Повторение волны лихорадки наблюдается при рецидивирующих инфекционных болезнях (брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, туляремия и т.д.)

IV. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений.

V. Характер поражений органов.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; II) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Принимая во внимание относительную неспецифичность лихорадочного синдрома при инфекционных заболеваниях дифференциальная диагностика в этих случаях проводится на основаннии сочетания лихорадочного синдрома с каким либо из сопутствующих синдромов: катарально-респираторным, диарейным, менингеальным, сыпи, желтухи, лимфаденопатии и т.д. При этом в основу группировки инфекционных нозологий заложена продолжительность лихорадки с подразделением ее на острую, подострую и субхроническую.

VI. Эпидемиологические предпосылки: пребывание в тропических странах, эндемичных по инфекционным болезням; сезонность; гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационного периода; контакт с больными воздушно-капельными инфекциями, зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).

Лихорадки

VII. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ С СИНДРОМОМ СЫПИ

Сосудистые и тканевые изменения, приводящие к возникновению сыпей, могут возникать как в результате гематогенных кожных «посевов» бактерий, риккетсий или вирусов, так и в результате «посевов» данных патогенных агентов непосредственно через кожу (бруцеллезный дерматит), лимфогенным

81

путем (розеолы брюшного тифа) и путем неврогенной диссеминации посредством септиконеврита (опоясывающий лишай).

Изменения со стороны сосудов, кровообращения и патологической проницаемости могут возникнуть также в результате местного воздействия веществ, обладающих вазомоторным действием, и факторов проницаемости типа гистамин. Такие расстройства происходят главным образом при аллергических состояниях.

Механизм возникновения самого сыпного элемента в общем сводится к расширению капилляров, стазам крови и элементам воспалительного процесса. Таким образом, сыпь может появиться при любой инфекционной болезни, но всегда наблюдается в тех случаях, когда живой возбудитель задерживается в коже. При большинстве инфекционных заболеваний встречается случайная экзантема, в то время как при определенной, сравнительно небольшой группе заболеваний симптом сыпи является постоянным ли всегда постоянным.

Сыпи могут появляться на коже (экзантемы) и на слизистой оболочке (энантемы). Как экзантемы так и энантемы состоят из отдельных сыпных элементов, которые в зависимости от морфологических особенностей, подразделяются на различные типы. В зависимости от дальнейшего течения патологического процесса или в результате обратного развития, сыпные элементы могут подвергаться различным видоизменениям, например, при обратном развитии и исчезновении они могут оставлять пигментацию, переходить в другой тип сыпных элементов. Поэтому можно различать первичные высыпания и вторичные изменения.

К первичным относятся: 1) пятна (macula), 2) розеола (roseola), 3) узелок

(papula), 4) узел (tuber), 5) волдырь (urtica), 6) пузырек (vesicula), 7) пузырь(bulla), 8) гнойный пузырек (pustula), 9) геморрагии (hamorrhagiae). Ко вторичным изменениям принадлежат: чешуйка (squama), корка (crusta), ссадина

(excoriatio), трещина (fissura), язва (ulcus), рубец (cicatrix), пигментация (pigmentatio).

Там, где в основе лежит только гиперемия кожи, возникает краснота – эритема, которая может иметь различный вид. Там же, где появление сыпи зависит не только от гиперемии, но и от незначительной инфильтрации поверхностного слоя кожи, что сказывается уплотнением и образованием узелковых элементов, говорят о папулезной сыпи. Ниже приводится схема инфекционных болезней с сыпью.

Розеолезная (розеолезно-папулезная) экзантема: брюшной тиф, паратифы Аи В,скарлатина, псевдотуберкулез,сыпнойтиф(болезньБрилля).

Пятнистая (мелкопятнистая, пятнисто-папулезная): корь, краснуха, лептоспироз, клещевой риккетсиоз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, энтеровирусная экзантема, трихинеллез.

Эритемная: рожа, эризипелоид, эритема Розенберга, иксодовый клещевой боррелиоз. Геморрагическая: геморрагические лихорадки, менингококкцемия, лептоспироз, сыпной тиф (болезнь Брилля), желтая лихорадка, сепсис.

Узловатая: псевдотуберкулез, кокцидиоидомикоз, узловатая эритема, актиномикоз. Пузырьковая (везикулезная, буллезная): оспа натуральная, оспа

82

ветряная, герпетическая инфекция, опоясывающий лишай, везикулезный риккетсиоз, эритема экссудативная.

Уртикарная: лептоспироз, энтеровирусная экзантема, гельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, трихинеллез, филяриозы, шистосомозы).

Таким образом, определенному перечню инфекционных заболеваний соответствует характерная только для него экзантема.

Для правильной диагностики заболеваний, сопровождающихся экзантемой, учитывается ряд факторов:

1)Время появления сыпи (1-2 д.б, 3-5 д.б, 6 д.б. и более);

2)Последовательность распространения сыпи (одномоментно, этапность, подсыпания);

3)Локализация сыпи;

4)Количество элементов сыпи;

5)Размеры и форма элементов сыпи, характер сыпи;

6)Метаморфоз сыпи;

7)Значимость экзантемы как диагностического симптома;

–сыпь может быть ведущим симптомом;

–не является ведущим симптомом и не имеет диагностического значения.

8) Экзантема в сочетании с энантемой

–корь;

–ветряная оспа;

–сыпной тиф;

–h. zoster;

–герпетическая ангина;

–с-м Стивена-Джонсона.

Инфекционные болезни, для которых сыпь является одним из ведущих диагностических критериев.

1)Корь (3-5 д.б., пятнисто-папулезная);

2)Краснуха (1-2 д.б., мелкопятнистая, может быть пятнистопапулезная, мельче коревой);

3)Скарлатина (1-3 д.б., мелкоточечная);

4)Ветряная оспа (1-2 д.б., полиморфная);

5)Сыпной тиф и болезнь Брилля (розеолезная и розеолезнопетехиальная, 4-6 д.б.);

6)Брюшной тиф и паратифы А и В;

7)Менингококцемия (1-2 д.б., геморрагическая, этой сыпи иногда предшествует розеолезная сыпь);

8)ГЛПС (3-5 д.б., геморрагическая);

9)Псевдотуберкулез (1-5 д.б., мелкоточечная, может быть розеолезная, реже па-пулезная, петехиальная);

10)Инфекционная эритема Розенберга (4-6 д. б., крупная пятнистопапулезная);

83

Семиотика первичных сыпей при инфекционных заболеваниях

С Ы П И

Волдырь

84

Герпетическая инфекция;

12)Многоморфная экссудативная эритема (разновидность ее – синдром Стивена-Джонсона (4-6 д.б. – розеолы, пятна –> эритема –> булла;

13)Синдром Лайела (1 д.б. обширная эритема – > булла);

14)Лайм-боррелиоз (папула –> эритема 3-70 см);

15)Рожа.

1-2 д.б. – краснуха, ветряная оспа, герпетическая инфекция, скарлатина, псевдоту-беркулез, энтеровирусная, узловая эритема, рожа, Лайма

3-5 д.б. – с.т. ГЛПС, корь, лих. Денге, инф. эритема Розенберга, сепсис, hrpes zoster, крымская ГЛ, многоморфная эритема

6 д.б. и более – лептоспироз, мононуклеоз, брюшной тиф (8-10 д.б.) генерализованная форма сальмонеллеза и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ

Желтуха – клинический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и/или слизистых оболочек.

Перчень заболеваний, протекающих с синдромом желтухи

1.Острые вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.

2.Лептоспироз

3.Иерсиниоз

4.Инфекционный мононуклеоз

5.Токсические гепатиты (четыреххлористый углерод, этиленгликоль, хлорэтан)

6.Лекарственные гепатиты (противотуберкулезные, цитостатики, психотропные и гормональные препараты)

7.Хронические гепатиты, цирроз печени

8.Механическая желтуха

9.Пигментный гепатоз

План обследования больных с синдромом желтухи

1.Определение маркеров вирусных гепатитов (в обязательном порядке

HВsAg)

2.Определение билирубина, его фракций

3.Определение осадочных проб (сулемовая, тимоловая)

4.Определение ферментов (АЛТ, АСТ)

5.Уробилин и желчные пигменты в моче

6.Стеркобилин в кале

7.Белок и белковые фракции крови – попоказаниям

8.Определение протромбинового индекса, фибриногена по показаниям

9.Определение холестерина, бетта-липопротеидов, щелочной фосфатазы –

по показаниям 10.ЭХО-локация печени, лапароскопия с биопсией, ретрогадная или

пункционная холангиография – по показаниям

85