Клиническая фармакология для стоматологов

назначается ЛС, какие изменения и как скоро произойдут в течение болезни после начала лечения. К чему приведет отказ от лечения и неправильный прием лекарства? Какие нежелательные действия возможны, как можно предупредить их возникновение и что следует предпринимать, если они все же появятся? Врач должен объяснить, как следует принимать лекарство, хранить его, когда пациент должен явиться на повторный прием к врачу и какую информацию он должен приготовить для врача. После окончания инструктажа надо убедиться все ли пациент понял, попросить повторить наиболее важную информацию.

Следование этим весьма простым правилам способствует сотрудничеству врача и пациента и значительно повышает эффективность лечения.

Этап 6. Наблюдение за лечением.

При необходимости длительной медикаментозной терапии процесс лечения должен постоянно контролироваться врачом, как для того чтобы оценить его эффективность, так и для как можно более раннего выявления нежелательных действий лекарственного препарата.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо проверить правильность постановки диагноза, определение цели лечения. Необходимо проверить правильность выбора ЛС и его режима дозирования, а так же насколько точно выполняет больной данные ему рекомендации по приему лекарства. Определив причины неудачи, вносят коррективы в лечение. При появлении нежелательных действий, в зависимости от их выраженности,

возможно замены ЛС или назначение “терапии прикрытия” (при неугрожающих жизни симптомов и необходимости продолжения приема ЛС). При достижении желаемого эффекта прием ЛС прекращают или переходят на прием поддерживающих доз.

В заключение следует отметить, что рациональное применения ЛС требует от врача знаний о возможных положительных и отрицательных клинических аспектах использования лекарств. Именно это - лекарство в условиях клинической практики - и

составляет предмет клинической фармакологии, науки изучающей взаимодействие лекарственных средств с организмом человека.

Приложение 13.1.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ВОЗ)

-приоритет должен принадлежать испытанным лекарственным средствам с доказанной эффективностью и безопасностью. Следует избегать дублирования лекарств и лекарственных форм

-Выбор должен производиться из тех лекарственных средств, которые прошли контролируемые клинические испытания или эпидемиологически изучены и

соответствующие научные данные доступны для изучения, а так же есть свидетельства их эффективности при обычном использовании в различных ситуациях. Новейшие препараты должны включаться в список если они имеют очевидное преимущество над существующими

- каждое лекарственное средство должно отвечать соответствующим стандартам по качеству,

включая, при необходимости, биологическую доступность и стабильность при соответствующих условиях хранения и использования

-одним из важнейших критериев отбора является стоимость лечения, особенно соотношение стоимость/эффективность для лекарства или лекарственно формы - когда имеются два и более лекарств сходных по своему действию, то преимущество принадлежит: (1) более тщательно испытанному, (2) препарату с наиболее благоприятными фармакокинетическими параметрами, (3) тому препарату, который выпускается местными, достойными доверия производителями

-большинство лекарственных форм должны состоять из монокомпонентных соединений.

Фиксированные комбинации субстанций приемлемы только в тех случаях когда дозировка каждого ингредиента отвечает требованиям определенной группы населения и когда комбинация имеет доказанное преимущество над монокомпонентным препаратом,

применяемым отдельно для лучшего терапевтического эффекта, безопасности, удобства в применении или стоимости

Приложение 13.2. Сравнительная эффективность, безопасность и удобства различных лекарственных форм

нежелательных

действий

- местное

раздражающее

действие

Глава 14. Лекарственный формуляр.

В условиях увеличения стоимости медицинской помощи, одним из эффективных механизмов обеспечения доступности для пациента современной и недорогой терапии служит формулярная система, целью которой служит оптимизация лечения в сочетании с контролем лекарственных расходов.

Формулярная система – это комплекс организационных мероприятий по отбору лекарственных средств, которые покрывают потребности пациентов в наиболее эффективной и наименее затратной лекарственной терапии. По сути, эта система служит организационной основой реализации на практике достижений фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики.

Внедрение и использование формулярной системы позволяет:

-упростить процесс лекарственного обеспечения и сократить расходы на лекарства;

-повысить доступность качественных лекарственных средств;

-повысить уровень знаний о лекарственных препаратах;

-оптимизировать фармакотерапию;

-создавать и обновлять стандарты лекарственной терапии в лечебном учреждении.

Компонентами формулярной системы являются: формулярный комитет,

формулярный список и формулярный справочник, имеющие федеральный, региональный и локальный уровни. Структура формулярной системы представлена на рис. 14.1.

Формулярный комитет – рабочая группа специалистов, организующих и контролирующих работу формулярной системы. В задачи формулярного комитета входят анализ использования лекарственных средств в лечебном учреждении, разработка и периодическое обновление формуляра в соответствии с современными рекомендациями,

определение потребностей в программах повышения уровня профессиональных знаний и содействие в разработке информации в области лекарственной терапии.

Формулярный список – специально разработанный, периодически обновляемый список лекарственных средств для первоочередного назначения в конкретном лечебном учреждении.

Формулярный справочник – это формулярный список, дополненный базовой информацией о перечисленных лекарственных средствах: показания, противопоказания,

дозы, правила введения.

Разработка формуляра должна включать в себя анализ структуры заболеваемости,

сбор доказательных данных о наиболее клинически и экономически эффективных и

безопасных лекарственных средствах и схемах терапии, исследование уровня потребления и стоимости курсов лечения заболеваний.

Основой изучения существующей модели использования лекарственных средств обычно служат два подхода: ABC анализ и VEN анализ. В первом случае лекарственные средства распределяются на 3 класса. Класс А составляют 10-20% препаратов, на которые расходуются 70-80% средств. Класс B составляют препараты со средним уровнем потребления. В класс C входит большинство лекарств с низкой частотой использования,

которые в сумме выбирают не более 25% расходов.

При VEN анализе также выделяются три группы лекарств. К первой относят жизненно важные средства (“Vital”) – лекарства, важные для спасения жизни, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни.

Вторую группу составляют необходимые средства (“Essential”) – лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний. Третью – второстепенные средства

(“Non-essential”) – лекарства для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями.

Достоинствами методов VEN- и ABC-анализа являются простота, наглядность и невысокая стоимость.

При принятии решения о включении лекарств в формуляр кроме финансовых возможностей учитывают множество параметров, однако, основными, влияющими на решение формулярного комитета, являются эффективность и безопасность средств.

Наряду с перечисленными характеристиками учитываются удобство применения,

синергизм с препаратами аналогичного класса, доступность различных лекарственных форм,

стабильность после разведения. В связи с тем, что одной из главных целей формуляра является оптимизация лечения, потенциальная клиническая эффективность лекарственных средств должна преобладать над остальными рассматриваемыми параметрами.

Окончательный вывод должен основываться на данных клинических и фармакоэкономических исследований (см. выше) и практических руководств.

Формуляр лечебного учреждения, как правило, представляет собой список из 100–200

лекарственных средств, одобренный формулярным комитетом и носящий ограничительный характер. Врач может назначать только включенные в формуляр лекарства. Формулярный комитет определяет процедуру заказа препаратов, не вошедших в формуляр. Эта процедура может быть как простой, например заполнение бланка заказа, так и требовать документального подтверждения неэффективности предшествующей терапии с помощью средств из формуляра.

После утверждения формуляра формулярный комитет продолжает проводить регулярные заседания, во время которых может пересматривать, заменять или добавлять лекарственные средства в соответствии с вновь появляющейся информацией. Члены формулярного комитета разрабатывают рекомендации по рациональной фармакотерапии заболеваний (стандарты лечения), участвуют в сборе и предоставлении медико-

фармацевтической информации и определяют потребность в образовательных программах повышения квалификации персонала лечебного учреждения по вопросам применения лекарственных средств. Формулярная система предусматривает регулярное обновление стандартов лечения, разработку программ оценки применения лекарственных средств,

осуществление мониторинга нежелательных эффектов лекарств и обновление формулярного списка, справочника. Перспективно использование электронных формулярных справочников, изменения в которые вносятся по мере поступления новой информации о лекарственных средствах или опубликования рекомендаций по лечению заболеваний.

Электронный формуляр позволяет оперативно уточнять и пополнять содержание отдельных статей и разделов.

Формулярная система, обеспечивая наиболее рациональный клинически и экономически эффективный подход к выбору лекарственных средств, облегчает работу практических врачей, способствует повышению качества лечения и уменьшению осложнений фармакотерапии, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и вероятность повторных госпитализаций.

Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов.

Глава 16. Средства для общей анестезии.

Под наркозом (общей анестезией) понимают искусственно вызванный глубокий сон

(контролируемую и обратимую потерю чувствительности и сознания), при котором имеет место анальгезия, амнезия, подавление вегетативных рефлексов и релаксация скелетных мышц. В зависимости от применяемого препарата и режима его дозирования степень выраженности этих эффектов может быть разной, что используется в различных клинических ситуациях и определяется, прежде всего, объемом и длительностью планируемого хирургического вмешательства. Необходимая глубина наркоза контролируется по рефлексам, тонусу мышц, реакции сердечно–сосудистой и дыхательной систем.

В современной анестезиологии наиболее часто используют комбинацию средств для наркоза с наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, нейролептиками,

миорелаксантами, что позволяет обеспечить быстрое и плавное введение в наркоз,

достаточно быстрое выведение из него, достижение адекватного обезболивания (иногда при сохраненном сознании) при минимально возможном риске развития нежелательных эффектов.

Средства для наркоза представлены химическими соединениями различных классов,

однотипно воздействующими на различные нейроны, что проявляется их угнетением.

Показания к применению в стоматологии:

-общее обезболивание в условиях стационара (наиболее часто);

-на амбулаторном этапе (не более чем у 1% пациентов) при невозможности проведения местного обезболивания у детей, пациентов с непереносимостью всех местных анестетиков, при пороках развития ЦНС и психических заболеваниях,

неотложных вмешательствах по поводу распространенных инфекционно-

воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Классификация. В зависимости от пути введения общие анестетики делятся на две

группы – средства для ингаляционного наркоза и средства для неингаляционного наркоза

(табл. 16.1)

Таблица 16.1. Классификация общих анестетиков по пути введения.

* Эфир диэтиловый сегодня представляет лишь исторический интерес, поскольку современные общие анестетики значительно безопаснее и лучше управляемы.

Механизм действия общих анестетиков до конца не изучен. Основу большинства их клинических эффектов составляет способность угнетать межнейронную передачу в ЦНС.

Известно, что они изменяют проницаемость ионных каналов, повышают порог возбуждения клеток, подавляют спонтанную и стимулированную активность нейронов. Ингаляционные анестетики повышают порог возбудимости путем активации калиевых токов. Ряд неингаляционных средств для наркоза, в частности, барбитураты взаимодействуют с ГАМК-

бензодиазепин-барбитуровым рецепторным комплексом, потенцируя влияние ГАМК.

Основные терапевтические эффекты

Чувствительность разных нейронов к общим анестетикам различна и находится в прямой зависимости от дозы препарата. В низких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки в дорсальных рогах спинного мозга, прерывая сенсорную, в том числе болевую, передачу по спиноталамическому тракту. В более высоких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки ретикулярной формации, что ведет к подавлению ее активирующей функции и развитию хирургической стадии наркоза. Дальнейшее повышение концентрации анестетика сопровождается депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга.

Традиционно выделяемые стадии наркоза: анальгезия, возбуждение, хирургический наркоз и угнетение (паралич) центров продолговатого мозга были описаны много лет назад при наблюдении действия первого вошедшего в клиническую практику общего анестетика – диэтилового эфира. При современных методах анестезии первая и вторая стадия часто клинически не проявляются. Надежными признаками наступления стадии хирургической

анестезии служат угнетение роговичного рефлекса при сохранении равномерного по частоте и глубине дыхания.

Фармакокинетика.

А. Ингаляционные анестетики.

Глубина наркоза находится в прямой зависимости от содержания ингаляционного анестетика в ткани мозга. В свою очередь поступление препаратов в мозговую ткань и поддержание их концентрации на постоянном уровне зависит от парциального давления

(напряжения) средства в крови. Парциальное же давление ингаляционного анестетика в артериальной крови определяется рядом факторов, среди которых можно выделить:

-Растворимость вещества в крови, показателем чего служит «коэффициент распределения кровь/газ», отражающий отношение концентраций препарата в крови и в газовой фазе в состоянии равновесия, т. е. при равном парциальном давлении. Чем выше этот коэффициент (и тем соответственно лучше препарат растворяется в крови), тем больше его нужно для создания парциального давления, обеспечивающего достижение и поддержание нужной концентрации ингаляционного анестетика в ткани мозга. Другими словами, существует обратная связь между растворимостью препарата и его парциальным давлением в крови.

-Концентрация препарата во вдыхаемом воздухе. Увеличение содержания анестетика во вдыхаемом воздухе ведет к увеличению его поступления в кровь.

Умеренно растворимые в крови анестетики (галотан, изофлуран, энфлуран)

начинают действовать сравнительно медленно и для ускорения ввода в наркоз их используют в большей концентрации, чем для поддержания анестезии. Например,

начальная концентрация галотана во вдыхаемой смеси составляет 3-4 об. %, а

поддерживающая – 1-2 об. %.

-Легочная вентиляция. Парциальное давление ингаляционного анестетика в крови пропорционально вентиляции легких. Для плохо растворимых в крови веществ эта зависимость менее выражена, чем для хорошо и умеренно растворимых.

Принудительная гипервентиляция повышает скорость развития анестезии, а

угнетение дыхания, например, наркотическими анальгетиками, замедляет наступление наркоза. Это особенно важно в амбулаторных условиях при отсутствии искусственной вентиляции.

-Легочный кровоток. Увеличение сердечного выброса и увеличение легочного кровотока снижают парциальное давление умеренно и хорошо растворимых