Общая хирургия

При радионуклидной терапии радиоактивные вещества вводят в организм вблизи опухоли. Излучения этих веществ нарушают обмен веществ в опухолевых клетках, например радиоактивный йод при раке щитовидной железы, радиоактивное золото (внутриперитонеально) — при абдоминальных опухолях, радиоактивный фосфор (для эндолимфатических способов введения)—при болезни Ходжкина, неходжкинских лимфомах, хронических лимфатических лейкозах, при опухолях женской половой сферы и меланомах.

Предоперационное облучение опухоли применяется с целью уменьшения ее размеров (например, при раке пищевода, прямой кишки) или при меланомах и семиномах для достижения лучшего результата лечения. Оно используется также для предотвращения диссеминации клеток опухоли и уничтожения уже рассеянных клеток.

Послеоперационное облучение применяется при неполном удалении опухоли во время оперативного вмешательства или для предотвращения локальных рецидивов. Паллиативная лучевая терапия осуществляется при неоперабельных опухолях и метастазах, если они вызывают жалобы или представляют собой опасность для больного (например, переломы).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Противоопухолевыми препаратами, применяемыми в химиотерапии, называют соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Химиотерапия в широком понимании включает также гормонотерапию, иммунотерапию, болеутоление и гипералиментацию.

Показания к применению химиотерапии постепенно расширяются. Ее применяют в следующих случаях:

1)при онкологических заболеваниях, излечение (или ремиссия) которых может быть достигнуто только химиотерапией (лейкозы, гемобластозы, хорионкарцинома, опухоли Беркитта, Вильмса, рабдомиосаркома);

2)при опухолях ряда органов (молочной железы, яичка, предстательной железы и др.), как дополнение к хирургическому и лучевому методам;

3)для профилактики метастазирования (при раке молочной железы и яичков и др.) или перевода неоперабельной опухоли в операбельную за счет уменьшения размеров (например, при раке яичника);

4)для паллиативного лечения злокачественных опухолей (чаще при опухолях головы, шеи, кишечника и др.).

Лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии опухолей,

классифицируют по механизму их действия: 1) алкилирующие средства; 2) антиметаболиты; 3) антимитотические препараты; 4) антибиотики; 5) гормоны; 6) неклассифицируемые соединения.

Алкилирующие средства содержат радикалы, оказывающие действие на ДНК, РНК и гистоны. В результате химической реакции активного радикала (ядра) препарата с молекулой ДНК образуется перекрестная связь или разлом молекулы ДНК. В связи с этим измененная ДНК не способна выполнять свою функцию в процессе деления клеток. Наиболее выраженное тормозящее действие алкилирующие средства оказывают на быстроделящиеся клетки. Эти средства как клеточные яды могут также вызывать образование опухолей.

Антиметаболиты разделяют на антипурины, антипиримидины, антагонисты фолиевой кислоты и т. д., в зависимости от того, какую группу соединений, необходимых для синтеза ДНК в клетке, они тормозят. Токсическое побочное действие анти-метаболитов легче регулируется, а их канцерогенное действие незначительно.

221

Антимитотические препараты останавливают клеточное деление в метафазе. Препараты этого ряда получают из растений.

Антибиотики противоопухолевые имеют различный механизм действия. Одни из них влияют на цепочки ДНК, связывая определенные пары оснований (адриамицин), другие осуществляют свое действие за счет алкилирования (стрептозотоцин).

Неклассифицируемые соединения обладают разным механизмом действия, отличающимся от указанных выше. Применение препаратов, обладающих цитотоксическим действием при лечении опухолей приводит к временному торможению деления клеток рака либо даже к полному их уничтожению. Эффект принципиально зависит от свойства клеток опухоли и всей опухоли (степень злокачественности, склонность к образованию некрозов), а также от состояния иммунной и гормональной систем больного.

Химиотерапевтические средства действуют только на пролиферирующие клетки, поэтому ударные терапевтические дозы должны быть соотнесены во времени так, чтобы они совпали с одной из пролиферативных фаз. В последние годы результаты химиотерапии в значительной степени улучшились за счет новых, более эффективных цитостатиков, а также комбинированного лечения (полихимиотерапия). С помощью цитостатиков можно добиться блокады или угнетения синтеза пуринов ДНК, оказать влияние на фазы клеточного цикла. Составленная в лаборатории онкобиограмма может дать сведения о лучшем для данного конкретного случая химиотерапевтическом средстве. Лечебная цель Химиотерапии может быть достигнута при хориокарциномах и при лимфоме Беркитта (полное излечение).

Паллиативная химиотерапия способствует длительному выживанию при острых лимфоидных лейкозах, лимфосаркомах, болезни Ходжкина, опухоли Вильмса, ретикулобластомах, опухолях яичка, саркоме Юинга. Она может вызывать временные ремиссии роста опухолей и метастазирования при раке молочной железы, миеломах, неходжкинских лимфомах, раке яичников, саркоме мягких тканей, оказывать кратковременное влияние на рост опухолей мочевого пузыря, бронхов, матки, гастроинтестинальных раков, гипернефром, меланом, остео- и хондросарком.

Вспомогательная химиотерапия применяется после хирургического вмешательства или радионуклидной терапии для предотвращения развития метастазов или для подавления роста уже имеющихся микроскопических отсевов опухоли (профилактическое мероприятие) или уничтожения остаточной опухоли.

Внутриартериальная химиотерапия при опухолях головы и шеи до настоящего времени не дала ни одного случая отчетливого излечения, однако при ее применении уменьшаются размеры опухоли, причем в определенных условиях она становится операбельной.

Только 7% всех злокачественных опухолей можно лечить химиотерапией с надеждой на излечение или продление жизни больных.

Для достижения оптимального действия того или иного цитостатика необходимо выяснить максимальную чувствительность к нему опухолевых тканей. Следует проводить апробационный тест на клеточных культурах опухоли, а также эксплантатах и трансплантатах опухоли. Самый действенный в отношении опухоли цитостатик оказывает минимальное влияние на больного, на его здоровые ткани и клетки.

Путем изучения обмена нуклеиновых кислот опухолевых клеток или, точнее, определения образованных предшественников их можно получить представление о мере чувствительности клеток. Высокая чувствительность пролиферирующих опухолевых клеток в отношении цитостатиков также зависит от определенных клеточных циклических фаз, поэтому стремятся наряду с тестированием на чувствительность опухолевых клеток назначать специфическую химиотерапию, влияющую на фазы клеточных циклов, что обещает максимальный эффект.

С помощью импульсной цитофотометрии можно измерить фазы циклов на флюорохромированной суспензии опухолевых клеток. Перед началом лечения, кроме

222

того, обычно синхронизируют несинхронные циклы опухолевых клеток с помощью фармакологической блокады в стадии митоза (5-фторурацилом) за счет чего достигается значительное разрушение опухоленых клеток.

Побочные действия цитостатической терапии выражаются в проявлениях нарушения функций костного мозга (лейкопения, агранулоцитоз, тромбопения, анемия). Степень уменьшения количества лейкоцитов и тромбоцитов зависит от дозы препарата, его свойств, возраста больного. Лечение химиопрепаратами не рекомендуется начинать, если число лейкоцитов менее 4000 и тромбоцитов—менее 100000.

Большинство цитостатиков вызывает тошноту, рвоту, потерю аппетита, иногда понос, частичное или полное облысение, снижение половой функции. Могут появляться язвы на слизистых оболочках рта, желудка, кишечника (кровотечения), молочница в полости рта, повышается склонность к инфекционным поражениям, развивается бесплодие. Уменьшенная толерантность к цитостатикам отмечается у больных старше 65 лет, после облучения опухоли, при поражении метастазами костного мозга и при кахексии.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Дальнейшие пути лечения при раке вторичных половых органов (предстательная и молочная железы) заключаются в удалении существенных гормональных раздражителей, которые провоцируют рост опухолевых тканей. При аблативной гормонотерапии это, осуществляется самым простым образом—путем кастрации или гипофизэктомии (при раке молочной железы). Можно добиться эффекта, применяя противоположные половые гормоны (эстроген или адроген), что в значительной мере улучшит результат лечения. Гормональная терапия с помощью стероидных гормонов при раке молочной железы (особенно при раковых клетках с «эстрогенным рецептором»), карциномах предстательной железы и матки, гипернефроме, болезни Ходжкина и лейкозах также дает хорошие результаты.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Антигенность опухолей, обусловленных физическими, химическими или вирусными агентами, позволяет рассмотреть вопрос о возможности лечения за счет применения клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. Рекомендуются приведенные ниже мероприятия.

1.Активная иммунизация, например, облученными, убитыми клетками опухоли (в зависимости от обстоятельств и собственной опухоли) аналогично вакцинированию антигенами опухоли.

2.Пассивная иммунизация, например противолимфоцитарной сывороткой, иммуноглобулинами, изолированными антителами, комплементом.

3.Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или иммуноактивными фракциями.

4.Неспецифическая активация иммунной системы, например, БЦЖ, Corynebacterium parvum, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбехзолом.

5.Внедрение интерферона, который принимает участие в защитных механизмах, в настоящее время проходит клиническую апробацию в различных странах.

Вероятно, комбинированное применение иммунной терапии, неспецифического активирования (например, БЦЖ) и химиотерапии могло бы улучшить результаты. К сожалению, иммунотерапия онкологических заболеваний пока мало разработана.

Новые данные о результатах лечения интерфероном весьма обнадеживающие.

ПРИМЕНЕНИЕ ВИРУСОВ

Разрушение тканей опухоли, которое наблюдается при случайной вирусной инфекции у больных раком, указывает на вызываемый некоторыми вирусами онкологический эффект, который может быть потенцирован за счет иммунодепрессантов. При введении вирусов в ткани в случае рака кожи был получен временный эффект уменьшения опухоли.

223

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель паллиативного лечения заключается в устранении или подавлении болей, кровотечений, обтурации полых органов, предотвращении ожидаемых симптомов и продлении жизни больного (при определенных условиях оно возможно на несколько лет). С помощью симптоматического лечения можно добиться значительного облегчения состояния больного, если другие терапевтические средства уже неэффективны.

Наложение желудочного свища при стенозирующем раке пищевода или гастроэнтероанастомоза при опухолевом стенозе привратника спасает больного от «голодной смерти». При опухолях, локализованных в толстой кишке, наложение противоестественного заднего прохода или просто калового свища выше непроходимости облегчает опорожнение кишечника. Анастомоз общего желчного протока или желчного пузыря с двенадцатиперстной или тощей кишкой при стенозирующем раке желчных ходов гарантирует отток желчи в кишечник и ликвидацию механической желтухи.

Для устранения нестерпимых болей имеется возможность прервать болепроводящие пути в спинном мозге путем пересечения нервных корешков у их входа в спинной мозг или спинном мозге (хордотомия). Если же боли передаются по вегетативносимпатическим путям, необходимо пересечение пограничного симпатического ствола.

К паллиативным мероприятиям относятся также частичное удаление опухоли и ампутация пораженной опухолью распадающейся конечности. С помощью лучевой терапии можно добиться частичного расплавления опухоли, а также получить ремиссию за счет замедления роста основной опухоли или ее метастазов. С помощью химиотерапии можно добиться некоторого уменьшения опухоли. Проведением антикоагулянтной терапии иногда удается уменьшить число метастазов, так как для фиксации опухолевых клеток в капиллярах необходима внутрисосудистая микрокоагуляция (защита клеток фибрином).

С общетерапевтической точки зрения онкологическим больным показано лечение анемии и диспротеинемии. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс и обеспечивать больному белковую и витаминизированную пищу.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под этим термином понимается применение нескольких терапевтических методов. В крупных клинических онкологических центрах для этих целей имеются радиологические, хирургические отделения, а также химиотерапевтические и гормональные препараты для проведения комбинированного лечения.

В большинстве случаев комплексная терапия производится в виде отдельных шагов («многошаговая»). Разрушение опухолевых клеток путем активирования их лизосомного аппарата за счет опосредованного перегревания и переокисления опухоли должно в значительной мере расширить комплексную терапию и усилить ее эффективность. Комплексный характер терапии свидетельствует о том, что универсально действенного метода лечения пока еще не существует. Профилактика развития рака и раннее распознавание его с назначением адекватной терапии позволят улучшить результаты лечения.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА

За профилактикой рака будущее. Наука и законодательство призваны к тому, чтобы обеспечить предпосылки для профилактики и организацию ранной диагностики. Профилактические мероприятия разделяются на три категории.

Личная профилактика. Человек несет максимальную ответственность за свое здоровье. Его самонаблюдение имеет огромное значение. Он должен следить за собой, обращая внимание на опасные признаки рака: 1) повторные кровотечения и выделения (бели); 2) узелки или уплотнения в молочной железе или в каком-либо другом органе; 3) незаживающие раны;

224

4) продолжительные расстройства функции кишечника или мочевого пузыря; 5) длительная охриплость голоса или кашель; 6) продолжительные расстройства пищеварения и затруднения при глотании; 7) изменения бородавок и родимых пятен.

бы к потребности вести правильный образ жизни, избегать обильной пищи, злоупотребления алкоголем и курением, не употреблять длительное время медикаменты без назначения врача.

Врачебная профилактика. Врач должен разъяснять профилактические мероприятия через органы санитарного просвещения, путем личного контакта с населением или с привлечением средств информации (пресса, радио, телевидение). Важным является контроль за группами больных с повышенным риском, имеющих карциному in situ, пренеоплазии и врожденное предрасположение к заболеванию раком (наследственность).

Пропагандирование необходимости и целесообразности профилактических исследований, включая цитологические методы, особенно в профилактике и раннем выявлении рака щитовидной и молочной желез, матки, кожи, прямой кишки, предстательной железы имеет важнейшее значение в ранней диагностике и профилактике опухолей.

Общая профилактика. Речь идет об исключении известных и предполагаемых канцерогенов и канцерогенных факторов (промышленных веществ) из атмосферы (испарения, густые fc дымы, сажа, газы, пыль, пары), воды, воздуха, а также из продуктов питания и напитков. Профессиональная профилактика и защита от лучевого воздействия должны быть оптимальными. Необходима тщательная проверка всех медикаментов в отношении их возможного кацерогенного действия.

В целом профилактика рака требует использования всех имеющихся в наличии сил и возможностей, направленных против рака. Они являются решающим фактором в борьбе с раком в будущем. Профилактика должна начинаться уже с юношеского возраста. Будущее исследование должно быть направлено на исключение канцерогенных факторов из окружающей среды, выяснение биохимии клеток рака, тонкое понимание взаимоотношений опухоль—хозяин и улучшение химиотерапии.

225

226