Клиническая фармакология для стоматологов

Глава Фармакоэкономика

Фармакоэкономика – направление экономики здравоохранения, которое занимается сравнительной оценкой стоимости (затрат) и последствий (результатов) применения лекарственных средств.

Необходимость развития фармакоэкономики обусловлена ростом затрат на медицинское обслуживание, включая лекарственную терапию, появлением новых лекарственных препаратов, которые значительно изменили течение ряда заболеваний,

появлением принципиально новых медицинских технологий, ведущих к увеличению не только продолжительности жизни, но и ее качества. Таким образом, перед обществом,

органами здравоохранения, страховыми компаниями и пациентами встала проблема оптимизации выбора методов диагностики и лечения, причем не только для данного конкретного пациента, но и для общества в целом.

Проведение фармакоэкономического анализа базируется на ряде принципиальных положений:

доказать достоинства какого-либо медицинского вмешательства с точки зрения фармакоэкономики возможно только в сравнительных исследованиях;

общая стоимость сравниваемых медицинских вмешательств складывается из стоимости всех составляющих (рис. 12.1), включая, например, наряду с расходами на закупку препаратов, также и расходы на их хранение, приготовление, введение и т. д.;

несмотря на то, что составной частью термина фармакоэкономика является слово фармако- (pharmaco-), она занимается анализом экономических аспектов не только лекарственной терапии, но и диагностических процедур, операций и других видов медицинских вмешательств, ведущих к выздоровлению или улучшению состояния пациента; то есть, в настоящее время понятие «фармакоэкономика» вышло за пределы чисто лекарственной терапии;

фармакоэкономика это не поиск наиболее дешевых лекарственных препаратов или медицинских вмешательств, как это часто неверно понимается, а выявление

методов диагностики и лечения, обеспечивающих наилучший результат на

каждый затраченный рубль.

В общей стоимости выделяют три составляющих: прямую, косвенную и

нематериальную.

Прямая стоимость непосредственно связана с оказанием медицинской помощи

(стоимость лекарственной терапии; стоимость пребывания в стационаре). Она в свою

очередь подразделяется на:

a)переменную стоимость, которая зависит от количества пациентов или выполняемых медицинских услуг: стоимость лекарственных препаратов,

стоимость шприцов, игл и др.;

b)фиксированную стоимость, которая не зависит от количества пациентов, по меньшей мере, в течение краткосрочного периода (как правило, 1 года):

зарплата персонала, стоимость оборудования, амортизация помещения.

Рис. 12.1. Пример анализа общей стоимости терапии.

Косвенная стоимость не связана с оказанием медицинской помощи и включает расходы, связанные с потерей трудоспособности или смерти пациента вследствие заболевания или медицинского вмешательства, расходы на поездки пациента и его родственников в лечебное учреждение и др.

Нематериальная стоимость представляет собой эмоциональные, психологические,

социальные последствия заболевания или медицинских вмешательств. Эта стоимость труднее всего поддается измерению и оценке.

Какая стоимость рассматривается в фармакоэкономическом анализе зависит от приоритетной точки зрения (перспективы) исследования. Существуют следующие виды перспективы фармакоэкономического исследования: 1) пациент; 2) лечебное учреждение; 3)

плательщик; 4) общество.

Перспектива «пациент» учитывает прямую стоимость, то есть прямые расходы больного (и его родственников), которые не покрываются медицинской страховкой, а также косвенную и нематериальную стоимости. Перспектива «пациент» может использоваться при оценке влияния терапии на качество жизни или участия пациента в оплате оказываемых ему медицинских услуг.

Перспектива «лечебное учреждение» (стационар, поликлиника,

частнопрактикующий врач) учитывает только прямую стоимость. Она используется при выборе, например, местных анестетиков для включения в формуляр (см. ниже)

стоматологического стационара, закупке нового оборудования и т. д.

Перспектива «плательщик» относится к затратам страховой компании, государства,

работодателя. Она оценивает прямую и косвенную стоимости, связанные с нетрудоспособностью пациента. Перспектива «плательщик» может использоваться при выборе работодателем видов страхования, которые он будет представлять своим

сотрудникам, в случае заключения договоров между страховой компанией/работодателем и лечебным учреждением.

Перспектива «общество» включает все экономические (прямая, косвенная,

нематериальная стоимость) и медицинские результаты лечения. С точки зрения перспективы

«общество» все возможные затраты, связанные с лечением каждого пациента

(заболеваемость, смертность, оплата медицинской помощи), включаются в комплексную оценку сравниваемых вмешательств. Она может использоваться при оценке программ национального масштаба, а также в странах с государственным регулированием системы здравоохранения.

По характеру изучаемых феноменов выделяют разные виды фармакоэкономического анализа (табл. 12.1). Отличительной особенностью каждого из этих видов служит процесс выявления и анализа результатов сравниваемых медицинских вмешательств. Процесс определения различных типов стоимости и их измерения в денежном эквиваленте одинаков для всех видов фармакоэкономических исследований.

Таблица 12.1. Виды фармакоэкономического анализа

Анализ минимизации стоимости используется при сравнении двух или более медицинских вмешательств с доказанной одинаковой эффективностью. Главной целью такого анализа является определение наиболее дешевого варианта вмешательства. Анализ минимизации стоимости позволяет только определить разницу в стоимости между сравниваемыми равноценными по результатам вмешательствами. Он применим для сравнения оригинального препарата с его генериком (при доказанной их биоэквивалентности

и равной эффективности), разных условий выполнения одной и той же медицинской процедуры (хирургическое вмешательство в стационарных или амбулаторных условиях) и т.

д.

Примером подобного анализа может служить исследование эффективности различных видов стоматологических консультаций при оказании помощи жителям отдаленных районов Шотландии. Сравнивались следующие три подхода (табл. 12.2):

А. посещение специалистами отдаленных районов (традиционная практика);

Б. поездка пациентов в специализированные стационары;

В. телемедицинские консультации.

Таблица 12.2. Стоимость консультации специалистом одного пациента с точки зрения перспективы «общество» (английские фунты)

Полученные результаты показали, что традиционная практика приезда специалиста в отдаленные районы оказалась наименее затратным методом консультаций стоматологами.

Анализ стоимость-эффективность применяется в случаях, когда эффективность сравниваемых медицинских вмешательств различается, и ее невозможно перевести в денежные единицы. При этом результаты лечения выражаются в общепринятых в медицине единицах измерения (количество случаев клинической эффективности, количество сохраненных жизней, число сохраненных зубов и др.)

Так, при оценке влияния нового (А) и традиционного (В) методов фторирования воды на частоту развития кариеса в исследуемой популяции, было выявлено, что использование

метода A стоит Х рублей, а метода B стоит Y рублей. Причем, при использовании метода A

частоту развития кариеса удается сократить на М %, а при использовании метода B – на N %.

Для каждого метода рассчитывается коэффициент стоимости-эффективности:

соответственно X/M и Y/N. Наиболее приемлемым вариантом с точки зрения анализа стоимость-эффективность будет тот, который требует меньше затрат на снижение частоты развития кариеса в исследуемой популяции.

Оптимальное по анализу стоимость-эффективность вмешательство должно соответствовать одному из следующих условий:

1.наименее дорогостоящее и, по меньшей мере, такое же по эффективности, как и сравниваемое вмешательство;

2.наиболее дорогостоящее, но и наиболее эффективное вмешательство, когда получаемая разница в эффективности оправдывает дополнительные расходы;

3.наименее дорогостоящее и наименее эффективное вмешательство, когда получаемое при использовании сравниваемого вмешательства преимущество не

оправдывает средств, которые на него затрачиваются.

Анализ стоимость-преимущество имеет те же цели, что и анализ стоимость-

эффективность. Однако он используется в тех условиях, когда сравниваемые медицинские вмешательства преследуют разные цели, а их результаты различаются принципиально,

например, аортокоронарное шунтирование (увеличение продолжительности жизни и ее качества) и протезирование зубов (улучшение качества жизни). Для сравнения принципиально различающихся результатов требуется общая единица измерения, в качестве которой выступают деньги. Данный вид анализа может быть применен для сравнения медицинских программ при ограниченных ресурсах, когда возможно реализовать только одну из них. Положительные и отрицательные последствия сравниваемых вмешательств выражаются в денежных единицах, и для каждого из них определяется разница между денежным выражением его преимущества и стоимостью («чистая прибыль»). Предпочтение отдается программе с «чистой прибылью», то есть с наибольшей разницей.

Существует несколько методов перевода результатов программ в денежные единицы.

Наиболее распространенным является метод «готовность платить», суть которого заключается в том что, респонденту задается гипотетический вопрос о том, сколько он готов заплатить за достижение результата исследуемой программы. Например, сколько он готов платить за использование местно-анестезирующего геля вместо инъекций местных анестетиков при удалении отложений зубного камня.

Часто результаты анализа стоимость-полезность выражаются в количестве лет сохраненной качественной жизни – QALY (от англ. Quality-Adjusted Life Years), за которое принимается количество полных лет, прожитых в состоянии абсолютного здоровья.

Например, год, прожитый пациентом без каких-либо проявлений заболевания, оценивается как 1 год сохраненной качественной жизни. В то же время год, в течение которого пациент подвергался гемодиализу, может быть оценен значительно ниже, например, как 0,5 года сохраненной качественной жизни.

Учитывая, что оценка количества лет сохраненной качественной жизни, а также других показателей полезности, носит субъективный характер, единые подходы к разработке шкал пока не разработаны.

Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии

По определению экспертов ВОЗ рациональное применение ЛС требует, чтобы больные получали ЛС, соответствующие их клинической ситуации, в дозах отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества.

Процесс рационального лечения включает ряд этапов:

Этап 1. Формулировка диагноза.

Чем более детализированной будет формулировка диагноза, тем легче будет выбрать стандарт лечения пациента. Выделяют основной, сопутствующие патологические процессы,

стадию, вариант течения, осложнения. Основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее беспокоящее в данный момент пациента, которое в большинстве случаев и послужило причиной обращения за медицинской помощью. На этом этапе оцениваются факторы, способные существенно повлиять на выбор,

эффективность и безопасность лекарственной терапии: пол, возраст, физиологическое состояние (беременность, лактация), сопутствующие заболевания, базисная медикаментозная терапия, аллергоанамнез, профессия и т.д.

Этап 2. Определение цели лечения.

Что врач хочет достигнуть лечением?

Определив цель лечения, врач должен решить вопрос о целесообразности назначения ЛС. В практике врача-стоматолога используются наиболее часто комбинация немедикаментозной и медикаментозной терапии. При этом применяют следующие виды лекарственной терапии:

ургентную (купирование неотложных состояний, развившихся при оказании стоматологической помощи)

курсовую, поддерживающую, которая может быть:

симптоматической, направленной на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (купирование болевого синдрома)

патогенетической, устраняющей или подавляющей механизмы развития болезни

(назначение противовоспалительных препаратов, витаминов,

иммуннокорректоров и т.д. )

этиотропной, устраняющей причины развития болезни (антибиотикотерапия при инфекционно-воспалительных заболеваниях)

профилактической, предупреждающей развитие болезни или ее обострение (

назначение витаминов и минералов у детей для профилактики кариеса,

антибиотики интраоперационно)

заместительной, проводящейся при дефиците биологически активных веществ

(при сахарном диабете 1 типа)

Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты,

которые он хочет достигнуть (например, предупредить боль при назначении местных анестетиков), выделяет конкретные патогенетические механизмы, на которые необходимо направить воздействие (например, противовоспалительная терапия при заболеваниях пародонта). У одного и того же пациента на разных этапах заболевания может меняться цель лечения. Условия оказания помощи (оснащение лечебного учреждения, квалификация персонала) так же влияют на выбор методов лечения.

Этап 3. Выбор группы препаратов и конкретного лекарственного средства

На выбор врача влияют многие факторы (см. табл. 13.1), что не только затрудняет рациональную фармакотерапию, но делает ее, в ряде случаев, невозможной.

Таблица 13.1. Факторы, определяющие выбор ЛС.

Факторы, определяющие выбор ЛС

Уровень профессиональной подготовки врача Сила привычки

Уровень развития системы здравоохранения, доступность ЛС Используемые рекомендации по лечению Доступность достоверной, независимой и полной информации о ЛС

Влияние фармацевтических фирм, др. коммерческих структур Желания пациента, его родственников

В то же время одно из основных требований современной медицины - это соблюдение определенных стандартов лечения, что позволяет проводить наиболее возможно эффективное, безопасное и экономически наименее затратное лечение на различных этапах оказания медицинской помощи.

С учетом этого требования выбор группы и конкретного ЛС основывается на следующих критериях: эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость.

Существует огромное количество лекарств, но всего лишь 70 (?) фармакологических групп. Все лекарства с одинаковым механизмом действия и со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в фармакологической

группе имеют одинаковый механизм действия, то их фармакологические эффекты достаточны близки. Таким образом, на первой ступени отбора врачу удобнее оценивать группы препаратов и только затем, выбрав наиболее подходящую группу, переходить к выбору конкретного препарата внутри группы, основываясь на тех же критериях:

эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость.

Эффективность. На этом этапе врач оценивает ЛС с точки зрения достижения поставленной цели лечения. Лекарства, не обладающие достаточной эффективностью, не стоит рассматривать, таким образом, эффективность - важнейший критерий выбора, который зависит от фармакодинамических свойств ЛС (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Чтобы быть эффективным ЛС должен достигать нужной концентрации в плазме крови или тканях (например, десне), а режим приема лекарства должен обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время. Т.е. фармакокинетические параметры ЛС оказывают прямое влияние на эффективность лечения (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Следует подчеркнуть, что врач не может влиять на фармакодинамику ЛС,

но, определяя режим дозирования, форму ЛС и длительность лекарственной терапии обеспечивает поддержание нужной концентрации препарата в плазме, тканях организма, тем самым, обеспечивая эффективность и безопасность лечения.

Безопасность. На этом этапе из эффективных ЛС отбираются те, которые в наименьшей степени способны вызывать нежелательные действия, прежде всего токсические, которые напрямую связаны с механизмом действия и химической структурой ЛС. Некоторые пациенты относятся к группе риска, у них наиболее вероятны нежелательные действия лекарств и требуется коррекция вводимой дозы или замена обычно применяемого в подобных случаях препарата на лекарства резерва (табл. 13.2)

Таблица 13.2. Группы пациентов повышенного риска.

Группы пациентов повышенного риска

Беременность

Лактация

Дети Пожилые и старики

Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Сахарный диабет Осложненный аллергоанамнез

Получающие другие лекарственные препараты Некоторые фармакологические эффекты ЛС следует учитывать у определенных

профессиональных категорий пациентов, например, сонливость для водителей. Следует подумать не только о возможных взаимодействиях назначаемого препарата с уже принимаемыми пациентом лекарствами, но взаимодействии с едой и напитками, особенно алкогольными.

Приемлемость (удобство в применении). С точки зрения врача наиболее удобен в применении препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний;

лекарственных и диетических взаимодействий; существующий в виде различных лекарственных форм и дозировок. Важное значение имеет знание врачом свойств данного лекарства и предшествующий опыт его применения. Как для врача, так и для пациента наиболее удобно использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (см.

главу “Общая клиническая фармакология”) при приеме внутрь, пролонгированным эффектом, что позволяет использовать его один - два раза в сутки. Удобнее использовать препараты, не требующие особых условий хранения.

Стоимость лечения. Это один из важных факторов, влияющий на выбор лечения,

независимо от того оплачивается ли оно государством, страховой компанией или самим пациентом. Из двух ЛС с примерно равной эффективностью и безопасностью выбирается тот, который более дешев. Однако при этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки препарата, а стоимость курсовой дозы. В стоимость лечения входит так же стоимость расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалов т.п.),

профессиональных медицинских услуг, средств необходимых для совместного применения

(растворители, адреналин), ЛС, применявшихся для коррекции развившихся нежелательных эффектов. В стоимость лечения так же входят затраты на лабораторные исследования,

проводимые для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения. В ряде случаев использование недорогого, но менее эффективного и/или безопасного ЛС ведет к удлинению сроков лечения, хронизации заболевания, удлинению сроков временной нетрудоспособности или инвалидизации больного и, в конечном итоге, увеличению стоимости лечения (см. также Главу ).

Этап 4. Выписывание рецепта – в соответствие с существующими правилами выписывания рецептов.

Этап 5. Информирование пациента.

Пациенту надо предоставить информацию обо всех возможных методах лечения и помочь ему выбрать оптимальный вариант. Пациент должен знать, с какой целью