Лабораторная диагностика нарушений гемостаза

Эта ситуация может усугубляться тем, что непря-

ф.VIII и волчаночный антикоагулянт могут су-

мые антикоагулянты начинают назначать в слу-

щественно влиять на результаты теста, а именно:

чае развития тромбозов или угрожающей ситуа-

с этими факторами часто проводят дифференци-

ции по тромбообразованию (при воспалении, ин-

альную диагностику, определяя протеин S. На

фекциях, лихорадке), когда система прокоагулян-

результаты влияют качество дефицитной плазмы

тов активирована. Быстрое снижение протеина С

и препаратов АПС, а также состав фосфолипи-

провоцирует в этом случае массивное тромбооб-

дов, поэтому значения теста зависят от конкрет-

разование, проявляющееся вплоть до некрозов

ного производителя. Так как коагуляционный

кожи. Непосредственно в период лечения непря-

метод подвержен действию многих интерфериру-

мыми антикоагулянтами (кумаринами) определе-

ющих факторов и не стандартизован, то предпо-

ние протеина С затруднено. Определять его сле-

читают использовать иммунохимический метод

дует до начала лечения кумаринами.

для определения протеина S.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

•

системной красной волчанке;

Небольшое снижение AT наблюдается в середи-

•

лечении L-аспарагиназой;

не менструального цикла, в пред- и послеродо-

•

лечении пероральными (непрямыми) антико

вом периоде, при токсикозах второй половины

агулянтами;

беременности, в послеоперационном периоде.

•

приеме эстрогенов (пероральных контрацеп

Эти сдвиги более выражены у пациентов с груп-

тивов);

пой крови А (II), а также у пожилых.

•

беременности, в послеродовом периоде;

Снижение содержания (активности) А Т от-

• наличии аутоантител к протеинуS.

мечается при:

Относительный дефицит протеина S наблю

•

врожденном (наследственном) дефиците или

дается при повышении С4-СП. С4-СП - белок

аномалии AT (снижение активности или чув

острой фазы, его количество повышается в

ствительности к гепарину);

плазме крови при воспалении, аутоиммунных

•

заболеваниях печени (опухоли, цирроз, алко

реакциях, беременности, у женщин, принима

гольный гепатит);

ющих стероидные контрацептивы. С4-СП оп

•

нефротическом синдроме (протеинурия свы

ределяют методом иммунотурбидиметрии или

ше 5 г/л);

ELISA.

•

карциноме легких;

•

ДВС-синдроме;

Определение антитромбина

• множественных травмах, тяжелых родах, по

здних гестозах;

В клинико-диагностических лабораториях

•

приеме эстрогенов (пероральных контрацеп

AT определяют иммунохимическими методами

тивов), кортикостероидов;

(ELISA, турбидиметрия, нефелометрия), тестами

•

лечении L-аспарагиназой;

с хромогенными субстратами или коагуляцион-

• многие протеазы, включая гранулоцитарную

ными методами.

эластазу, могут вызывать деградацию AT.

Методом с хромогенным субстратом AT оп-

Тест может применяться для мониторинга

ределяется через фактор Ха или Па при насы-

лечения гепарином. Длительная гепаринотера-

щающей концентрации гепарина. Принцип оп-

пия может приводить к снижению активности

ределения AT представлен на рис. 118. При вы-

AT в плазме. Лечение высокими дозами гепари-

боре предпочтение отдают методу с использо-

на, особенно нефракционированным гепарином,

ванием ф.Ха, так как он более стабилен и под-

приводит к транзиторному снижению AT по ме-

вержен меньшим влияниям со стороны интер-

ханизму потребления (рис. 119), особенно у боль-

ных с тяжелой патологией, в критических слу-

ферирующих воздействий, чем тромбин (фак-

чаях, при ДВС-синдроме, сепсисе, злокачествен-

тор На).

ных опухолях.

Нормальный уровень активности AT в плаз-

Увеличение содержания (активности) А Т от-

ме взрослых колеблется в диапазоне75-125%,

мечается во время менструации, а также при:

этот диапазон практически одинаков при исполь-

•

остром вирусном гепатите;

зовании разных тест-наборов. Дефицит AT - се-

•

холестазе;

рьезный фактор риска развития венозных тром-

бозов.

•

приеме анаболических стероидов;

•

лечении пероральными (непрямыми) антико

У новорожденных уровень AT составляет

около 50% и достигает уровня взрослых к 6 мес.

агулянтами.

чаночного антикоагулянта (Баркаган З.С., Мо-

щие тесты, например тест нейтрализации на тром-

мот А.П., 1999).

боцитах. Проводится определение АЧТВ и активно-

Еще одним подтверждающим тестом для опре-

сти факторов внутреннего пути плазмы больного до

деления волчаночного антикоагулянта является тест

и после инкубации с тромбоцитами здорового до-

разведения. В серии последовательных разведений

нора или эритрофосфатидом. При наличии волча-

анализируемой плазмы буфером активность фак-

ночного антикоагулянта АЧТВ сокращается, а ак-

торов свертывания крови, определяемая коагуля-

тивность факторов возрастает за счет связывания

ционным методом, относительно возрастает при

части антифосфолипидных антител на тромбоцитах

наличии волчаночного антикоагулянта (табл. 30).

здорового человека. В группу подтверждающих вне-

сены также индексы, основанные на сравнении ре-

Таблица 30

зультатов фосфолипид-зависимьгх и фосфолипид-не-

Эффект разведения на активность факторов

зависимых тестов (лебетокс/эхитоксовый индекс).

свертывания в присутствии волчаночного

Для уточнения диагноза антифосфолипидно-

антикоагулянта

го синдрома необходимо провести определение

кардиолипиновых антител с использованием ме-

тода ELISA. В табл. 31 представлен перечень ан-

тифосфолипидных антител, которые выявляют-

ся ИФА и коагуляционным методом.

Определение антифосфолипидных

антител (АФА)

Для подтверждения диагноза волчаночного ан-

АФА, выявляемые твердофазным ИФА, пред-

тикоагулянта необходимо провести подтверждаю-

ставляют собой различные комбинации иммуно-

глобулинов, принадлежащих

к классам IgG и

Результаты определения АФА могут считаться

IgM, реже IgA. Определяют аутоантитела против

положительными лишь при их повышении в2 и

кардиолипина, фосфатидилсерина, β2-гликопро-

более раза по сравнению с верхней границей нор-

теина I. Специфичность диагностики по антите-

мы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что

лам различна: антитела против β2-гликопротеи-на

АФА присутствуют всегда в сыворотке здоровых

I демонстрируют большую

специфичность, чем

людей, но они заблокированы гистонами и их

антитела к кардиолипину или другим фосфоли-

титр достаточно низкий.

пидам. Лабораторный диагноз антифосфолипид-

Определению АФА может мешать ревмато-

ного синдрома можно ставить только в том слу-

идный фактор, поэтому, если на фоне клиничес-

чае, если содержание диагностических аутоанти-

ких признаков заболевания иммунохимические

тел в сыворотке крови, выявленных иммунофер-

тесты на АФА дают отрицательный результат, то

ментным методом, подтверждает патологию по-

необходимо провести коагулянтные тесты на на-

вторно с интервалом, по крайней мере, в 6 недель.

личие волчаночного антикоагулянта.

стазирующии рак предстательной железы, легкого,

При добавлении стрептокиназы (бактериаль-

яичников, метастазы

меланомы, операции

на

ный препарат, который используется как тромбо-

легких, предстательной,

поджелудочной железе,

литик) к разведенному образцу исследуемой плаз-

гиперкатехоламинемия (стресс, тиреотоксикоз,

мы образуется плазминоген-стрептокиназный ком-

гипертонический

криз,

введение

адреналина),

плекс, который обладает ферментативной актив-

шок, патология

беременности, терминальные

и

ностью и способен расщеплять хромогенный суб-

другие состояния, сопровождающиеся

развитием

страт (рис. 122). Ферментативная активность ком-

ДВС-синдрома, цирроз, рак, метастатическое

плекса плазминоген-стрептокиназа не подавляет-

поражение печени (снижение ан-типлазминовой и

ся α2-макроглобулином и α2-антиплазмином. Тес-

антиактиваторной функции). Увеличение времени

ты, в которых сначала переводили плазминоген в

лизиса эуглобулинов (угнетение фибринолиза)

плазмин, а затем пытались определить активность

отмечается при:

плазмина, не получились надежными, так как сво-

•

гиперфибриногенемии;

бодный плазмин мгновенно инактивируется α2-ан-

•

врожденной а-, гипоили дисплазминогенемии;

типлазмином, присутствующим в пробе.

• дефиците плазминогена и его активаторов - ре

цидивирующие венозные тромбозы, системные

Определение α2-антиплазмина

васкулиты, сепсис, нефротический синдром, ги-

α2 -антиплазмин - самый быстрый «реактив-

покоагуляционная стадия ДВС-синдрома, цир

роз печени (нарушение синтеза плазминогена).

ный» ингибитор плазмина, он не позволяет при-

Тест может применяться при фибринолитичес-

сутствовать плазмину в крови в свободном виде.

кой терапии для контроля эффективности лечения.

α2 -антиплазмин, помимо плазмина, ингибирует

Метод требует учета исходного содержания

активаторы плазминогена - урокиназу (u-РА) и тка-

плазме фибриногена, так как при снижении фиб-

невой активатор (t-PA). Дефицит α2-антиплазмина

риногена время лизиса укорачивается, что трак-

встречается относительно редко, но если возникает,

туется ошибочно как гиперфибринолиз. При ги-

то это сопровождается тяжелым геморрагическим

перфибриногенемии время лизиса удлиняется.

синдромом, проявляющимся диапедезными крово-

Поэтому при отклонениях содержания фибрино-

течениями. Основной причиной кровотечений яв-

гена в плазме, а также неполноценной полимери-

ляется присутствие свободного плазмина, который

зации фибрина и гепаринемии возможно получе-

разрушает все тромбы и деградирует фибриноген.

ние ошибочных результатов. В связи с ориентиро-

Определение α2-антиплазмина вместе с опре-

вочным характером и недостаточной специфично-

делением ингибитора тканевого активатора плаз-

стью в последнее время вместо теста спонтанного

миногена типа 1 (PAI-1), XIII фактора можно рас-

лизиса эуглобулинового сгустка начали использо-

сматривать как тесты 2-го уровня, которые необ-

вать определение отдельных факторов фибрино-

ходимо выполнять, если скрининговые тесты (ПВ,

лиза, в первую очередь плазминогена.

АЧТВ, ТВ и определение функции тромбоцитов)

нормальны, а больной страдает кровотечениями.

Определение плазминогена

Уменьшение содержания (активности) α2-ан-

типлазмина наблюдается при:

Дефицит плазминогена - один из потенциаль-

•

врожденном (наследственном) дефиците;

ных факторов риска тромбоза, хотя клинически

•

заболеваниях печени (нарушается синтез α2-ан-

это подтверждается не всегда.

типлазмина);

•

ДВС-синдроме;

ется как один из тестов профиля(панели) оценки

•

лейкозах;

тромбофилии. У больных с кровотечениями не-

•

нефротическом синдроме;

ясного генеза с нормальными скрининговыми

•

интенсивной тромболитической терапии, ко

тестами дефицит PAI-1 может быть причиной па-

торая может вызвать потребление α2-анти-

тологии. Истинный дефицит выявляется относи-

плазмина.

тельно редко, но сопровождается тяжелыми кро-

После экстракорпорального кровообраще-

вотечениями.

ния с использованием АИК может наблюдаться

Повышение PAI-1 встречается достаточно ча-

истощение α2-антиплазмина, что приводит к ги-

сто, так как PAI-1 - белок острой фазы. Это име-

перфибринолизу, сочетающемуся с истощением

ет клиническое значение, так как является при-

фибриногена, деградацией плазмином плазмен-

чиной рецидивирующего венозного тромбоза и

ных белков (в том числе факторов гемостаза),

отмечается часто у мужчин в преклонном возрас-

разрушением тромбоцитов и кровотечениями.

те. PAI-1 повышается при:

Принцип определения α2-антиплазмина подо-

инфекционных и воспалительных процессах;

бен технологиям определения других ингибито-

послеоперационном периоде;

ров (рис. 123). Так как происходит быстрая инак-

злокачественных опухолях;

тивация плазмина α2-антиплазмином, то стадия

ожирении;

ингибирования и стадия измерения стартуют

гипертриглицеридемии;

практически одновременно (что позволяет повы-

лечении дексаметазоном.

сить специфичность метода при сниженной актив-

У больных с инфарктом миокарда персисти-

ности ингибитора в плазме).

рующий подъем PAI-1 рассматривается как не-

благоприятный прогностический признак.

Опрелеление ингибитора активатора

Определение PAI-1 состоит из нескольких

этапов. На первом этапе необходимо инактиви-

плазминогена типа 1 (PAI-1)

ровать ингибиторы плазмина - α2-антиплазмин и

PAI-1 в качестве основного ингибитора уро-

α2-макроглобулин. Затем используется общий

киназы (u-РА) и тканевого активатора (t-PA) иг-

принцип определения остаточной активности до-

рает важную роль в контроле за активностью

бавленного в избытке фактора, который должен

фибринолиза. Определение PAI-1 часто включа-

подавляться исследуемым ингибитором (рис. 124).