологический дефицит. Гипервентиляция приводит к увеличению ишемической полутени. Тяжелым осложнением ишемического инсульта является его геморрагическая трансформация, ее развитие связывают с ишемизацией эндотелия.

Геморрагический инсульт может развиться по типу пропитывания мозга и по типу внутримозговой гематомы. Второй вариант встречается значительно чаще. Третий вариант геморрагического инсульта – субарахноидальное кровоизлияние. Причинами геморрагического инсульта могут быть разрывы сосудистых аневризм, реже – мальформаций. Аневризмы чаще располагаются в области бифуркации сосудов и сосудов вилизиева круга. Кровоизлияние в желудочки вызывает блок путей ликворооттока и прямое токсическое воздейстие на паравентрикулярные ядерные образования. Осложнения субарахноидального кровоизлияния: рецидив, вазоспазм с развитием ишемии мозга, внутричерепная гипертензия, отек мозга, дислокационный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия.

Процессы вторичного повреждения мозга идентичны при всех ОНМК: это концепция вторичной ишемии, эксайтотоксичность (избыток глутамата) в перифокальной зоне, масс-эффект

Первая помощь при ОНМК неизвестной этиологии:

1. Отказ от антигипертензивной терапии в пользу поддержания церебральной перфузии за счет высокого АД

Такая тактика возможна и желательна при точном установлении диагноза ишемического инсульта и исключения внутримозгового кровоизлияния. Изолированные гематомы любой локализации клинически могут соответствовать признакам ишемического инсульта. Артериальная гипертензия в этом случае становится фактором риска увеличения объема гематомы или прорыва крови в желудочки в желудочки мозга. Поскольку частота ишемического инсульта существенно выше, при неизвестном характере процесса рекомендуется не снижать АД. Наилучшим фактором повышения оксигенации мозга при инсульте является адекватное церебральное перфузионное давление.

2. Не допускать гиповолемии.

3. Коррекция гипергликемии. Высокая гипергликемия ассоциируется с плохим прогнозом.

4. Нормализация температуры тела. Температура повышается у 50% больных в первые 48 часов от начала инсульта и является фактором ухудшения, так как способствует увеличению объема инфаркта, температура тела должна быть ниже 37,5

5. Купирование судорожных приступов.

Основные принципы неотложной терапии ОНМК в отделении интенсивной терапии: