ЗАДАЧИ сокр
.docВопрос: Ваш диагноз? Тактика?
ЗАДАЧА 47
Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура в подмышечной впадине нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется мягкоэластическое образование, перистальтические шумы над которым не выслушиваются. Определяется высокий тимпанит. При ректальном исследовании патологических изменений не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка раздута.
Вопрос: Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА 48
Больной 37 лет, шофер, после длительного перерыва в приеме пищи обильно поел и лег спать. В 4 часа утра проснулся от сильных режущих болей по всему животу, которые затем приняли схваткообразный характер. Стул был накануне. При осмотре: больной от болей занимает коленно-локтевое положение, покрыт холодным потом. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот асимметричен за счет левой половины живота, при пальпации усиливается перистальтика и боль. При перкуссии слева над поверхностью живота - высокий тимпанит. Ректально ампула заполнена каловыми массами.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечебная тактика?
ЗАДАЧА 49
Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметричен, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.
Вопрос: Ваш диагноз и действия?
ЗАДАЧА 50
Больной 48 лет поступил с жалобами на тупые приступообразные боли, больше в левой половине живота, задержку стула в течение 4 дней, плохое отхождение газов. Болен в течение 3 недель, когда появились тупые боли в животе. Применял клизмы в связи с запорами, похудел, плохой аппетит. При обследовании: состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. Язык суховат. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, В левой подвздошной области пальпируется слегка болезненное образование без четких контуров. Перистальтика живая, временами усилена, Ректально без особенностей.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечебные мероприятия? План обследования?
ЗАДАЧА 51
Больной оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. Во время операция обнаружена плотная неподвижная опухоль слепой кишки, размерами 9х7 см, которая и является причиной непроходимости. В печени, брыжейке и сальнике множество мелких метастазов.
Вопрос: Ваши действия?
ЗАДАЧА 52
Во время операции по поводу острой толстокишечной непроходимости была найдена стенозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки. Метастазов нет.
Вопрос: Ваши действия?
ЗАДАЧА 53
Больной в течение многих лет на работе имеет контакт со свинцом. Последнее время отмечает ухудшение состояния - слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота. Однако к врачам не обращался. В день поступления в больницу внезапно появились сильные схваткообразные боли по всему животу. Дважды была рвота, не принесшая облегчения. Перестали отходить газы.
Состояние при поступлении средней тяжести. Больной бледен на деснах видна серая кайма. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Периодически больной корчится от болей и стонет. Затем боли стихают и до следующего болевого приступа больной спокоен.
Вопрос: Ваше представление о больном и тактика?
ЗАДАЧА 54
Больной 45 лет поступил по скорой помощи в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 3-х дней, неотхождение газов. Рвоты нет. Запоры в течение последнего года. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в левой половине. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Ректально ампула прямой кишки пустая, на пальце кровянистые выделения.
Вопрос: Ваш диагноз, его обоснование, диагностические и лечебные мероприятия?
ЗАДАЧА 55
Больную 54 лет беспокоит чувство инородного тела в прямое кишке и боли. Кал лентовидной формы с примесью темной крови и слизи.
Вопрос: Ваш диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?
ЗАДАЧА 56
У больной рак прямой кишки. Опухоль располагается на расстоянии 5 см от заднего прохода.
Вопрос: Какую операцию надо выполнить больной и ее обоснование?
ЗАДАЧА 57
V
Вопрос: Какую операцию надо выполнить, ее обоснование?
ЗАДАЧА 58
У больной рак прямой кишки. Опухоль расположена на расстоянии 14 см от заднего прохода.
Вопрос: Какую операцию надо выполнить?
ЗАДАЧА 59
Больной 42 лет жалуется на сильные боли в области заднего прохода, усиливающиеся при ходьбе и в положении сидя. Боли возникли после обильного приема острой пищи и алкоголя. Общее состояние больного средней тяжести. Температура в подмышечной области 37,6°С. В области заднего прохода определяется синюшно-багровые, напряженные, резко болезненные узлы.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?
ЗАДАЧА 60
Больной 53 лет около 20 лет страдает геморроем с практически постоянными необильными геморроидальными кровотечениями. В течение последнего года трижды был тромбоз геморроидальных узлов. От предложенной операции отказался. В связи с нарастающей слабостью и снижением работоспособности обратился к хирургу. Общее состояние относительно удовлетворительное. Бледен. Гемоглобин -68 г/л.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?
ЗАДАЧА 61
Больной 32 лет, 6 месяцев назад был вскрыт и дренирован ишио-ректальный парапроктит. Однако до сих пор продолжаются гноевидные выделения из точечного отверстия вблизи ануса. Может ли это быть связано с оперативным вмешательством?
Вопрос: Какой метод диагностики должен применяться наиболее рано при заболеваниях прямой кишки и почему?
ЗАДАЧА 62
На 4-е сутки после экстирпации желудка у больного на фоне введения анальгетиков и проводимой антибиотикотерапии внезапно появились сильные боли в верхней половине живота, которые вскоре стихли. Однако затем, несмотря на проведение мероприятий по стимуляции перистальтики кишечника, начал нарастать парез кишечника и интоксикация - высокая лихорадка, лейкоцитоз со значительным нейтрофильным сдвигом влево.
Вопрос: Ваше мнение - чем обусловлена тяжесть состояния больного? Ваша тактика?
ЗАДАЧА 63
Больная 56 лет поступила в стационар с картиной флегмонозного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние больной средней тяжести. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стад 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0∙109 до 18,0∙109 в I л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.
Вопрос: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?
ЗАДАЧА 64
Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии, Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.
Вопрос: Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?
ЗАДАЧА 65
В состоянии сильного алкогольного опьянения больной, со слов соседей, накануне вечером был избит собутыльниками. Сам пострадавший ничего но помнит. В момент осмотра в приемном покое жалуется на постоянные сильные боли в животе, рвоту. Состояние тяжелое. На лице, туловище и конечностях множество ссадин и кровоподтеков. Пульс частый (140 в минуту), ритмичный, слабого наполнения. АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Положителен симптом Блюмберга. В отлогих отделах живота определяется притупление.
Вопрос: Ваше мнение - чем определяется тяжесть состояния больного? Ваша тактика?
ЗАДАЧА 66
У женщины 30 лет ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Молочные железы имели грубо дольчатое строение, а в верхне - наружных квадрантах желез обнаруживалась мелкая зернистость ("дробинчатая грудь"). Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появились вновь.
Вопрос: Какой может быть поставлен диагноз? Как лечить больную?
ЗАДАЧА 67
У молодой (26 лет), не замужней женщины при профосмотре обнаружено плотно-эластическое, безболезненное образование, 2х3 см в размерах, в верхне-наружном квадрате левой молочной железы. Опухоль с четкими контурами, легко смещаема, с ровной поверхностью, перед месячными несколько увеличивается в размерах.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?
ЗАДАЧА 68
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при соушивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь.
Вопрос: Какое заболевание вы заподозрили у больной? Как уточнять диагноз? Как лечить больную?
ЗАДАЧА 69
Больная 50 лет обратилась по поводу темно-коричневых выделений из соска правой молочной железы, которые имеются в течение последних 6 месяцев. При осмотре и пальпации молочной железы изменений в ней не определяется.
Вопрос: Ваш диагноз, дополнительные методы исследования, лечебная тактика?
ЗАДАЧА 70
У больной 50 лет при профосмотре обнаружено в левой молочной железе плотное, неровное, безболезненное подвижное образование, размерами 3х4 см. Пальпируются увеличенные, подвижные, плотные безболезненные, округлой формы лимфоузлы в левой подмышечной области, размерами 2 х 3 см.
Вопрос: Ваш диагноз, лечебная тактика?
ЗАДАЧА 71
У больной 35 лет во время первой беременности на 6 месяце ее появилось покраснение значительной части железы, уплотнение ее в этой же области, почти безболезненное при пальпации, отечность железы. Участки размягчения, симптом флюктуации не определяются. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Температура нормальная, число лейкоцитов 5,8∙109 /л.
Вопрос: Какие заболевания можно предположить у больной, дифференциальный диагноз, лечебная тактика?
ЗАДАЧА 72
Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.
Вопрос: Каковы диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА 73
У больного 47 лет, на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой - обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.
Вопрос: Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?
ЗАДАЧА 74
Больная находилась в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после операции у нее произошел тромбоз левой подвздошной вены. После тромбоза прошло двое суток.
Вопрос: Какими специальными методами можно подтвердить диагноз? В каком отделении это необходимо делать? Как лечить больную?
ЗАДАЧА 75
Больная 40 лет обратилась к врачу впервые с жалобами на периодическое (2-3 раза в неделю) затруднение проглатывания жидкой пищи, особенно холодной, твердая пища проходит удовлетворительно. Облегчить прохождение пищи больная пытается с помощью заглатывания воздуха, слюны или запивания пищи большим количеством теплой воды. Жалобы появились полгода назад и больная связывает их о психической травмой. Появление болей за грудиной при прохождении пищи вынудило больную обратиться к врачу. При рентгенологическом исследовании расширения пищевода не наблюдается, отмечается сужение абдоминального отдела пищевода с четкими ровными границами (пламя перевернутой свечи). Состояние больной удовлетворительное, аппетит сохранен, потерю веса не отмечает.
Вопрос: О каком заболевании следует думать? План дообследования и тактика лечения?
ЗАДАЧА 76
Больной 35 лет, никогда ничем не болела. После физической работы выпил двумя большими глотками бесцветную жидкость, находившуюся в стакане на кухне. В связи с появлением сильных болей в полости рта и глотке дальнейшее питье прекратил я начал полоскать рот водопроводной водой. Минуты через 3 появились сильные боли за грудиной, в эпигастралъной области, многократная рвота, обильное слюноотделение. Глотание стало невозможным. В связи с усилением болей в глотке и эпигастральной области, а также появлением возбуждения и тахикардии - пульс 120 в минуту, родственники вызвали скорую помощь.
Вопрос: Что случилось с больным и какова неотложная помощь на месте?
ЗАДАЧА 77
У больного 40 лет внезапно возникла кровавая рвота (полным ртом). Со слов больного он в течение 2-3 часов потерял около 1-го литра крови. Из анамнеза известно, что он в 20-летнем возрасте перенес инфекционный гепатит, других заболеваний не помнит. Состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. При осмотре больного выявлено, что печень выступает из-под реберной дуги на 6 см., плотная, несколько болезненная, пальпируется увеличенная безболезненная селезенка. В отлогих местах живота определяется притупление.
Вопрос: О каком заболевании можно думать? Какая экстренная помощь должна быть оказана больному? Какие дополнительные исследования нужно провести?
ЗАДАЧА 78
Больной 35 лет доставлен в хирургическое отделение спустя 7 часов после того, как выпил едкой щелочи. На месте случившегося больному была оказана неотложная врачебная помощь. Состояние больного средней тяжести, беспокоит жажда, боли за грудиной. Возбужден, отмечается акроцианоз. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Температура тела З8,5°С. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение гематокрита.
Вопрос: Какой план лечения больного в стационаре?
ЗАДАЧА 79
Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи по пищеводу, на постоянные боли в эпигастральной области и в левой половине грудной клетки, икоту. При осмотре - больной резко истощен, обезвожен, при пальпации определяется бугристый край печени и увеличенные я плотные надключичные лимфатические узлы. При рентгеноскопии пищевода определяется выраженный стеноз протяженностью более 8 см и супрастанотические расширение пищевода. Поставлен диагноз: рак нижней трети пищевода ІУ стадии и больной направлен в стационар.
Вопрос: Какая помощь может быть оказана больному?
ЗАДАЧА 80
У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован.
Вопрос: Какая тактика должна быть предпринята?
ЗАДАЧА 81
У больного 55 лет полгода назад был диагностирован рак верхне-грудного отдела пищевода. От предложенной операции больной отказался. Последние 2 месяца питался только жидкой пищей, так как твердая по пищеводу перестала проходить. В течение последней недели стал отмечать, что во время проглатывания жидкой пищи появляется сильный кашель, два дня назад стал ощущать боли в правой половине груди, появилась температура тела до 38,0°С. Больной истощен, ослаблен, обезвожен.
Вопрос: Что можно предполагать у больного? Какая помощь может быть ему оказана?
ЗАДАЧА 82
У больного 54 лет полгода назад без видимой причины появилось затрудненное прохождение твердой пищи в нижней трети пищевода, жидкая пища проходит хорошо. В течение последнего месяца стала проходить только протертая пища, в момент прохождения пищи появляются боли в эпигастральной области, отмечается отрыжка воздухом. За последний месяц похудел на 3 кг, аппетит сохранен.
Вопрос: Какой диагноз можно предполагать? С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагностику?
ЗАДАЧА 83
6 месяцев назад по ошибке больной выпил глоток соляной кислоты. В ЦРБ по месту жительства ему была оказана первая помощь и в течение двух недель проводилось лечение, после которого он выписался практически здоровым; проглатывал любую тщательно пережеванную пищу. Но постепенно состояние больного стало ухудшаться - сначала он перестал проглатывать твердую, а затем и жидкую пищу. При поступлении больной резко истощен, проглатывает только воду.
Вопрос: Ваш диагноз и лечение?
ЗАДАЧА 84
По поводу рубцового сужения пищевода больному безуспешно проведена попытка бужирования пищевода.
Вопрос: Что делать дальше?
ЗАДАЧА 85
У больной 23 лет после нервного напряжения остро развилась дисфагия, которая вскоре прошла, но затем стала появляться вновь при приеме сначала грубой, а затем и жидкой пищи. В дальнейшем присоединились боли за грудиной и отрыжка съеденной пищей, пища стала проходить лишь после принятия вынужденного положения.
Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?
ЗАДАЧА 86
Больной 42 лет полтора месяца лечился в терапевтическом стационаре по поводу острого абсцесса верхней доли левого легкого. Проводилось лечение: внутримышечное введение пенициллина и стрептомицина в сочетании с сульфаниламидными препаратами, витаминотерапия, введение глюкозы, хлорида кальция. Однако состояние больного не улучшалось, он продолжал высоко лихорадить, сохранялся кашель с периодическим отделением небольшого количества гнойной - зловонной мокроты,
Вопрос: Какие ошибки были допущены в лечении больного? Как следует изменить схему лечения больного в настоящее время?
ЗАДАЧА 87
У больного 39 лет после переохлаждения температура поднялась до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась восемь дней несмотря на интенсивное антибактериальное лечение. Затем стала отделяться гнойная мокрота без запаха в количестве до 400 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные хрипы. Другой патологии не выявлено.
Вопрос: Какое заболевание вы заподозрили у больного? Какие рентгенологические исследования следует выполнить для уточнения диагноза?
ЗАДАЧА 88
У больного 45 лет после переохлаждения развился абсцесс правого легкого. Через 10 дней после начала заболевания состояние больного ухудшилось и на рентгенограммах обнаружен пневмоторакс,
Вопрос: Как лечить это осложнение?
ЗАДАЧА 89
У больной 35 лет, страдающей острой правосторонней пневмонией, развилась парапневмоническая эмпиема плевры. Рентгенологически - имеется затенение в нижнем боковом отделе правой плевральной полости. Диагноз подтвержден пункцией плевральной полости - получен гнойный экссудат. При пункции и промывании полости удалось создать вакуум в плевральной полости.
Вопрос: Как лечить больную?
ЗАДАЧА 90
У больного 40 лет после резекции легкого послеоперационный период осложнился развитием бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры. Полость эмпиемы небольшая и располагается по рентгенологическим данным пристеночно.
Вопрос: Какой хирургический метод лечения эмпиемы целесообразно применить в данной ситуации?
ЗАДАЧА 91
У больного 42 лет при плановом флюорографическом исследовании в правом легком было обнаружено периферическое округлое образование размерами 2 х 2 х 3 см. Жалоб не предъявляет. На флюорограммах год назад изменений не было. При обследовании в торакальном хирургическом отделении дополнительной информации получить не удалось. Трансторакальная биопсия не позволила установить характер образования.
Вопрос: Какова тактика дальнейшего ведения больного?
ЗАДАЧА 92
Больной 55 лет обратился с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, подмышечной впадине и руке. Боль постоянная с приступами резкого усиления, особенно при кашле и по ночам. При исследовании больного обнаружены синдром Горнера и затенение верхе-шечно-заднего сегмента верхней доли левого легкого на рентгенограммах.
Вопрос: Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА 93
У больного 52 лет при комплексном клинико-рентгено-бронхоле-тическом исследовании диагностирован рак верхне-долевого бронха левого легкого. Во время пребывания в стационаре он впервые пожаловался на появившуюся осиплость голоса.
Вопрос: О чем свидетельствует этот симптом?
ЗАДАЧА 94
Больной 57 лет обратился с жалобами на сухой кашель, субфебрилитет и общую слабость. На рентгенограммах в 6-м сегменте левого легкого обнаружена полость распада с горизонтальным уровнем жидкости размерами 5 х 6 х 6 см. Стенки полости утолщены, контуры ее неровные.
Вопрос: О каком заболевании следует подумать и что нужно уточнить из анамнеза?
ЗАДАЧА 95
Больной 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39,5°С, сухой кашель, общую слабость. Заболевание было расценено как грипп и начато лечение в амбулаторных условиях. Самочувствие больного быстро улучшилось, однако в течение 2-х недель сохранялся субфебрилитет. Справа в верхнем отделе легкого выслушивалось ослабленное дыхание. СОЭ - 45 мм/час. В связи с затянувшимся течением заболевания выполнена флюорография и обнаружен ателектаз 3-го сегмента правого легкого.
Вопрос: Ваш диагноз и тактика ведения больного?
ЗАДАЧА 96
У больного 49 лет диагностирован рак верхнедолевого бронха правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное, данных о метастазировании нет. Больного решено оперировать.
Вопрос: Операцию какого объема вы предлагаете выполнить? Какие исследования до операции позволят вам составить представление об ее объеме?