Общая хирургия

голодания, недостаточности переваривания и абсорбции пищи, нередко к этому присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с ускорением роста опухоли.

Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных железах, причем наблюдаются повышенная внутренняя секреция, например эритропоэтинов при раке почек (полицитемия), паратгормона при аденомах паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухолях плаценты. Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их недостаточность).

Гематологическим сопровождающим симптомом злокачественной опухоли нередко является «опухолевая анемия» вследствие опухолевой интоксикации или поражения костного мозга метастазами опухоли. Аналогичным образом действует и недостаток витамина B 12 при раке желудка. Развитию анемии способствует и постоянная микрокровопотеря из распадающейся опухоли.

Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших. разрушениях костей может вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфо- и моноцитарных клеток в крови. Содержание белков в крови уменьшается за счет альбуминовой фракции альфа- и гаммаглобулинов (диспротеинемия с увеличением СОЭ). Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах. Уровень кислой фосфатазы повышается при карциноме предстательной железы, щелочной при остеосаркомах, что выявляется при исследований сыворотки крови.

Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической системы. За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического) образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к свертыванию, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

На этом фоне может развиваться коагулопатия потребления, что ведет к труднокорригируемым кровотечениям. Иммунодепрессия с развивающейся вследствие этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных раком, особенно при локализации опухолей в лимфатической системе или костном мозге.

Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спинного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опосредованное влияние опухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии дистрофических (дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов.

Паранеопластические заболевания. Этим термином обозначают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологического и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, продукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из компонентов которых является опухоль, например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника).

Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иногда и

211

незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование паратгормона при опухолях легких, инсулина при опухолях почек, яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей).

Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним относят особые формы анемии, обусловленные аутоиммунным механизмом гибели эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию, сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина; мигрирующие тромбозы вен.

Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у мужчин в виде нервно-мышечных расстройств и периферических невритов, реже в виде дегенерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев развиваются миопатия, миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит.

Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартро-патии, описанной П. Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук.

Весьма разнообразны паранеопластические синдромы поражения кожи. Они наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans— паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, яичников. У больных дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы населения, обнаруживают рак и саркому, .лимфому, лейкозы.

К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы, узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации.

РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь для образования опухолей.

Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называемом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного экспериментального животного к другому), а также об ассоциированных антигенах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфичным трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаруживают в крови специфичные для опухоли антигены. Это карциноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах половых желез.

Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрессивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазматическими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разрушение опухолевых тканей, причем одновременно следует учитывать сопутствующее действие цитотоксических антител.

212

Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном уничтожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить полного разрушения опухоли. Соперник слишком силен!

Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно при начальных стадиях развития и при недифференцированных опухолях); при развитии иммунной резистентности; при иммунной депрессии за счет канцерогенов, а также при наличии блокирующих факторов в сыворотке (иммуноглобулины или комплексы антиген—антитело). Они подавляют антигены, которые локализуются на поверхности клеток, так что распознавание их антителом и иммунными клетками затрудняется.

Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли. Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой железы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности, наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец, иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной вирусной инфекции.

Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не вышедшими из стадии клинической проверки. В качестве диагностического теста прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100% надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана.

В заключение следует заметить, что иммунологические аспекты в настоящее время представляют собой самый передовой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказываются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии.

ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ

Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, причем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма.

Традиционное разделение на доброкачественные и злокачественные опухоли до настоящего времени полностью не осуществлено.

В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика следующих качественных признаков степени злокачественности различных опухолей.

0.Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей, отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно медленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из которой или в которой развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего типичного размера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически такие опухоли удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или угрожая жизни.

1.Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Однако склонность их к

рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на

213

злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным очагом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы, цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти потенциально злокачественные опухоли в пределах здоровых тканей.

2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в неинфильтрирующей фазе развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Принципиально все раки проходят этот период, однако в большинстве случаев он короток и поэтому практически не улавливается. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ шейки матки долгое время остается стационарной и в 50% случаев может претерпевать обратное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет становится инвазивным раком. Некоторые авторы считают этот процент ниже (17—20), т. е. как при карциноме in situ предстательной железы.

Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе, желудке и желчных путях.

Клиническая картина соответствует предшествующему воспалительному заболеванию. Если карцинома in situ локализована в хорошо доступном для осмотра органе и возможен систематический контроль за ее состоянием, допустимо длительное врачебное наблюдение. Если же этих условий нет, показано активное хирургическое вмешательство

судалением поражения в пределах здоровых тканей.

3.Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуются пенетрирующей инвазией или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При несвоевременном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и метастазированию. Злокачественность колеблется в значительных пределах. Высокая степень злокачественности, как правило, бывает при низкой дифференцированности опухолевых тканей и связана с большим темпом роста, но и дифференцированные раки могут протекать как очень злокачественные.

Классификация предусматривает 4 степени злокачественности: I степень—хорошо дифференцированные, II—сравнительно хорошо дифференцированные, III—плохо дифференцированные, IV—недифференцированные (анапластические).

После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев, редко в сроки до 2 лет, приводят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить радикальное лечение.

6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли является самым отчетливым признаком злокачественности опухолевых тканей. Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак.

Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с умеренной склонностью к дегенерации: язва желудка, хронические холециститы, свищи при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный колит, атрофические гастриты, воспаления губ (хейлит).

214

В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а также соединительнотканные реакции на имплантацию искусственных материалов. Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление их в пределах здоровых тканей.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компъютернотомографического исследования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить изменения органелл и гранул секрета.

Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза исследуют мазки, приготовленные из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная,

215

аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинномозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез).

Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препараты, содержащие меченный изотопом альбумин.

Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.

Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут поступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые можно обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью макромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью; 2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (М- белок).

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клетками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает новые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опухолью антигены были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами, которые обнаруживаются в период эмбриональной дифференциации, или идентичны им. Поэтому они получили наименование канцероэмбриональных или онкофетальных антигенов. Достаточно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:

альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочнокишечного тракта и др.

Определение КЭА производят иммунологическими методами: преципитация геля в агаре, иммунофлюоресценция, пассивная анафилаксия кожи, радиоиммунологические тестсистемы. Полное удаление опухоли приводит к уменьшению или исчезновению КЭА из сыворотки. Альфа-1-фетопротеин с большой частотой обнаруживается у больных первичным раком печени, раком яичка. С помощью чувствительной радиоиммунологической тест-системы АФП можно определить в циркулирующей крови у 85—90% указанных выше больных.

Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — аналоги гормонов плацентарного происхождения, такие, как плацентарный лактоген, активатор плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совершенствование гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические гормоны — маркеры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым объясняется образование эмбриональных антигенов.

Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов. Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержание моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.

216

Диагностическая ценность методов выявления «маркеров опухолевых клеток» пока ограничена. Широко изучается в клинике диагностическая ценность определения АФП и канце-роэмбрионального антигена. Результаты тестов пока рассматривают как вспомогательные к основным клиническим тестам и как тест для контроля за эффективностью лечения.

Определение АФП радиоиммунологическими методами может быть использовано для контроля за эффективностью лечения опухолей.

Изоферменты (щелочная и кислая фосфотазы, амилаза и др.) определяют как для диагностики, так и для оценки ответной реакции на лечение больных. Плацентарная щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.

Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% больных с распространенным раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной фосфатазы повышена у больных с первичными опухолями печени, костей. При доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается нормальной.

Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком поджелудочной железы. Более информативно определение лейцинаминопептидазы (у 50% больных).

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультразвукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.

Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические области тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря этому определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография— выдающееся достижение в диагностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и других органов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В лечении больных с опухолями должны участвовать различные специалисты— терапевты, хирурги (все узкие хирургические специальности), радиотерапевты,

217

патологоанатомы и интернисты. В каждом конкретном случае заболевания необходим индивидуальный план лечения.

Проверка готовности к лечению. Уточняют состояние функций сердца и кровообращения, легких, почек, определяют показатели обмена веществ, электролитного и водного баланса, уровень белков крови, производят общий клинический анализ крови и мочи. Учитывают также возраст больного, сопутствующие заболевания.

Факторы планирования лечения. К этим факторам относятся морфологическая характеристика опухоли (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия опухоли, социальное положение больного и его положение в семье, мнение терапевта. На основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения.

При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение 5 лет, паллиативное или симптоматическое лечение.

Результат лечения зависит прежде всего от раннего распознавания и раннего начала, а также от радикализма лечения.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения являются ключевыми, наиболее важными методами. Они направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода (криохирургия). Эти методы наиболее эффективны в лечении начальных стадий развития опухоли. Хирургическому удалению доступны практически все локализации опухолей. Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяются более чем в 40—50% случаев.

Противопоказано радикальное хирургическое лечение при диссеминации опухолевых клеток и появлении отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень) с декомпенсацией их функции.

Основные онкологические принципы оперативного вмешательства предусматривают:

1.Иссечение пораженной части органа или тканей, из которых исходит опухоль, на таком расстоянии от опухоли, которое гарантирует проведение разреза в заведомо здоровых тканях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное удаление органа в зависимости от стадии и распространенности процесса (резекция желудка, гастрэктомия, пневмон- и лобэктомия и т. д.).

2.Удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с окружающей их жировой соединительной тканью.

3.Удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком.

Оперативное лечение применяется почти при всех солидных опухолях. Если хирургическое вмешательство произведено своевременно, в ранних стадиях развития опухоли, его эффект часто бывает хорошим. Об излечивающих радикальных операциях говорят тогда, когда регионарные лимфатические узлы, расположенные на расстоянии от опухоли, при гистологическом исследовании оказываются свободными от опухолевых клеток. При поражении лимфатических узлов метастазами и невозможности удаления их операция рассматривается как паллиативная.

Таким образом, под радикальной операцией понимают операцию, при которой

полностью удаляется основная опухоль (часто целиком с органом, из которого она исходит) вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами. Микроскопически видимых остатков опухоли в организме при этом не остается. Под паллиативными понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания, чаще всего непроходимость полых органов. К группе условно радикальных относят операции полного устранения основного очага опухоли без гарантированного удаления лимфатических узлов или отдаленных метастазов, с большой вероятностью развития

218

рецидива заболевания. Раннее распознавание опухолей и их оперативное удаление в начальной стадии развития позволят чаще производить более экономные по объему, радикальные и функционально выгодные операции.

Несмотря на все мероприятия, у большинства больных раком в течение ближайших 5— 10 лет после операции наблюдаются рецидивы или метастазы.

Радикальным является также превентивное хирургическое удаление потенциально злокачественных новообразований, карциномы in situ, пренеоплазмы.

Электрохирургический метод иссечения опухолей применяют для повышения абластичности при инфильтративных формах, для электрокоагуляции полипов и ворсинчатых опухолей. Электрокоагуляцию полипов часто производят через эндоскопические приборы (гастроскоп, колоноскоп и др.).

Криохирургическое удаление опухолей чаще применяют для удаления опухолей кожи, полости рта, носа и других органов, лазерный скальпель—лишь на каком-либо этапе операции для рассечения тканей, а также при лечении предопухолевых поражений и рака кожи.

Оперативное удаление опухоли не исключает, а при определенных показаниях предполагает применение химиотерапии, гормональной и лучевой терапии. Уменьшая объем опухолевого поражения, хирургическое вмешательство создает благоприятные условия для комбинированного воздействия методами химио- и гормонотерапии и облучения. Комбинированное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты. Интердисциплинарный подход к лечению опухолей необходим для дальнейшего улучшения результатов.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Основной целью лучевой терапии является полное разрушение клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное лучевое лечение основывается на разной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Избирательность действия является основополагающим фактором как лучевой, так и химиотерапии при использовании цитотоксических препаратов. Оба этих лечебных фактора можно рассматривать как клеточные яды, воздействующие на химические реакции всех клеток (здоровых и опухолевых), попадающих в зону воздействия. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой

— меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Нормальная клетка, пострадавшая от облучения, имеет более высокие репаративные возможности, чем опухолевая.

Чувствительность клеток к облучению тем выше, чем выше их репродуктивная активность и тем ниже, чем ниже ее морфологическая степень дифференцировки. Наиболее чувствительными являются лимфатическая ткань, костный мозг, вилочковая железа. Далее по убывающей следуют яичники и эпителий слизистых оболочек, подкожная клетчатка, эпидермис, легкие, почки и т. д. Менее чувствительны мышечная ткань, сосуды, хрящи, кости и нервная ткань. Стволовые клетки костного мозга, слизистой оболочки тонкой кишки, зародышевый эпителий, несущие функцию репродукции и регенерации, менее чувствительны к облучению, чем происходящие от них клетки. Стволовые клетки после облучения способны дать новую популяцию клеток (репопуляция).

Недостаток кислорода значительно повышает устойчивость к лучевому воздействию. В опухолевой ткани образование сосудов (капилляров) отстает от роста опухоли, поэтому бедные сосудами участки находятся в состоянии гипоксии, сохраняют устойчивость к облучению и способность дать рецидив опухоли.

Механизм действия ионизирующего излучения на клетку обусловлен многими факторами. Процесс начинается с ионизации молекул воды и образования активных Н- и ОН-радикалов. Последние выступают по соседству с субстратами, участвующими в

219

процессе деления клеток и их метаболизме. В связи с этим подвергается расщеплению или изменению структура молекулы ДНК, разрушаются митохондрии, нарушается синтез белка, подавляется способность клеток к делению, нарушается ритм этого процесса (синхронизация клеточного цикла).

При морфологическом исследовании в поврежденных клетках выявляются кариопикноз, кариолизис, нарушение соотношения ядро/цитоплазма, хромосомные аберрации, появляются многоядерные клетки.

Жизнеспособность клеток, как известно, зависит от состояния капиллярного кровообращения, поэтому повреждение этих сосудов при облучении и нарушение кровообращения обусловливают изменения в тканях опухоли, а также возникновение поздних проявлений лучевых повреждений тканей. Необходимо следить за тем, чтобы расположенные по соседству с облучаемым очагом органы, в особенности те из них, восприимчивость которых к облучению расценивается как «критическая» (спинной мозг, почки, печень, кишечник, глаз), не подвергались облучению. Это необходимо иметь в виду при предварительном планировании условий облучения с использованием компьютеров.

Успех лучевой терапии зависит от точного подведения оптимальной дозы излучения к соответствующему объему опухоли. Для обеспечения этого используются разные типы установок для лучевой терапии.

1.Установки для поверхностной (близкофокусной) рентгенотерапии (низковольтные) используют при ограниченных поверхностных видах рака кожи, особенно лица, где требуется излучение с ограниченной проникающей способностью.

2.Дистанционные кобальтовые (Со) установки, линейные ускорители 4—10 МэВ применяют для лечения опухолей, расположенных на глубине более 2—3 см.

3.Рентгеновские пучки высоковольтных генераторов, таких, как бетатрон 25 МэВ, используют для лечения центрально (глубоко) расположенных опухолей и у ожиревших больных с большим диаметром торса.

4.Ускорители элементарных частиц дают пучки с различным распределением энергии и точной фокусировкой, что позволяет избежать лучевого повреждения окружающих органов. Это особенно важно при облучении опухолей шеи и средостения.

Быстрые нейтроны (их пучки) создают высокую концентрацию энергии в заданном очаге, поражают в том числе клетки опухоли, находящиеся в состоянии гипоксии. Отрицательные пи-мезоны также стали применять при лечении опухолей.

По онкологическим показаниям применяют предоперационное и послеоперационное облучение.

Предоперационное облучение целесообразно применять там, где высока опасность местного рецидива (опухоли ротовой полости, гортани, молочной железы, мочевого пузыря, матки). Предоперационное облучение может замедлить нормальное заживление раны, что особенно опасно, когда речь идет о заживлении анастомозов при операциях на внутренних органах.

Послеоперационное облучение обычно начинают после заживления ран с целью предупреждения местного рецидива и развития метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Радиационная терапия часто применяется как паллиативный метод лечения неоперабельных опухолей.

Таким образом, лучевая терапия включает облучение опухоли внешними источниками или лечение радионуклидами, которые вводятся в организм больного. Внешнее облучение опухоли можно синхронизировать с ее клеточными циклами (за счет цитостатиков синхронизируется асинхронный цикл опухолевых клеток), в результате блокирования митозов может быть достигнуто наиболее выраженное разрушение опухоли.

220