Задача №1

Больная - женщина 25 лет. В анализе мочи бактериурия, лейкоциты 20-30 в поле зрения; беспокоит боль при мочеиспускании; в анамнезе – рецидивирующий цистит, хронический пиелонефрит.

- Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты?

- Какие группы антибактериальных средств рационально использовать при инфекциях мочевыводящих путей и почек (вне контекста задачи)? Какие из них нежелательно использовать в амбулаторных условиях и почему? Какие из используемых амбулаторно препаратов будут противопоказаны беременной женщине или ребенку?

- Основное побочное действие аминогликозидов. Рекомендации по рациональному использованию средств данной группы. Представители группы (международные наименования).

Антибиотикотерапия вероятно показана с учетом лейкоцитурии, жалоб и анамнеза; решение о необходимости назначения антибиотиков по возможности должен принимать врач. В качестве средств выбора могут быть использованы защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, нитрофураны, аминогликозиды. В амбулаторных условиях не следует использовать аминогликозиды (парентеральное, предпочтительно в/в, введение; высокая токсичность), часть цефалоспоринов (необходимость парентерального введения). Беременным и детям противопоказаны фторхинолоны. Аминогликозиды имеют характерное нефротоксическое действие (риск развития почечной недостаточности), ототоксическое действие (развитие тугоухости); возможно временное развитие параличей и парезов – при чрезмерно быстром введении, при сочетании с некоторыми лекарственными средствами. Аминогликозиды используются только под врачебным контролем, в стационаре, с подбором дозы по массе тела пациента и коррекцией в соответствии с состоянием функции почек. Введение предпочтительно в/в капельно (1-2 часа, быстрое введение создает риск побочных реакций), однократное для всей суточной дозы. Не рекомендуется использование аминогликозидов более 10-14 дней. Недопустимо смешивание аминогликозидов с другими препаратами в одной емкости. Не следует сочетать аминогликозиды и другие препараты, также обладающие нефро- и ототоксическим действием. Представители: стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин.

Задача №2

Больной, мужчина 60 лет, находится в стационаре получая лечение по поводу 2-хсторонней нозокомиальной пневмонии. В течение 10 дней получал гентамицин (в/в капельно, 100 мг x 3 р/сут) без выраженного эффекта; на 11-й день к терапии добавлен ванкомицин (1 г x 2 р/сут). На 15-сутки отмечено ухудшение состояния: отеки, снижение диуреза, повышение уровня креатинина крови.

- Каким состоянием может быть обусловлено появление подобных симптомов?

- Чем с наибольшей вероятностью могло быть вызвано данное состояние? Что стало ошибкой в плане терапии? Как следует оценить режим использования гентамицина?

- Каким путем допустимо введение ванкомицина? Какие реакции возможны при его введении, и каковы меры их предотвращения и лечения?

Симптомы соответствуют таковым при поражении почек (почечной недостаточности). Развитие вероятно связано с использованием гентамицина и ванкомицина – оба препарата имеют нефротоксическое действие. Ошибочным было одновременное назначение (не отменен, несмотря на отсутствие эффекта, гентамицин). 3-хкратное введение гентамицина нежелательно; предпочтительно введение суточной дозы каждые 24 часа. Ванкомицин вводится только внутривенно капельно. Возможно появление всевдоаллергической реакции («синдром красного человека») с гиперемией кожи и зудом. Реакция появляется при чрезмерно быстром введении препарата (рекомендуется длительность инфузии не менее 40 минут), купируется введением антигистаминных средств.