1. Жалобы больного
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)
I. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
III. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
IV. Система пищеварения
v. билиарная система
VI. Мочевыделительная система
VII. Половая система
VIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
IX. Эндокринная система
X. Нервная система
XI. ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Ведущие синдром(ы):
Предварительный диагноз:
Круг заболеваний для дифференциального диагноза:
План лабораторных и инструментальных методов исследований больного:
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
КЛИНИЧЕСКИЕ
Общий анализ крови
|
|
Гематокрит (%) |
Эритроциты ( ∙1012/л) |
Ретикулоциты (о/оо) |
Цв. показатель |
Гемоглобин (г/л) |
Тромбоциты ( ∙109/л) |
Лейкоциты ( ∙109/л) |
базофилы (%) |
эозинофилы (%) |
Нейтрофилы палочкоядерные (%) |
Нейтрофилы сегментоядерные (%) |
лимфоциты (%) |
моноциты (%) |
СОЭ (мм/ч) | |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Общий анализ мочи
|
|
Количество |
Цвет |
Прозрачность |
Относительная плотность |
Реакция мочи |
Белок (г/л) |
глюкоза |
ацетон |
Форменные элементы | ||||||
|
эритроциты (п/зр) |
лейкоциты (п/зр) |
цилиндры: |
плоский эпителй (п/зр) | ||||||||||||
|
гиалиновые (п/зр) |
зернистые (п/зр) |
восковидные (п/зр) | |||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
БИОХИМИЧЕСКИЕ
|
|
Глюкоза крови (моль/л) |
Билирубин |
Сулемовая проба (мл) |
Тимоловая проба (ед) |
Белок |
Мочевина сыворотки крови (ммоль/л) |
Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) | ||||||||
|
Общий (г/л) |
альбумины (%) |
Глобулины (%) | |||||||||||||
|
Общий (мкмоль/л) |
прямой (%) |
непрямой (%) | |||||||||||||
|
α1 |
α2 |
β |
γ | ||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Общий холестерин (ммол/л) |
Триглицериды (ммоль/л) |
Холестерин ЛПНП (ммоль/л) |
Холестерин ЛПВП (ммоль/л) |
Индекс атерогенности |
АсАТ (ммоль/ч∙л) |
АлАТ (ммоль/ч∙л) |
КФК (МЕ/л) |
МВ фракция (МЕ/л) |
Амилаза крови (г/ ч∙л) |
Диастаза мочи (ед. Вольгемута) |
Щелочная фосфатаза (МЕ/л) |
Гамма-глютамилтрансферраза (МЕ/л) |
Мочевая кислота (ммоль/л) | |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Сывороточное железо (мкмоль/л) |
Железосвязывающая способность сыворотки (мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Гемостазиограмма
|
|
АПТВ (сек) |
Протромбиновое время (сек) |
МНО |
Тромбиновое время (сек) |
Фибриноген (г/л) |
Атитромбин III (%) |
Эуглобулиновый лизис (мин) |
XII а-зависимый лизис (мин) |
Эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептокиназой (сек) |
Этаноловый тест |
Ортофенантролиновый тест (РФМК) г/л∙100 |
Фибриназа (сек) |
Количество тромбоцитов крови ( ∙109/л) |
Волчаночный антикоагулянт |
Индуцированная агрегация тромбоцитов | |||
|
АДФ (%) |
адреналин (%) |
ристомицин (%) | ||||||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
Функция внешнего дыхания
|
|
Дата | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
ЖЕЛ (IVC), мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОФВ1 (FEV1), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС25 (MEF25), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС50 (MEF50), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС75 (MEF75), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОС (PEF), % |
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточная вариабильность ОФВ1 |
|
|
|
|
|
|
|
Глазное дно:
ЭКГ:
Rtg:
Дифференциальный диагноз (с использованием полученных данных):
Обоснование и формулировка окончательного диагноза:
План лечения: