Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

580 Глава 11. Гнойные заболевания таза

Острый гематогенный остеомиелит с самого начала может стать затяжным. Часто на фоне бурного септического процесса довольно долго не удается обнаружить местные проявления заболевания. Прорыв гноя кнаружи должен преодолеть мощный мышечный массив, толстую подкожную жировую клетчатку. В связи с этим больные в острой стадии остеомиелита таза долго лечатся у различных специалистов с разными диагнозами. В результате нерациональной терапии наступают ослож­ нения: патологический вывих бедра, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении конечности и вторичные гнойные затеки.

Посттравматический остеомиелит у большинства больных явля­ ется свищевым: нередко возникающие гнойные затеки формируют такие сложные и разнообразные свищи, что традиционные рентге­ нологические методы исследования не дают полного представления о направлении свищевых ходов. В ряде случаев это приводит к диагнос­ тическим ошибкам. Свищи переходят на другую ягодичную область при одностороннем поражении тазовых костей или имеют причуд­ ливую форму, поднимаются из паховой области в подвздошную, а затем, перекрещивая сосуды, уходят в область малого таза и оттуда на задненаружную поверхность бедра.

Описаны затеки, распространяющиеся вниз до подколенной ямки и вверх — в область средостения. Чаще затеки распространяются по ходу сосудов в пределах мышечно-фасциальных влагалищ, в кото­ рых развивается гнойный процесс. Выявление затеков в ягодичной области и на бедре затруднительно. Явное несоответствие тяжелого состояния больного и достаточно благополучного состояния раны дает основание подозревать гнойный затек. Теоретическая подго­ товленность врача в области раневой инфекции и хорошее знание возможных направлений гнойных затеков помогают своевременно их диагностировать (Каплан А.В. и др., 1985; Никитин Г.Д. и др., 1990).

Гнойные затеки при нагноительном процессе в тазобедренном суставе наблюдаются чаще, чем при гнойных осложнениях в других суставах. Они возникают не только на бедре, но и в тазу. Особенно тяжело протекает гнойная раневая инфекция при развитии флегмоны тазовой клетчатки, тромбоза тазовых вен и вен нижних конечностей (Каплан А.В. и др., 1985).

При хроническом остеомиелите таза, особенно при поражении под­ вздошной кости, возникают множественные гнойные свищи, костная полость, реже бывает перифокальный остеосклероз. Костные секвестры обнаруживаются относительно редко, у 1/3 больных. Длительное течение

остеомиелита таза, неоднократные рецидивы, повторные хирургичес­ кие вмешательства приводят к деформации таза, развитию контрактуры тазобедренного сустава, нарушению статики, походки и др.

Основной симптом хронического остеомиелита любой локализа­ ции — гнойные свищи. Исследование свища зондом дает возможность определить направление свищевого канала, нащупать концом зонда обнаженные участки кости, инородные тела, костные секвестры и осколки; по усилению выделения гноя из свища в процессе исследо­ вания можно установить локализацию гнойников в тканях таза и их связь со свищом. Введение красящего вещества в один из нескольких свищей может указать на их взаимосвязь.

Хронический посттравматический остеомиелит по клиническим про­ явлениям мало отличается от хронического гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки остеомиелитического поражения костей таза, позвоночника, крестцово-подвздошного, тазобедренного и пояснично-крестцового суставов появляются спустя 3—4 нед после начала заболевания, травмы. На рентгенограмме они проявляются в виде остеопороза, кариеса вблизи плоскостей перелома, периостита. Могут быть видны костные полости и секвестры. В хронической ста­ дии болезни в рентгенологической картине преобладают нерегуляр­ ный склероз, очаги деструкции различной формы и величины, стер­ тость структуры, дефекты и деформации, неравномерный периостит.

Большую диагностическую роль в подобных ситуациях играет томография, с помощью которой нередко удается выявить скрытые очаги деструкции и секвестрации кости.

Фистулография помогает определить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков, их связь с очагами деструкции в кости.

Рентгенофистулоскопия с использованием электронно-оптического преобразователя позволяет выбрать оптимальное положение больного для выполнения рентгенограммы и получить более полную инфор­ мацию об изменениях в костях и мягких тканях таза, расположении и протяженности свищевых ходов, их соотношении между собой и вза­ имоотношениях с очагом деструкции. Помогает также катетеризация основного свищевого хода, благодаря которой можно ввести контраст­ ное вещество непосредственно в полость деструкции кости.

Радионуклидное сканирование скелета с 99mjc и 67Qa эффективно для раннего определении воспаления кости. Сцинтиграфия намно­ го опережает рентгенографию в определении распространенности воспалительного процесса в кости и дифференциальной диагностике

582 Глава 11. Гнойные заболевания таза

остеомиелитического процесса и опухолей или других заболеваний. Радионуклидным методам принадлежит приоритет при обследовании больных с множественной локализацией процесса. Сканирование является «методом поиска» для выявления новых очагов воспаления и играет важную роль при определении последовательности оператив­ ного вмешательства при двух очагах деструкции в кости и более.

КТ, компьютерно-томографическую фистулографию используют для уточнения диагноза остеомиелита: обнаружения очагов деструк­ ции, определения секвестра и его типа; выявления абсцессов, гной­ ных затеков в мягких тканях, т.е. для определения объема поражения и дифференциальной диагностики.

На основании компьютерно-томографических признаков при хро­ ническом остеомиелите таза можно определить объем предстоящей радикальной операции. У больных сакроилеитом он позволяет опре­ делить, где располагается первичный очаг деструкции (в крестце или теле подвздошной кости); уточнить характер и объем очага деструк­ ции; оценить состояние прилежащих мягких тканей — выявить внутритазовые гнойники и затеки и др.

Специальные методы исследования — рентгенография, фистулография, сцинтиграфия, КТ, дополняя друг друга, позволяют уточ­ нить диагноз остеомиелита таза, локализацию поражения костей и мягких тканей, определить хирургическую тактику.

Клинические и биохимические методы исследования крови не дают специфической информации при остеомиелите, но остаются неотъ­ емлемой частью комплексного обследования больного в пред- и пос­ леоперационном периоде и в ходе операции.

Гистологические исследования позволяют установить окончатель­ ный диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями костей (опухоль, туберкулез, актиномикоз и др.).

Изучение видового состава микрофлоры, ее патогенных свойств, чувствительности к антибактериальным препаратам имеет важное значение для этиологической диагностики и рациональной антибак­ териальной терапии.

У больных остеомиелитом таза отмечаются различные наруше­ ния в иммунном статусе. Они определяются остротой процесса, длительностью и тяжестью заболевания. Это следует учитывать при иммунотерапии.

Лечение больных остеомиелитом таза направлено на этиологичес­ кий фактор и различные звенья сложного патогенеза.

Лечебные мероприятия, направленные на местный очаг поражения, начинают сразу, как только установлен диагноз. Хирургический ком­ понент со временем занимает главное место в комплексном лечении.

Показания к оперативному лечению:

•деструктивная полость, содержащая секвестр или заполненная гноем, грануляционной тканью (в костях и мягких тканях, при­ лежащих к очагу деструкции);

•функционирующие гнойные свищи;

•единичный или множественные очаги воспаления в кости с неод­ нократными обострениями;

•образование трофических язв и пролежней в сочетании с приле­ жащей остеомиелитически измененной костью;

•частые рецидивы заболевания с выраженным болевым синдро­ мом, интоксикацией, нарушением функции опорно-двигатель­ ного аппарата;

•выраженные функциональные и морфологические изменения паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией;

•малигнизация тканей в области остеомиелитического очага.

Все операции при остеомиелите таза направлены на ликвидацию гнойно-воспалительных очаговвкостяхимягкихтканях. Радикальная операция включает иссечение свищей, некрсеквестрэктомию, кото­ рая у больных с поражением костей таза должна выполняться в объ­ еме резекции кости; санацию костной полости и раны мягких тканей в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Основные задачи предоперационной подготовки больных хроничес­ ким остеомиелитом:

•полная ликвидация явлений обострения процесса (санация гной­ ных свищей, устранение мацерации кожи вокруг них, лечение гнойных ран после вскрытия параоссальных флегмон и гнойных затеков, воспалительных инфильтратов и т.д.);

•ликвидация или значительное уменьшение гнойной интокси­ кации;

•нормализация функции сердечно-сосудистой, дыхательной, кро­ ветворной и выделительной систем организма;

•санация других очагов воспаления (гнойничковые заболева­ ния кожи, синуситы, кариозные зубы, фарингиты, тонзиллиты, аднексит, простатит и др.);

•устранение иммунных нарушений.

Радикальное хирургическое лечение остеомиелита таза возможно лишь при резекции кости в случае ее ограниченного поражения и уда­ лении всей кости при диффузном остеомиелите с иссечением гнойных затеков и свищей.

При остром гематогенном остеомиелите с тяжелой интоксикацией оперативное вмешательство чаще ограничивают вскрытием параоссальной флегмоны, перфорацией или трепанацией кости со вскры­ тием и дренированием внутрикостных гнойных очагов. Подобные вмешательства лишь иногда приводят к излечению больного, чаще процесс продолжается. Дальнейшее его развитие обусловлено слабой тенденцией к отграничению гнойно-воспалительного процесса в губ­ чатом веществе кости.

Вскрытие параоссальных флегмон производят с учетом их лока­ лизации. Опорожнив гнойник, определяют состояние прилежащих отделов кости. Как правило, при остром гематогенном остеомиели­ те, если операция произведена в ранние сроки, гнойники мягких тканей являются первичными затеками и располагаются рядом с пораженной костью. При таком вмешательстве рассекают отсло­ енную гноем надкостницу и долотом вскрывают внутрикостный абсцесс. Если надкостница не отслоена гноем, то канал, через кото­ рый поступает гной, расширяют долотом, фрезой, предварительно отслоив распатором надкостницу. Гнойную полость промывают раствором антисептика, осушают и вводят дренажную трубку для оттока гноя, введения антисептиков и протеолитических ферментов

впослеоперационном периоде. Последующее рентгенологическое исследование позволяет определить динамику деструктивного про­ цесса в костях таза и при необходимости объем и характер оператив­ ного вмешательства.

При травматическом остеомиелите в острой фазе операцию про­ водят по типу вторичной хирургической обработки раны, дополня­ емой широкой резекцией пораженных отделов кости. Выполнять операцию следует как можно раньше. Производят поднадкостничную резекцию пораженных остеомиелитом костных отломков, вскрывают и иссекают гнойные затеки, свищи. В случае вовлечения

впроцесс лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сустава их резецируют. Образовавшиеся полости промывают раствором анти­ септиков и дренируют. В послеоперационном периоде проводят активное антибактериальное, детоксикационное лечение, имму­ нотерапию. При выполнении операции при посттравматическом

остеомиелите таза следует учитывать способность отломков костей таза подвергаться некрозу даже при их связи с надкостницей и окру­ жающими мягкими тканями.

При остром посттравматическом остеомиелите в сочетании с повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и образованием мочевых затеков, а затем мочевых флегмон наблюда­ ется обширный некроз клетчатки, которая секвестрируется. В этих случаях выполняют широкий доступ в полость таза, тщательно иссе­ кают некротизированную клетчатку, дренируют околопузырное про­ странство по Буяльскому—Мак-Уортеру или Подрезу.

Секвестрэктомия и экономные резекции кости эффективны толь­ ко при ограниченных формах остеомиелита. При диффузных и диф- фузно-очаговых поражениях некрэктомия обычно широкая, так как ожидать хороших результатов от обычной секвестрэктомии не прихо­ дится: остается множество «немых» внутрикостных очагов воспаления за границами видимого на глаз поражения кости. Лишь в некоторых случаях широкая некрэктомия неприменима вследствие обширности поражения (двусторонний остеомиелит таза, неблагоприятная лока­ лизация — позвонки SI-Ш) или из-за необратимых поражений внут­ ренних органов (амилоидоз, раневое истощение).

При поражении тазобедренного сустава тактика зависит от того, какие элементы сустава вовлечены в патологический процесс. При одностороннем костном анкилозе без определенных активных воспа­ лительных очагов, функционально выгодном положении конечности показаний к хирургическому вмешательству на суставе нет. При фиб­ розном анкилозе, функционально невыгодном положении конечнос­ ти, при свищах, связанных с суставом, очагах деструкции суставных отделов костей показана резекция сустава. При гнойном коксите капсула сустава подлежит полному удалению, как и головка бедра при ее деструкции. Пораженную вертлужную впадину резецируют в пре­ делах здоровых тканей. Только при вторичных поверхностных «ацетабулитах», когда поражение ограничивается небольшим участком суставного хряща и начальным остеопорозом субхондрального слоя, можно выполнить частичную резекцию кости при помощи ложки Фолькмана и желобоватого долота.

Во время операции одновременно с ликвидацией воспалитель­ ного процесса решается ортопедическая задача по восстановлению функций таза и нижних конечностей. При выборе доступа, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо стремиться

как к уменьшению ортопедических последствий болезни и опера­ ции, так и к восстановлению (насколько это возможно без ущерба для хирургических целей операции) нарушенных функций таза. Предупредить укорочение конечности на стороне резекции таза можно путем дополнительного вытяжения. Функционально невыгод­ ное положение конечности, возникшее до операции, в ряде случаев можно устранить непосредственно во время операции в ходе резекции пораженных костей таза.

Выбор оперативного доступа и успех операции зависят от точной топической диагностики очага костной деструкции и гнойных сви­ щей (рис. 11.25).

Хирург не должен ограничиваться одним доступом во что бы то ни стало, если его недостаточно для полноценной некрэктомии, полного иссечения свищей, адекватного дренирования. В большинстве раци­ ональный оперативный доступ — это комбинация разрезов, необхо­ димых в данном конкретном случае и основанных на общепринятых (классических) вариантах.

Подход к очагу костной деструкции и резекция кости определя­ ются локализацией процесса. При поражении задних отделов под­ вздошной кости можно использовать разрезы Пикэ—Барденгейера, Войно-Ясенецкого, при поражении передних отделов — разрез Смит-Петерсена. Локализация поражения кости, внутритазовые свищи определяют необходимость сочетания наружного и внутритазового подходов. Широкий разрез вдоль подвздошного гребня с отсечением мышц от него позволяет осуществить наружный подход, а при необходимости осуществить одномоментно из этого разреза и внутритазовый подход к подвздошной кости. Очень важным момен­ том при осуществлении подхода является отделение вместе с надкос­ тницей мягких тканей при резекции костей таза. Поднадкостничное выделение крыла и тела подвздошной кости как по наружной, так и по внутренней поверхности не нарушает питания кости в дальнейшем и не оказывает отрицательного влияния на ее регенерацию.

Радикальность операции при остеомиелите таза определяется не только резекцией кости, но и полным иссечением гнойных свищей. Их неполное удаление может стать причиной рецидива болезни.

Для визуализации свища на операционном столе под общим обез­ боливанием перед кожным разрезом свищевой ход туго инстиллируют раствором метиленового синего. Если приходится пересекать свище­ вой ход по ходу операции, для его прокрашивания краситель вводят

повторно. Для контурирования свищей можно использовать мягкие металлические зонды, резиновые катетеры, что позволяет пальпаторно ориентироваться в направлении хода и производить иссечение на зонде, не вскрывая просвета свища. Свищи следует иссекать при сухом операционном поле, используя острые скальпели, соблюдая осторожность, чтобы не повредить стенку сосуда или нерв.

После некрсеквестрэктомии обязательно выполняют рентгеногра­ фическое исследование на операционном столе, так как оно позволяет выявить отдельные очаги деструкции кости, мелкие секвестры, не удаленные во время операции или не выявленные при рентгеногра­ фии до операции.

Интраоперационная санация включает удаление секвестров, грану­ ляционной ткани, гноя с использованием скальпеля, острых ложечек, долота, электрофрез. Удаляют склерозированную костную ткань до «кровавой росы», т.е. до появления кровоточивости костной ткани. Костную полость обильно промывают растворами антисептиков (3 % раствор перекиси водорода, раствор калиевой соли фурагина 1:1000, 0,25 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор диоксидина и др.).

Использование ультразвуковой кавитации с целью интраоперационной санации костной полости и раны мягких тканей позволяет значительно снизить бактериальную обсемененность.

Применять для закрытия костной полости миопластику при тяже­ лых формах остеомиелита таза можно скорее как исключение, чем как правило. По мнению В.П. Селиванова и Ю.П. Воронянского (1975), в острой стадии болезни мышечная пластика противопоказана, в хро­ нической стадии во многих случаях она осуществляется спонтанно при зашивании раны и сближении ее стенок. Кроме того, следует избегать дополнительного разрушения важных для движения и опоры мышц и помнить о том, что в местах удавшейся мышечной пластики костных дефектов регенерация кости исключается (Лубегина Э.П., Штип В.П., 1983). Точно так же ограничены возможности свободной пластики из-за особенностей анатомического строения костей таза.

Метод аспирационно-промывного дренирования является основ­ ным при лечении больных остеомиелитом таза. Костную полость после некрсеквестрэктомии и интраоперационной ультразвуковой санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) силиконовыми трубками различного диа­ метра, которые выводят на кожу через дополнительные разрезы рядом с основной операционной раной. Рану зашивают наглухо.

Радикальная операция — основной этап лечения больных остео­ миелитом таза, но как бы тщательно она ни проводилась, патогенная микрофлора, неизбежно остающаяся не только в кости, но и в окру­ жающих мягких тканях, может стать причиной нагноения и рецидива болезни как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим успех операции зависит не только от ради­ кальности некрсеквестрэктомии, но и от полноты санации костной полости и раны мягких тканей во время операции и в послеопера­ ционном периоде. Радикальная некрэктомия в пределах здоровых тканей, резекция кости с последующей адекватной аспирационнопромывной санацией послеоперационной полости без применения методов пластики определяют успех лечения.

Выраженная кровопотеря при радикальной операции у больных остеомиелитом таза требует массивной гемотрансфузии с целью воз­ мещения ОЦК. Восполнение кровопотери у больных хроническим остеомиелитом таза имеет особенности. Подвергаясь многократным операциям с повторными гемотрансфузиями, больные хроничес­ ким остеомиелитом таза сенсибилизированы к антигенам донорской крови. При компенсации кровопотери более 15—20 % ОЦК приходит­ ся использовать кровь разных доноров, что в несколько раз увеличи­ вает вероятность иммунологического конфликта, развития синдрома гомологичной крови.

Восполнение кровопотери и борьбу с анемией проводят путем переливания донорской крови, использования нормоволемической гемодилюции, аутогемотрансфузии. Чаще применяют комбинацию этих видов трансфузионной терапии. Метод гиперволемической гемо­ дилюции показан у больных с предполагаемой интраоперационной кровопотерей не более 10 % ОЦК.

Наиболее частой формой комбинированной гемотрансфузии у больных хроническим остеомиелитом таза, по нашему опыту, являет­ ся отсроченная аутогемотрансфузия с переливанием ограниченного объема донорской крови.

Наряду с общими положениями ведения послеоперационного периода существует ряд частных вопросов: предупреждение нагно­ ения ран, создание оптимальных условий для регенерации костей в области оперативного вмешательства.

Необходимо стремиться создать условия для заживления послеопе­ рационной раны кости и мягких тканей первичным натяжением, так как ее заживление влияет на исход лечения. С этой целью необходимо