18

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

К специфической хирургической инфекции можно отнести такие виды инфекционных процессов, требующих оперативного вмешательства, возбудителей которых можно, со значительной долей вероятности, определить по клинической картине и морфологическим проявлениям. Каждое из рассматриваемых заболеваний – клостридиальные инфекции, актиномикоз, туберкулез, лепра – имеют весьма характерные пути заражения, клиническое течение, патоморфологическую картину и требуют специфического лечения.

КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Клостридии являются облигатно анаэробными спорообразующими, грам-позитивными бациллами, в большом количестве обнаруживаемыми в пыли, почве, растительности и желудочно-кишечном тракте человека и животных. Так как клостридии непосредственно связаны с жизнедеятельностью человека и домашних животных, в целинных и малообитаемых областях вероятность заражения клостридиальной инфекцией намного меньше. Хотя описано около 100 разновидностей клостридий, только 25-30 из них часто вызывают заболевания у человека и животных.

Наиболее частые проявления клостридиальной инфекции у человека клинически незначительны: легкие пищевые отравления (Clostridium perfringens) и случайная контаминация ран. Тяжелые клостиридиальные заболевания, включающие газовую гангрену (мионекроз), столбняк и ботулизм, относительно редки, но могут заканчиваться фатально. Они могут развиваться после травмы, нестерильной инъекции (например, наркотика в уличных условиях), или употребления в пищу консервированных продуктов.

Патогенные штаммы, в вегетативной форме, вырабатывают различные тканеразрушающие и нейротропные токсины, которые идентифицированы биохимически и серологически. Клостридии обнаруживаются в нормальной флоре, особенно в толстой кишке. Они могут стать патогенными, когда в тканях снижается окислительно-восстановительный потенциал, повышается концентрация лактата и уменьшается pH. Такая ненормальная анаэробная среда может возникать при первичной артериальной недостаточности или при тяжелых проникающих, раздавленных ранах. Чем глубже и тяжелее рана, тем более пациент подвержен анаэробной инфекции, особенно если имеется даже минимальное проникновение в рану инородных частиц.

Клостридиальная инфекция становится все более важной госпитальной проблемой, особенно у пациентов в послеоперационном периоде и страдающих иммунодефицитом. Тяжелый клостридиальный сепсис может осложнять перфорацию кишечника и кишечную непроходимость. Ряд состояний, связанных с клостридиальной инфекцией, перечислен в таблице.

Возбудитель	Состояние
Clostridium perfringens и многие другие	Холецистит, перитонит, перфоративный аппендицит, нейтропенический энтероколит, менингит, эмфизематозный цистит и гастрит, средний отит, абсцесс легкого и аспирационная пневмония, абсцесс мозга, эндокардит, гнойный перикардит, пиелонефрит, септический артрит, остеомиелит, лимфома и карцинома кишечника.
Clostridium ramosum	Внутрибрюшные инфекции после перфорации кишечника.
Различные штаммы	Омфалит новорожденных; первоначально аэробные местные органные или тканевые инфекции, которые стали анаэробными в результате выраженного некроза; опухоли; инфекции тканей, поврежденных радиацией; инфекции мест парентеральных инфекций.
Clostridium septicum	Злокачественные колоректальные опухоли.

Ботулизм

Нервно-мышечное отравление токсином Clostridium botulinum.

Ботулизм имеет три формы: пищевую, раневую и ботулизм младенцев.

Этиология и патофизиология

Спорообразующая анаэробная грам-позитивная бацилла C. botulinum вырабатывает семь типов антигенно идентифицированных нейротоксинов, четыре из которых влияют на человека – типы A, B, E и, иногда, тип F. Типы A и B высоко токсичны и устойчивы к перевариванию ферментами желудочно-кишечного тракта. Примерно 50% пищевых отравлений связаны с токсином типа A, за которым следуют типы B и E.

При пищевом ботулизме токсин уже присутствует в съедаемой зараженной пище; при раневом ботулизме нейротоксин вырабатывается в инфицированных C. botulinum тканях. После всасывания токсины вмешиваются в выделение ацетилхолина в периферических нервных окончаниях.

Споры C. botulinum очень устойчивы к нагреванию и могут выживать после кипячения в течение нескольких часов при 100°C; однако 30-минутное автоклавирование при 120°C убивает споры. Напротив, токсины хорошо разрушаются теплом, и приготовление пищи при 80°C в течение 30 минут предохраняет от ботулизма. Выработка токсинов (особенно типа E) может происходить даже при температуре 3°C, например, в холодильнике, и не требует строго анаэробной среды.

Наиболее частым источником ботулизма являются домашние консервы, однако в 10% случаев причиной заболевания становятся промышленно законсервированная пища. Чаще подвержены контаминации овощные, грибные, рыбные, фруктовые консервы и приправы, но источником заражения могут быть и говядина, молочные продукты, свинина, птица и другие продукты.

Симптомы и признаки

Манифестация пищевого ботулизма внезапна, обычно через 18-36 часов после употребления зараженной пищи, хотя период инкубации может продолжиться 4 часов до 8 дней. Неврологическим симптомам часто предшествуют тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея.

Раневой ботулизм манифестирует неврологическими симптомами, но отсутствует желудочно-кишечная симптоматика и связь заболевания с приемом консервированной пищи. В диагностике могут помочь анамнестические указания на травматическое повреждение или глубокую пункционную рану в предшествующие 2 недели. Нужно тщательно осмотреть пациента на предмет кожных ранок и абсцессов, связанных с самостоятельными немедицинскими инъекциями наркотиков.

Неврологические симптомы обычно билатеральны и симметричны; они начинаются с вовлечения черепных нервов, за которым следует нисходящая слабость и паралич. Частые начальные признаки включают сухость во рту, диплопию, птоз, утрату аккомодации, нарушение или утрату зрачковой реакции на свет. Развиваются симптомы бульбарного пареза (например, дизартрия, дисфагия, дисфония, вялое выражение лица). Дисфагия может приводить к аспирационной пневмонии. Происходит прогрессивное ослабление мышц конечностей, туловища и дыхательной мускулатуры. Чувствительных расстройств не наблюдается. Лихорадка отсутствует, пульс остается нормальным или урежается, пока не разовьется интеркуррентная инфекция. Общие анализы крови, мочи и спинномозговой жидкости обычно нормальны. После развития неврологической симптоматики часто отмечается запор. Основные осложнения включают дыхательную недостаточность из-за паралича диафрагмы и легочные инфекции.