ЗАНЯТИЕ 1

4

клиники, частные клиники и кабинеты, ведомственные клиники так же вносят весомый вклад в оказание такого вида помощи. В большинстве случаев клиника (отделение, кабинет) ортопедической стоматологии является структурным функциональным подразделением стоматологической поликлиники или частью стоматологического отделения в общей (муниципальной) поликлинике.

Основной задачей ортопедической стоматологии является восстановление функции зубочелюстной системы. Для восстановления функции необходимо воссоздать (в идеале) анатомическую «норму» зубочелюстной системы.

Поэтому основными задачами, стоящими перед клиникой ортопедической стоматологии, являются профилактика, диагностика

илечение стоматологических заболеваний путем применения ортопедических конструкций (лечебных аппаратов, зубных протезов

ит. д.). Изготовление любых зубных протезов состоит из ряда скоординированных последовательных этапов, осуществляемых в клинике врачом стоматологом - ортопедом и в зуботехнической лаборатории - зубным техником. В основном зуботехнические лаборатории являются структурными подразделениями клиник ортопедической стоматологии.

Вклинике ортопедической стоматологии работают врачи стоматологи-ортопеды, младший и средний медицинский персонал (санитарки, медицинские сестры, иногда ассистенты стоматолога) Медицинская сестра следит за предстерилизационной подготовкой и дезинфекцией инструментов, проводит их стерилизацию. Особенностью клиники ортопедической стоматологии, является то, что при оказании медицинской помощи больному принимают участие зубные техники, которые изготавливают ортопедические конструкции. Штат зубных техников формируется из расчета 2 техника на 1 врача. Это связано со специализацией зубных техников при изготовлении съемных и несъемных конструкций. В крупных клиниках в штат зуботехнических лабораторий включены литейщики.

Для организации, планирования и контроля качества оказываемой ортопедической стоматологической помощи из числа самых квалифицированных врачей стоматологовортопедов назначается заведующий отделением. Ответственным за работу всей

5

зуботехнической лаборатории является заведующий производством, из числа самых квалифицированных зубных техников назначаются старшие техники по отдельным видам технологий. Нормальная работа в клинике ортопедической стоматологии невозможна без теснейшего взаимодействия врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников.

Клиника ортопедической стоматологии в своем составе имеет:

∙лечебные кабинеты;

∙зуботехническую лабораторию;

∙ординаторскую (административно-бытовое помещение для врачей);

∙вспомогательные помещения (например, для механической обработки и стерилизации инструментов);

∙регистратуру и зал ожидания для пациентов.

Вортопедическом стоматологическом кабинете обязательно имеются рабочие места врачей, оснащенные стоматологическими установками с креслами, бактерицидная ультрафиолетовая лампа, раковина, стол для работы с гипсом, стерилизационный блок, негатоскоп, шкаф для хранения одноразовых стаканов, масок, перчаток, стерильных инструментов, стекол для замешивания материалов, набора с лекарственными препаратами для оказания неотложной помощи. В современных условиях практически у каждого врача имеется личный шкафчик для хранения инструментов

иматериалов. Желательно наличие в кабинете установки для стерилизации наконечников, отдельного негатоскопа и т.д.

Нормы площади в лечебном кабинете составляют 14 м2 на одно кресло (установку) и 10 м2 на каждое дополнительное. Уровень общей (естественной и искусственной) освещенности должен быть не менее 5000 люкс. Кабинеты оборудуются централизованными системами водоснабжения (холодного и горячего), подводки газа, канализации, отопления и вентиляции.

Отделка кабинетов ортопедической стоматологии должна обеспечивать возможность легкой и качественной уборки и дезинфекции помещений, т. е. пол покрыт специальным линолеумом или плиткой, стены чаще всего – плиткой, не может быть подвесных потолков. После завершения влажной уборки помещений (которую

6

необходимо проводить 2 раза в день) осуществляется облучение помещений бактерицидной ультрафиолетовой лампой.

Основными мероприятиями, необходимыми для предотвращения распространения инфекции на стоматологическом приеме, являются асептика и антисептика (включая дезинфекцию). В каждом стоматологическом кабинете наборы инструментов должны храниться в стерильных условиях (например, в запечатанных «крафт»-пакетах). Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории лечебных учреждений минимум 1 раз в месяц и бактериологические лаборатории СЭС – 2 раза в год.

Врач-стоматолог в целях профилактики инфицирования пациента во время работы обязан пользоваться перчатками и маской.

Рабочее место врача стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано стоматологической установкой (включающей бормашину, желательно с турбиной и микромоторами, кресло для пациента, плевательницу, осветительный прибор), врачебным столиком (для размещения необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов), стоматологическим стулом.

Зуботехническая лаборатория должна располагаться по возможности в одном здании с ортопедическими кабинетами, но это не обязательно. Все производственные помещения зуботехнической лаборатории подразделяются на основные, где располагаются рабочие места зубных техников и выполняются основные работы по изготовлению зубных протезов, и вспомогательные (специальные).

В основных помещениях устанавливают специальные зуботехнические столы, оснащенные необходимым оборудованием (зуботехнической бормашиной, вытяжкой, газовой горелкой и т. д.), пескоструйный аппарат, печка для обжига керамики и т. д. Необходимы также регистрационный стол, полки для хранения зубных протезов (готовых или на этапах изготовления). Желательно хранение всех рабочих моделей до окончательной сдачи лечебного средства (протеза) пациенту. В зуботехнической лаборатории основные помещения должны быть разделены по видам изготавливаемых конструкций: комнаты, где изготавливаются несъемные протезы, съемные протезы, бюгельные протезы; желательно выделение отдельного помещения для нанесения

7

керамического покрытия на цельнолитые металлокерамические протезы.

Специальные помещения предназначены для выполнения работ, загрязняющих воздух вредными газами, парами, пылью, и подразделяются на следующие:

гипсовочная;

полимеризационная;

литейная;

паяльная;

полировочная.

Также должны быть предусмотрены специальные помещения, оборудованные охранной сигнализацией и несгораемыми шкафами (сейфами), для хранения сплавов благородных металлов.

Гипсовочная комната предназначена для получения (отливки) гипсовых моделей; гипсовки их в артикулятор, окклюдатор, кюветы; освобождения протезов из кювет; гипсования металлических частей протезов перед паянием и т. д.. В этом помещении размещены: столы для гипсования (с подводкой холодной и горячей воды); герметичные резервуары для хранения гипса; миксеры, вибростолы; кюветы; прессы (механические, гидравлические); триммер (прибор для обрезки цоколей гипсовых моделей).

Полимеризационная комната предназначена для выплавления восковой композиции протезов; приготовления, формовки (паковки, прессования) и полимеризации пластмасс.

Литейная комната предназначена для проведения всех подготовительных операций и непосредственного литья (отливки) деталей зубных протезов из различных сплавов металлов.

В паяльной комнате проводят паяние, сварку и термическую обработку металлических деталей зубных протезов, а также проводится процесс отбеливания, электрохимического полирования и золочения протезов.

Полировочная предназначена для шлифовки и полировки всех видов протезов. Комната должна быть оснащена несколькими специальными полировальными установками с мощными пылеуловительными системами. Протезы из сплавов драгоценных металлов полируют на отдельной установке, так как все отходы

8

полирования и инструменты подлежат вторичной переработке в заводских условиях.

На кафедре факультетской ортопедической стоматологии создана специальная учебная зуботехническая лаборатория, которая предназначена для отработки студентами основных технологических этапов зуботехнических работ. Обучение в этой лаборатории предполагает:

∙закрепление базовых теоретических знаний студентов по различным разделам специальности (материаловедению, основным технологическим процессам и др.);

∙обучение мануальным навыкам, необходимым при изготовлении и починке зубных протезов.

Документация ортопедического отделения:

∙история болезни (амбулаторная карта);

∙талон назначение больного к врачу;

∙бланки направлений (на рентгенологическое или другое дополнительное исследование);

∙заказ-наряд, который является финансовым документом, сопровождающим все этапы изготовления зубного протеза.

История болезни, или медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у), является обязательным документом врачебного поликлинического приема для лечебнопрофилактических учреждений всех форм собственности. Прием пациента без истории болезни является должностным правонарушением и влечет за собой ответственность врача вплоть до юридической.

История болезни включает в себя: паспортные данные пациента; анамнестические сведения; местный статус и другие результаты обследования пациента; диагноз; подробный план лечения (включая подготовку к лечению) и дневник лечения. История болезни должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все осложнения при лечении или изготовлении протезов, а также наставления и рекомендации больному на этапах лечения и после его окончания .

9

История болезни не только является медицинским документом (фиксирующим диагноз, лечение, его исход), но и позволяет проводить научные и статистические обобщения, а также позволяет обеспечить преемственность в лечении пациента.

Правильно заполненная история болезни может служить защитой врача в конфликтных ситуациях и разбирательствах споров вплоть до судебных инстанций.

Последовательно проводимый сбор анамнеза и используемые методы обследования пациента имеют целью постановку диагноза, выработку плана ортопедического лечения и подготовки пациента, профилактику осложнений.

Структура истории болезни:

Не существует абсолютно одинаковых записей в истории болезни, однако есть унифицированные формулировки.

А. Опрос (субъективные данные).

1.Паспортная часть (заполняется в регистратуре).

2.Жалобы больного записываются всегда только со слов больного: например, на затрудненное откусывание и/или пережевывание пищи, эстетический или косметический дефект в области .... (при заполнении этого раздела врач записывает, что говорит больной, не добавляя ничего от себя).

3.Перенесенные и сопутствующие заболевания (всегда только со слов больного) – указываются аллергические реакции или их отсутствие, системные хронические заболевания, инфекционные заболевания или делается запись: «Со слов больного, аллергические реакции отрицает, практически здоров». Обязательно выясняется, не состоит ли пациент на учете в туберкулезном или других диспансерах.

4.Развитие настоящего заболевания (всегда только со слов больного) – отмечают время начала заболевания, с чем связано, когда последний раз протезировался, когда и почему обращался к стоматологам, время и причины потери или отсутствия зубов, почему обратился снова или, наоборот, почему не обращался.

Б. Осмотр (объективные данные).

1.Внешний осмотр. При отсутствии изменений - «Без видимых изменений», при отсутствии зубов (особенно при полной адентии),

10

при снижении высоты нижнего отдела лица - «Отмечается углубление носогубных и подбородочной складок, углы рта опущены». Если есть выраженная асимметрия, то указать локализацию.

2.Исследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (пальпация, аускультация и т.д.).

3.Осмотр полости рта:

зубная формула;

состояние твердых тканей зубов;

состояние пародонта (одонтопародонтограмма);

вид прикуса;

состояние слизистой оболочки рта (целостность и т. д.). В. Данные дополнительных методов исследования:

рентгенография;

электроодонтометрия;

изучение диагностических моделей и т. д.

До постановки диагноза - подробный местный статус: «При осмотре полости рта …». В этом разделе подробно описывают состояние имеющихся протезов (лечебных аппаратов), есть ли рецессия десны, обнажение шеек зубов и краев искусственных коронок, дефекты искусственных коронок или их облицовки, патологическая подвижность зубов и/или протезов, баланс съемных протезов, потом данные зондирования зубов, оставшихся корней – твердые или размягченные ткани, на уровне десны или под десной, повреждения или изменения слизистой оболочки и т. д. Обязательно описывают смещение зубов в сторону возникшего дефекта, степень стирания твердых тканей, вид стирания - вертикальный, горизонтальный или смешанный, локализованный или генерализованный, на какой челюсти и т. д. После описания состояния полости рта – пальпация области ВНЧС и жевательных мышц, с указанием выявленных изменений или их отсутствия. Таким образом, местный статус не только является обоснованием диагноза, но и служит объяснением будущего плана лечения, особенно если необходима переделка имеющихся протезов и/или изготовление новых с расширением объема ортопедического лечения.

Г. Диагноз. Расширенный диагноз начинают с основного заболевания, т. е. что будет врач лечить в первую очередь. Например

11

«Частичное отсутствие зубов, осложненное ...» и далее по нисходящей.

Д. План ортопедического лечения, при необходимости - план комплексного обследования и лечения с привлечением необходимых специалистов, т. е. последовательно: дополнительное обследование, удаление, лечение, перелечивание, санация и т. д. Потом само ортопедическое лечение. План лечения должен вытекать из диагноза; необходимо указать этапность лечения, виды изготавливаемых зубных протезов (каждый пункт диагноза предполагает минимум один пункт в плане лечения). В сложных случаях лечение при необходимости разбивают на этапы с последующими уточнениями плана лечения после каждого этапа.

Е. План подготовки полости рта к ортопедическому лечению. Направления в другие подразделения к другим специалистам для подготовки полости рта к ортопедическому лечению.

Ж. Дневник ортопедического лечения. Каждый раз перед началом приема оценивают общее состояние пациента, исключая факторы, могущие помешать приему. Каждая новая запись начинается со слов: «Состояние удовлетворительное», «Жалоб нет» или указываются новые жалобы. После окончания лечения или промежуточных этапов следует указать рекомендации пациенту.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Основная задача ортопедической стоматологии.

2.Перечислите структурные подразделения клиники (отделения) ортопедической стоматологии.

3.Что включает в себя оснащение лечебного стоматологического кабинета?

4.Чем оснащено рабочее место врача?

5.Основное отличие ортопедической стоматологии от других стоматологических специальностей.

6.Какова структура зуботехнической лаборатории?

7.Перечислите вспомогательные (специальные) помещения зуботехнической лаборатории.

8.Назовите основные документы клиники ортопедической стоматологии.

12

9.Что такое «история болезни» (амбулаторная карта) и каковы основные правила ее заполнения?

10.Что относится к субъективным данным при обследовании пациента?

11.Что относится к объективным данным при обследовании пациента?

ЛИТЕРАТУРА

1.Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.. Ортопедическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 130-136.

2.Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1965. - С. 74 – 75.

3.Вагнер В.Д.,. Семенюк В.М.,. Чекунков О.В. Путеводитель по стоматологии ортопедической. - Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд. НГМА, 2004. - С. 3 - 79, 136 - 155, 217 - 252.

4.Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. – С. 5274.

5.Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - М.: Медиа Сфера, 1996. – С. 12 – 16.

6.Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985. – С. 3 – 16.

7.Коновалов А.П., Курякин Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии /Под ред. проф. В.Н. Трезубова. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. – С. 4 - 34, 61 - 105.

8.Курляндский В.Ю.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - М.: Медицина, 1973. – С. 4-18.

9.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.I. -

М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 3 -11.

10.Максимовский Ю.М., Аванесов А.М., Дойников А.И., Сагина О.В. Современные принципы организации стоматологических учреждений России: Учебное пособие. – М.: МЦФЭР, 2004. – 480 с.

13

11.Марков Б.П., Тупикова Л.Н., Пан Е.Г., Швец М.В., Дудина Н.В. Пропедевтика и материаловедение в ортопедической стоматологии. – М., 2003. – С. 5-20.

12.Ортопедическая стоматология: Учебник/Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – Изд. 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 23 – 133.

13.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под редакцией В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – С. 13 - 23.

14.Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Е.В.Боровский, В.Н. Копейкин, А.А.Колесов, А.Г.Шаргородский;

Под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: Медицина, 1987. - С. 10 - 29. 15.Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б.

Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов. - СПб.: СпецЛит, 2003. – С. 12-41.

16.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М.. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 73-85, 126-140.

14

ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА: Методика обследования пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов и зубных рядов в клинике ортопедической стоматологии. Основные методы определения функционального состояния зубочелюстной системы (ЗЧС) клинические, функциональные (лабораторные) и статические.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1.Научить методике обследования пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов и зубных рядов.

2.Научить основным методам определения функционального состояния зубочелюстной системы при ортопедическом лечении пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов и зубных рядов.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1.Анатомо-морфологическое строение зубов верхней и нижней челюстей.

2.Анатомо-морфологическое строение верхней и нижней челюстей.

3.Гистологическое строение слизистой оболочки полости рта.

4.Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть.

5.Мышцы, опускающие нижнюю челюсть.

6.Мышцы, смещающие нижнюю челюсть в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

7.Опорно-удерживающий аппарат зуба (ткани пародонта).

8.Физиологическая подвижность зубов.

9.Патологическая подвижность зубов, методы определения.

Методы обследования в ортопедической стоматологии подразделяются на: клинические, функциональные (лабораторные) и статические. Цель обследования – выявить патологию, поставить правильный диагноз и определить рациональный план лечения. Все данные обследования заносятся в историю болезни.

Клиническое обследование складывается из субъективных и объективных данных.

15

Субъективные:

-жалобы пациента. При этом опрос пациента должен быть целенаправленным в зависимости от патологии ЗЧС. В истории болезни фиксируют только жалобы, связанные с выявляемой патологией, которую будут лечить;

-аллергический статус;

-перенесённые и сопутствующие заболевания: выявить и записать в историю болезни заболевания, которые могли быть причиной патологии зубочелюстной системы, а также хронические, которые могут повлиять на тактику лечения. Обязательно отметить со слов пациента наличие или отсутствие инфекционных болезней: ВИЧ-инфекция, гепатит, сифилис, туберкулез, состоит ли пациент на учете.

Объективные:

-визуальный осмотр;

-пальпация;

-обследование с помощью дополнительных инструментов (зондирование, перкуссия, аускультация).

Осматривают внешний вид, преддверие и собственно полость рта, выявляют асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, углов рта и т. д. Проводят осмотр и пальпацию слизистой оболочки, покрывающей губы, дёсны, щёки, осмотр уздечек верхней и нижней губы, щечно-альвеолярных тяжей, их выраженность. Обращают внимание на окраску, влажность и податливость слизистой оболочки полости рта, консистенцию слюны. Данные, полученные при внешнем осмотре, заносят в историю болезни. В истории болезни в основном фиксируют отклонение от нормы.

Обследование органов и тканей полости рта – должны быть обследованы зубы, зубные ряды, альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, слизистая оболочка, выстилающая полость рта, язык.

Обследование зубов – обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают нижними правыми молярами (по квадрантам: первый - зубы 18 - 11; второй - зубы 21 -

16

28; третий – зубы 38 – 31; четвертый зубы 41 - 48). Детально обследуют (зондируют) все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен, пломб, их состояние после высушивания поверхности зубов. При необходимости направляют пациента на рентгенологическое обследование.

Необходимо определить:

∙состояние каждого зуба – наличие или отсутствие патологических изменений;

∙подвижность каждого зуба – пальпаторно или пинцетом либо при помощи аппарата. При наличии патологической подвижности определяют ее степень по Классификации Энтина;

∙степень атрофии костной ткани лунки зуба - методом зондирования (проводится пародонтальным зондом). Данные заносятся в одонтопародонтограмму (записывается наибольшая степень атрофии);

∙положение зуба в зубном ряду;

∙положение зуба по отношению к окклюзионной плоскости; Обследование зубных рядов. Необходимо выявить:

∙форму зубных дуг верхней и нижней челюстей;

∙наличие возможных дефектов, их величину и топографию (по классификации Кеннеди или Е.И.Гаврилова);

∙взаимоотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии;

∙вид прикуса (физиологический, аномальный, патологический);

∙имеющиеся деформации зубных рядов;

∙имеющиеся аномалии развития.

Осмотр и оценка альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Визуально и пальпаторно необходимо определить:

∙степень атрофии в области отсутствующих зубов с учетом расположения гребня по отношению к переходной складке (значительная, незначительная, равномерная, неравномерная).

17

∙форму гребня альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти: округлая (седловидная), грибовидная, гребневидная, острая, отвесная);

∙состояние краев лунок после удаления зубов;

∙наличие экзостозов.

Осмотр и оценка небного свода. Визуально и пальпаторно следует определить:

∙конфигурацию небного свода (глубокий, плоский, куполообразный).

∙небный шов, при наличии торуса описать в истории болезни его размер и топографию.

Осмотр и пальпация слизистой оболочки, выстилающей полость рта. Необходимо охарактеризовать:

∙цвет;

∙влажность;

∙податливость;

∙болевую чувствительность;

∙фиксировать в истории болезни патологические изменения (если выявлены).

Дополнительные методы обследования (по показаниям):

∙рентгенографияграфия:

-зубов (внутриротовая, прицельная, ортопантомограмма)

-ВНЧС (томография, компьютерная томография, магнитно-резонансная);

∙термодиагностика;

∙ЭОД;

∙обследование у специалистов при наличии общесоматических заболеваний, являющихся этиологическими факторами патологии зубочелюстной системы, или при заболеваниях, которые могут повлиять на тактику лечения и выбор конструкции зубных протезов и конструкционных материалов.

18

Функциональные (лабораторные) методы определения состояния зубочелюстной системы

Определение жевательной функции зубочелюстной системы. Жевательную эффективность определяют по степени измельчения пищи (стандартные пробы) в процентах в единицу времени. Предложен ряд жевательных проб (методы Христиансена, Гельмана, Рубинова). Определение жевательной эффективности до и после ортопедического лечения позволяет достаточно просто, наглядно и точно оценить степень восстановления функции.

Мастикациография – запись жевательных движений нижней челюсти при разжевывании лесного ореха массой 0,8 г. С помощью мастикациографии можно определить время жевательного цикла (в норме 14 с.) и нарушения акта жевания при патологии.

Электромиография (ЭМГ) – метод функционального исследования мышечной системы на основе графической регистрации биопотенциалов мышц. Метод помогает определить состояние и функциональные возможности различных мышц. Электромиографические исследования показаны при заболеваниях ВНЧС, мышечной системы, аномалиях развития зубочелюстной системы – в качестве контроля за эффективностью ортопедического лечения.

Миотонометрия – измерение тонуса жевательных мышц (в граммах).

Реографические исследования. Реография – метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Реографию применяют для ранней диагностики и оценки эффективности лечения. Наиболее информативным является применение реографии в динамике, на этапах лечения. В стоматологии проводят:

-реодентографию – исследование кровообращения в зубе;

-реопародонтографию – исследование кровообращения в тканях пародонта;

-реоартрографию – исследование кровообращения в тканях околоушной области.

19

Все функциональные методы определения состояния зубочелюстной системы требуют лабораторных условий, специальной аппаратуры, достаточно много времени.

Наиболее простыми, но достаточно информативными являются такие дополнительные методы как:

Термодиагностика – реакция зуба на температурные раздражители (тепло, холод) – для определения состояния пульпы зуба.

Электроодонтодиагностика – определяется состояние пульпы зуба, что особенно важно при ортопедическом лечении (протезировании) с сохранением витальной пульпы. В этом случае ЭОД проводят до препарирования, через 10 - 12 дней после препарирования, в день фиксации несъемных конструкций на постоянный цемент.

Статические методы определения жевательной эффективности

Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в акте жевания были предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учета жевательной эффективности (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. В повседневной практике в клинике ортопедической стоматологии для определения функционального состояния зубочелюстной системы наиболее часто применяют статические методы:

∙метод Агапова;

∙метод Оксмана;

∙метод Курляндского.

Н. И. Агапов ввел понятие «жевательный коэффициент» - доля участия каждого зуба в акте жевания - и принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100% (без третьих моляров), а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта — боковой резец, сравнивая с ним все остальные зубы.

20

Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В эту таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности имеющегося зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, т. е. степень нарушения функции определяется суммой коэффициентов утраченных зубов и их зубов антагонистов.

Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову

25 ед. × 4 =100%

Данный метод в 20 – 30-е годы ХХ в. позволил определять показания к ортопедическому лечению: при потере жевательной эффективности до 25% - показаний не было; до 50% - относительные; 50% и выше – абсолютные показания к протезированию. Методика Агапова применяется до сих пор в военкоматах при оценке функционального состояния зубочелюстной системы у призывников.

И. М. Оксман в основу предложенной им схемы учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Дается оценка каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитываются площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры - за три, первые моляры - за шесть, вторые - за пять и зубы мудрости на верхней челюсти - за три, на нижней за четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица.

21

Жевательные коэффициенты по И. М. Оксману

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности I степени следует оценивать зубы как нормальные, при подвижности III степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой — к отсутствующим.

Однако методы, предложенные Н. И. Агаповым и И. М.Оксманом, не учитывают состояния опорного аппарата зубов, поэтому наибольшее признание получила методика, предложенная В.Ю. Курляндским. Эта система оценки состояния опорного аппарата зубов, названная В.Ю.Курляндским одонтопародонтограммой. Одонтопародонтограмм получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальную таблицу. Как и в других статических схемах, в одонтопародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент, но, в отличие от таблиц Н. И. Агапова и И.М.Оксмана, условные коэффициенты введены не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера (за 1единицу взята выносливость второго резца, равная 23 кг; затем на нее делится выносливость всех других зубов в норме и при различных степенях атрофии опорного аппарата зубов).

23

Сущностью теории В.Ю.Курляндского является то, что в норме при обычной функции опорно-удерживающий аппарат каждого зуба в частности и вся зубочелюстная система в целом функционируют на 50% своей мощности, а 50% остается в резерве. При атрофии костной ткани лунки зуба на 1/4 в резерве остается 25%, т.е. состояние зубочелюстной системы компенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба на 1/2 резерва не остается, т. е. состояние зубочелюстной системы субкомпенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба на 3/4 и более состояние зубочелюстной системы декомпенсированное. Все данные, выявленные на основе заполнения и анализа одонтопародонтограммы должны найти отражение в диагнозе и являются одним из основополагающих факторов при выборе конструкции зубных протезов - как несъемных, так и съемных. Правильно заполненная одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому позволяет врачу фиксировать в истории болезни статус зубочелюстной системы на момент обследования и проследить его динамику.

В.Ю.Курляндским предложена теория «функциональной патологии зубочелюстной системы» - «патологическое состояние, возникновение и развитие которого в стоматологии обусловлено функцией». В.Ю.Курляндский выделяет при патологии зубочелюстной системы: функциональный центр, атрофический блок или нефункционирующее звено, прямые и/или отраженные травматические узлы, которые могут перемещаться из одной группы зубов в другую, силовую диссоциацию (силовое превалирование) зубов одной челюсти над своими антагонистами.

При выборе метода ортопедического лечения очень важным моментом является выравнивание силовых взаимоотношений между антагонирующими зубами или группами зубов при откусывании и пережёвывании пищи. В противном случае функция из фактора, формирующего зубочелюстную систему, превращается в фактор, ее разрушающий.

При невозможности выравнить силовые взаимоотношения между функционально ориентированными группами зубов или зубными рядами верхней и нижней челюсти, надо создавать наиболее благоприятные условия для восприятия функциональной нагрузки (силовое превалирование) для зубов нижней челюсти, так как в случае полной утраты (отсутствия) зубов обеспечить хорошую

24

фиксацию полного съемного пластиночного протеза на нижней челюсти намного сложнее.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Дать определения терминам: жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательный коэффициент.

2.Жевательные коэффициенты по Агапову.

3.Расчет жевательной эффективности (утраченной и оставшейся) по Агапову.

4.Расчет жевательной эффективности (утраченной и оставшейся) по Оксману.

5.Методы определения атрофии костной ткани лунки зуба.

6.Метод определения функционального состояния ЗЧС по В.Ю.Курляндскому, его значение.

7.Одонтопародонтограмма, правила её заполнения и анализа.

8.Функциональные методы обследования в ортопедической стоматологии:

∙жевательные пробы (по Гельману, Рубинову);

∙гнатодинамометрия;

∙мастикациография;

∙миотонометрия;

∙реография;

∙электромиография;

∙термодиагностика;

∙ЭОД .

ЛИТЕРАТУРА

1.Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1965. - С. 37 – 75.

2.Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина, 1984. – С. 52 - 74.

3.Коновалов А.П., Курякин Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии /под ред. проф. В.Н. Трезубова. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. – С. 61

– 105.

25

4.Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985. – С. 3 – 16.

5.Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение болезней пародонта. - М.: Медицина, 1985. – С. 3 – 16

6.Курляндский В.Ю.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1973. – С. 4 - 67.

7.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - Ч. I. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 16 - 19.

8.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч. II. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 18 - 28.

9.Ортопедическая стоматология: Учебник/Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – Изд. 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 23 – 133, 569 – 605.

10.Руководство по ортопедической стоматологии /Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – С. 5 - 74.

11.Руководство по ортопедической стоматологии /Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. – М.: Медицина, 1974. – С. 5 - 47.

26

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА: Артикуляция, окклюзия и ее виды. Физиологические виды прикуса. Методики определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1.Охарактеризовать артикуляцию и основные виды окклюзии.

2.Научить определять признаки физиологических видов прикуса.

3.Научить методикам определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей при различных дефектах зубов и зубных рядов.

4.Объяснить конструктивные особенности приборов, воспроизводящих движения нижней челюсти.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1.Какие функционально ориентированные группы зубов Вы знаете?

2.Какие клинические методы применяются для оценки функционального состояния зубочелюстной системы?

3.Какие жевательные мышцы Вы знаете?

4.Какие движения и в каких плоскостях позволяет совершать нижней челюсти ВНЧС?

5.Какие лабораторные методы применяются для оценки функционального состояния зубочелюстной системы?

6.Какова основная задача ортопедической стоматологии?

Под «артикуляцией» понимают пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти. Окклюзия - частный вид артикуляции, характеризуется смыканием зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней. Прикус - вид смыкания зубных рядов в центральной окклюзии.

В артикуляционных перемещениях нижней челюсти имеются характерные закономерности. Центральная окклюзия является своеобразным начальным и конечным моментом артикуляции. В

27

зависимости от положения и направления смещения нижней челюсти различают:

0 ∙ состояние относительного физиологического покоя;

1 ∙ центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей);

2 ∙ передние окклюзии;

3 ∙ боковые окклюзии (правые и левые);

4 ∙ дистальную контактную позицию нижней челюсти.

Состояние относительного физиологического покоя – одно из артикуляционных положений нижней челюсти, характеризующиеся минимальной активностью жевательных мышц и полным расслаблением мимической мускулатуры. Тонус мышц опускающих и поднимающих нижнюю челюсть равнозначен. Окклюзионные поверхности зубов разобщены в среднем на 2 – 4 мм.

Центральная окклюзия. Термин "центральная окклюзия" впервые введен Гизи в 1922 г. и определяется им как множественный контакт зубов, при котором небные бугры верхних боковых зубов попадают в центральные межбугорковые углубления нижних боковых зубов.

Центральная окклюзия - множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках.

Признаки центральной окклюзии:

-основные:

∙зубной - смыкание зубов при наибольшем количестве контактов,

∙суставной - суставная головка мыщелкового отростка нижней челюсти располагается у основания ската суставного бугорка височной кости,

∙мышечный - одновременное сокращение височных и жевательных мышц (мышц, поднимающих нижнюю челюсть);

-дополнительные:

∙средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами,

∙верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки (при ортогнатическом прикусе),

∙в области боковых зубов перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров зубов нижней челюсти (в трансверзальном направлении), каждый верхний зуб имеет два

28

антагониста - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб также имеет два антагониста - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют 18 и 28, 31 и 41 зубы, которые имеют только по одному антагонисту).

В.Н.Копейкин выделяет центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для достижения максимального контакта между сохранившимися зубами.

Передние окклюзии (сагиттальные движения нижней челюсти) – смещение нижней челюсти вперед, вниз при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц. В момент окклюзионных контактов края резцов смыкаются встык, в области боковых зубов - дезокклюзия или контакт в области дистальных бугров последних моляров (трехпунктный контакт по Бонвилю). Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути.

Сагиттальный резцовый путь - путь перемещения резцов нижней челюсти по небным поверхностям верхних резцов вперед. Его величина находится в прямой зависимости от степени резцового перекрытия.

Угол сагиттального резцового пути – угол, образованный при пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов с окклюзионной плоскостью. Его величина зависит от вида прикуса, наклона продольных осей резцов верхней челюсти, по

Гизи он равен в среднем 40 - 50°.

Сагиттальный суставной путь – смещение суставных головок вниз и вперед по скатам суставных бугорков.

Угол сагиттального суставного пути – угол между сагиттальным суставным путем и окклюзионной плоскостью – 20 - 40°, в среднем равен 33° (по Гизи)

Боковые окклюзии (трансверсальные движения нижней челюсти) – смещения нижней челюсти вправо и влево, осуществляются при

29

сокращении латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной смещению.

При этом на рабочей стороне (куда произошло смещение) в нижнем отделе ВНЧС суставная головка вращается вокруг собственной оси; на балансирующей стороне в верхнем отделе сустава суставная головка и суставной диск смещаются вниз, вперед и внутрь, доходя до вершин суставных бугорков.

Выделяют три концепции контактов зубов в боковых окклюзиях:

-двусторонние балансирующие контакты (классическая теория окклюзии Гизи-Ганау);

-групповая направляющая функция (групповое ведение);

-клыковое ведение (клыковая защита).

При смещении челюсти на половину ширины моляров на рабочей стороне контактируют одноименные бугры зубов обеих челюстей, на балансирующей – разноименные бугры (двусторонние балансирующие контакты). На рабочей стороне могут быть в контакте только щечные бугры премоляров и моляров (групповые контакты) или только клыки (клыковая защита), при этом на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют.

Боковой суставной путь (на балансирующей стороне)- путь суставной головки, который определяется медиальной и верхней стенками суставной ямки, скатом суставного бугорка.

Угол бокового суставного пути (угол Беннета) – угол между

боковым суставным путем и сагиттальной плоскостью – 15-17°. Боковой резцовый путь – путь, который совершают нижние

резцы (резцовая точка) по отношению к срединной плоскости.

Угол бокового резцового пути (готический угол) – угол между

линией смещения резцовой точки вправо или влево – 110 - 120°.

Дистальная контактная позиция нижней челюсти - окклюзионный аналог центрального соотношения челюстей: контакты зубов в положении центрального соотношения челюстей (по В.А.Хватовой).

Центральное соотношение челюстей - пространственное взаимоотношение верхней и нижней челюстей, когда последняя находится в центральном положении.

Центральное положение нижней челюсти - положение, при котором суставные головки занимают в суставных ямках заднее

31

-средние линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей лежат в одной плоскости;

-каждый зуб имеет два антогониста, кроме 18, 28 и 31, 41 зубов;

-режущие края центральных резцов верхней челюсти находятся на уровне нижнего края красной каймы верхней губы и в норме выступают из-под нее на 1-2 мм;

-зуб верхней челюсти контактирует с одноименным и позади стоящим зубами нижней челюсти;

-зуб нижней челюсти контактирует с одноименным и впереди стоящим зубами верхней челюсти.

Частные признаки физиологических видов прикуса:

Ортогнатический прикус:

∙верхние резцы перекрывают нижние на 2 - 4 мм, но не более чем на половину высоты коронки, между ними имеется плотный режущебугорковый контакт;

∙плотный фиссуро-бугорковый контакт:

-щечные бугры верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одноименных бугров нижних зубов,

-небные бугорки верхних зубов лежат в продольной фиссуре нижних,

-щечные бугорки нижних зубов расположены в продольной фиссуре верхних зубов.

Прямой прикус – режущие края верхних резцов не перекрывают нижние, а контактируют с ними встык, смыкание в области боковых зубов – по ортогнатическому типу.

Физиологическая прогения – нижние резцы перекрывают верхние. Нижняя зубная дуга шире верхней, щечные бугры нижних моляров располагаются кнаружи от верхних щечных бугров, соответственно щечные бугры верхних зубов - кнутри от нижних. Передний щечный бугорок верхнего первого моляра контактирует с задним щечным бугром нижнего.

Бипрогнатия – центральные резцы обеих челюстей наклонены вперед, контакт между ними и глубина перекрытия сохранены. Смыкание в области боковых зубов – по ортогнатическому типу.

32

Выбор методики определения центральной окклюзии, центрального соотношения зубных рядов или центрального соотношения челюстей зависит от вида дефекта, связанного с наличием или отсутствием антагонирующих пар зубов, их количеством и расположением в зубных рядах. Профессором В.Ю.Курляндским в клиническую практику введено дополнительное определение «центральное соотношение зубных рядов».

Центральная окклюзия определяется при наличии не менее трех пар зубов-антагонистов, минимум по одной паре в каждой функционально ориентированной группе зубов (жевательные справа и слева и фронтальная), так называемый трехпунктный контакт, что позволяет сложить модели в правильном положении (центральной окклюзии) без дополнительных приспособлений. При этом надо помнить что вышеуказанные пары зубов-антагонистов должны быть интактными или с полностью восстановленными коронковыми частями, т. е. когда сохранена высота нижнего отдела лица.

При отсутствии «трехпунктного контакта», когда пары зубовантагонистов располагаются лишь в одной или двух функционально ориентированных группах, определяется «центральное соотношение зубных рядов», при этом необходимо изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками.

При отсутствии антагонирующих пар зубов определяется «центральное соотношение челюстей», также при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками.

Нужно отметить, что, по данным ряда зарубежных авторов, при малейшем дефекте, даже одиночной пломбе, всегда определяется только «центральное соотношение челюстей», однако окончательно этот вопрос не решен, в отечественной практике наиболее приемлемым является применение трех вышеуказанных понятий.

Методы определения высоты нижнего отдела лица

Анатомический метод – описательный, в основе определения высоты нижнего отдела лица лежит восстановление правильной конфигурации лица по внешнему виду пациента (степень выраженности носогубных складок, незападение губ, спокойное их соприкосновение и т. д).

Антропометрический метод - основан на принципе пропорциональности частей лица человека. Деление лица на три

33

равные части или отдела: верхний, средний и нижний. Считается, что с возрастом относительно неизменным остается средний отдел лица, по которому и определяют высоту нижнего отдела лица.

Наиболее часто в клинике используется анатомофизиологический метод, который основывается на определении высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти и наличия свободного межокклюзионного промежутка.

Высота относительного физиологического покоя – высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти.

Межокклюзионное пространство – расстояние между зубамиантагонистами во фронтальном отделе в положении относительного физиологического покоя нижней челюсти, равно в среднем 2 – 4 мм.

После определения и фиксации центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) модели складываются, затем в зуботехнической лаборатории они гипсуются в окклюдатор (артикулятор).

Окклюдатор и артикулятор относятся к аппаратам, воспроизводящим движения нижней челюсти. Однако окклюдатор из всех движений воспроизводит только открывание и закрывание рта.

Артикуляторы делятся на:

-среднеанатомические (универсальные) – воспроизводимые в них движения имеют постоянные величины углов: угол сагиттального суставного пути - 30-33°; угол трансверсального (бокового) суставного пути (Беннета)- 8-10-17°. Коррективы, необходимые для индивидуализации протезов, изготовленных по средним данным, обычно вносятся в полости рта пациента;

-полурегулируемые – суставные механизмы настраиваются с помощью сменных вкладышей (например, «Квик-мастер», «Гнатомат»); угол сагиттального резцового пути –60°; угол сагиттального суставного пути – в среднем 33°;угол бокового(трансверзального) резцового пути (готический угол) – 110 - 120°; угол бокового (трансверзального) суставного пути (угол Беннета) – 15 - 17°;

34

-полностью регулируемые (индивидуальные) - настраиваются индивидуально на основе записей углов суставных и резцовых путей обследуемого, что позволяет выставить для каждого пациента угол сагиттального суставного пути, угол бокового (трансверсального) суставного пути (угол Беннета), угол бокового резцового пути (готический угол), угол Шифт - угол бокового суставного пути на рабочей стороне, начальный

боковой сдвиг (ISS) (например, Протар-7).

Настройка полностью регулируемого (индивидуального) артикулятора может проводиться с помощью лицевой дуги (аксиография) или внутриротовым способом, с применением метода функциографии (функциограф Кляйнрок), в любом случае для контроля необходимо изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. При этом надо обязательно помнить о феномене Христенсена – при выдвижении нижней челюсти вперед в области моляров образуется треугольная щель, высота которой прямо пропорциональна углу наклона суставного пути.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Определения понятия «Артикуляция».

2.Окклюзия и ее виды.

3.Физиологические виды прикуса, его виды, классификация, характеристика

4.Центральная окклюзия и ее признаки.

5.Методы определения центральной окклюзии при различных видах дефектов зубных рядов.

6.Центральное соотношение челюстей. Анатомо-физиологический метод его определения.

7.Принципиальное отличие окклюдаторов и артикуляторов. Их устройство, применение.

8.Понятие об «относительном физиологическом покое», «высоте нижнего отдела лица», методики клинического определения

этих состояний ЛИТЕРАТУРА

1.Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 287 с.

35

2.Коновалов А.П., Курякин Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / Под ред. проф. В.Н. Трезубова. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. – С. 50 – 60.

3.Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1969. - С. 221-225.

4.Курляндский В.Ю., Калонтаров Д.Е., Лавочник М.И. Справочник по ортопедической стоматологии. – Ташкент, 1977. - С. 217 - 221

5.Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1973. – С. 68 – 72, 83 - 85.

6.Ортопедическая стоматология: Учебник /Под редакцией В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – Изд. 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 55 - 75, 397 - 400, 417 - 419.

7.Пастернак В.И. Латинско-русский стоматологический словарь. - М.: Гелан, 2001. – С.128.

8.Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. – М.: Медицина, 1974. – С. 268-310

9.Руководство по ортопедической стоматологии. /Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – С. 37 - 42, 370 - 378.

10.Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология: терминологический словарь. - М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - С. 78 - 80, 100, 133.

11.Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - С. 6 - 13, 54 - 67.

12.Хватова В.А. Клиническая гнатология. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 296 с

13.Хватова В.А. Функциональная окклюзия в норме и патологии. - Москва, 1993. - С. 4-17.

36

ЗАНЯТИЕ 4

ТЕМА: Дефекты коронок зубов, классификация. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зуба. Искусственные коронки, их виды, показания к применению. Клинические требования, предъявляемые к искусственным коронкам.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1.Дать характеристику существующих видов зубных протезов, применяемых для ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов различной этиологии.

2.Научить определять показания к изготовлению различных конструкций, восстанавливающих анатомическую форму зуба.

3.Научить классификации искусственных коронок и разъяснить требования, предъявляемые к ним.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1.Опишите особенности анатомического строения моляров.

2.Опишите особенности анатомического строения премоляров. Опишите особенности анатомического строения клыков.

3.Опишите особенности анатомического строения резцов.

4.Какие заболевания твердых тканей зубов Вы знаете?

5.Классификация кариозных полостей по Блеку и в современной редакции (VI класс).

6.Что такое зоны безопасности по Н. Г. Аболмасову?

Различные поражения твердых тканей отдельных зубов постепенно приводят к изменению их морфологии, в результате чего могут возникать нарушения жевательной функции зубочелюстной системы, нормализация которой – основная цель ортопедического лечения.

37

Поражения твердых тканей зубов

38

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов

– ИРОПЗ, предложенным профессором В.Ю.Миликевичем (1984). Он представляет собой соотношение размеров площади «полостьпломба» к жевательной поверхности зуба.

Автор определил, что при ИРОПЗ до 0,55 - 0,6 , т.е. при разрушении поверхности до 55%, показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8 , показано изготовление штифтовых конструкций.

Виниры, или адгезивные облицовки (АО), – это тонкие индивидуально изготовленные облицовочные пластинки, применяемые для покрытия вестибулярной поверхности передних зубов. В основном они изготавливаются на фронтальные зубы и премоляры верхней челюсти.

Виниры (адгезивные облицовки) индивидуального изготовления появились в начале 80-х годов ХХ в.и существуют по настоящее время. Изготавливаемые в лаборатории имеют ряд преимуществ перед стандартными. Достоинства состоят в точном соответствии опорным зубам, десневому краю и возможности получать нужные цветовые оттенки. Виниры являются методом выбора в стоматологии как более щадящий метод вмешательства на передних зубах по сравнению с коронками. Виниры изготавливаются из композитов, пластмассы, керамики. Однако наибольшее распространение получили виниры, изготавливаемые по стандартной технологии фарфоровых коронок (с использованием платиновой фольги, последовательными обжигами и т. д.), из безметалловой керамики. Фиксируются виниры с помощью адгезивов, на цементы, иногда с помощью дополнительных ретенционных элементов.

Вкладка - это несъемный микропротез зуба, восстанавливающий анатомическую форму его поврежденной или разрушенной коронковой части и физиологические функции зуба.

В настоящее время практически общепризнанной является следующая терминологическая классификация:

39

-наименование Inlay (инлэй) сохраняется только за микропротезами, собственно вкладками, включенными внутрь коронковой части зуба, без перекрытия бугров,

-микропротез, покрывающий также часть поверхности зуба, называется Onlay (онлэй),

-термин Overlay (оверлэй) равнозначен понятию частичной коронки, полукоронки, трехчетвертной коронки,

-если дополнительно для ретенции используется фиксирующий элемент (штифт), введенный в твердые ткани зуба, то такой микропротез называется Pinlay (пинлэй).

При систематизации принципов формирования полостей под вкладки наиболее часто используется классификация кариозных полостей по Блеку. Также достаточно широкое распространение получила классификация Б. Боянова (1960), в которой полости обозначаются аббревиатурами названий поверхностей зуба, например, О – полости на окклюзионной, жевательной поверхности, М - полости на медиальной контактной стороне зуба, Д - полости на дистальной контактной стороне зуба, МОД - полости, охватывающие медиальную сторону, жевательную поверхность и дистальную сторону и т. д.

Искусственные коронки – это несъемные протезы, покрывающие коронковую часть зуба и восстанавливающие его анатомическую форму, размеры, эстетику и функцию.

По функциональному предназначению искусственные коронки могут быть восстановительными (восстанавливают высоту, форму и функции разрушенных коронок естественных зубов), опорными (в мостовидном протезе) и фиксирующими (для фиксации временных и постоянных аппаратов и протезов.), шинирующими (при заболеваниях пародонта), защитными (предназначены для зубов, на которые опираются кламмеры).

По времени пользования - постоянными или временными.

По конструкции коронки делят на полные (покрывающие всю поверхность зуба), экваторные (край коронки заканчивается на экваторе), колпачковые, полукоронки, культевые, коронки со штифтом и телескопические.

40

По методу изготовления различают штампованные, литые, изготовленные методом обжига (фарфоровые), методом полимеризации (пластмассовые или композитные) коронки.

По материалу коронки делят на металлические, неметаллические (пластмассовые, фарфоровые, ситаловые) и комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором).

Коронки применяются:

1.для восстановления анатомической формы при разрушении твердых тканей естественной коронки;

2.для нормализации и/или восстановления высоты нижнего отдела лица;

3.для восстановления нарушенных эстетических норм при аномалиях формы, положения, цвета и структуры зуба;

4.для фиксации мостовидных протезов, съемных протезов и иных ортопедических лечебных аппаратов;

5.для устранения деформаций прикуса;

6.для шинирования при патологической подвижности зубов.

Ортопедическое лечение коронками проводится только после того, как закончено лечение кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит). Противопоказано применение искусственных коронок у детей до окончания периода роста челюстей и формирования корней зубов; при подвижности зубов III степени; наличии кистогранулем и кист; временно противопоказано изготовление коронок больным с тяжелым общим состоянием (недавно перенесенный инфаркт, острая форма гипертонической болезни и др.).

Требования к искусственным коронкам.

Коронка должна:

1.восстанавливать анатомическую форму зуба;

2.не завышать высоту нижнего отдела лица;

3.не блокировать движения нижней челюсти

4.плотно охватывать клиническую шейку зуба;

5.восстанавливать контактные пункты с соседними зубами;

6.длина коронки не должна превышать глубины зубодесневой бороздки (минимально погружаться), а толщина края – ее объема;