Задача8

Женщина 38 лет обратилась в поликлинику в связи с пожелтением склер.Госпитализирована.

В анамнезе в течение трех месяцев отмечает боли и припухание суставов кисти. Последние три месяца отмечены боли в левой половине грудной клетки при кашле. УЗИ выявило увеличение печени и селезенки. В крови:

Эритроциты - 3,4х10 12/л,лейкоциты - 4,2х10 9/л,тромбоциты - 140х10 9/л,Hb - 100г/л, СОЭ - 20мм/ч, билирубин - 66 ммоль/л, АсТ - 88 у.е., АлТ - 214 у.е., ЩФТ - 290 у.е., Холестерин - 4,8 ммоль/л, белок - 78 г/л(альб - 52%, глоб - 46% :альфа1- 4%,альфа2- 4%, бета- 10%, гамма- 28%)

1.Предположительный диагноз

2.Обоснуйте выявленный синдром

3.Тактика обследования

4.назначьте патогенетическую терапию

Ответ к задаче 8

1.Аутоиммунный гепатит

2.Иммунновосполительный(волчаночный),умеренный цитолитический синдромы. Желтушность склер,увеличение печени и селезенки,боли и припухание суставов(характерно для аутоиммунного гепатита), высокий билирубин,СОЭ,АлТ,АсТ

3.анамнез(наследственность), анализ АТ к ядерным АГ; АТ к печеночно-почечным АГ; АТ к растворенным почечным АГ

4.Глюкокортикоиды - преднизолон: 1ст-0,25г/кг, 2ст - 0,5г/кг, 3ст - 0,75г/кг,а также проводят комбинированную терапию глюкокортикоиды+цитостатики: преднизолон - 15-25 мг/сут, азатиоприн - 50-100мг/сут

Задача 9.

У больного 52 года , гипертония ,10 дней назад впервые во время ходьбы появились ощущения сжатия за грудной клеткой с ирродиацией в левый плечевой сустав, продолжительность 10 минут .При остановку движения , в покое больной чувствует себя комфортно. На анамнез жизни:известно что курит 30 сигарет в сутки , употребляет алкоголь, предпочитает мясную жирную пищу.

Отец умер в возрасте 60 лет , от ИМ. Объективно :повыш питания , перкуторно над легкими коробчятый звук. Аускульт. жестное дыхание, свист сухие хрипы. Перкуторно расширение границ сердца в лево , тоны сердца приглушенны ретмичн , акцент 2-го то на во второй т. Аускультайии . систолический шум на верхушке сердца 160\100.

Ответы : ИБС: впервые возникшая стенокардия . ГБ 2 ой степени 2 стадия.ХОБЛ

ИБС на основании : возраст 55 лет , отягощенная наследственность , так же курение является одним из факторов атеросклероза, приводящяя к АБС. Мясная жирная пища может приводить к повышению общего холестерина, повышению, ЛПНП, ЛПОНП и понижению ЛПВП.

Впервые возникшая стенокардия на основании впервые вонзникших болей за грудиной с ирродиацией в правое плече в период не менее одного месяца. Длительность боли (продолжительность) 10 минут, которая купируется прекращением физической нагрузки.

На основании анамнеза - гиппертоническая болезнь (расширение границ левого желудочка влево - 2я степень).

2. факторами риска являются:

-обратимые (осн: дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, курение, сд, опдом. ожирение, доп: гиподинамия, подагра, угл. легко усвоян, гипотериоз)

- необр (пол муж, возраст, наследственность)

3. для подтверждения диагноза:

- типичный болевой синдром (физикальные данные)

- суточная маниторинг экг

- стресс кардиография

- велоэргометрия.

4. лечение будет направильно на предотвращение появления болей ,нитраты (нитроглицерин под зык 0.3-0.6 мг или аэрозоль 0.4 мг или нитраты пролонгированного действи )

В-адреноблокаторы для сниж потребностей миокарда в кислороде(атенолол 25-200 мг метропролол 25-200мг)

Блокаторы Са каналов (ангионгинальное действие - веропомил)

При ГБ назначаем диуретики.

Задача 10

Женщина 38 лет госпитализирована с жалобами на тошноту, рвоту, тяжесть в правом подреберьи, похудение на 25 кг. 2 года назад при обследовании по поводу иктеричности склер выявлена гепатомегалия, диагностирован хронический активный гепатит. Полгода назад всвязи с повторной желтухой она была госпитализирована. При обследовании HBsAg и антиHCV – отрицательны. В настоящее время объективно наблюдаем: желтуху,”сосудистые звездочки”, синячки, расчесы, субфебрилитет. Печень выходит на 17-18 см. из подребрья, неравномерной плотности. Селезенка 18х7 см.

Анализ крови: RBC - 2.85 109/л М - 6HB – 105г/л Л - 24WBC – 8.7 109/л СОЭ – 39мм/чП-я - 12 тромбоциты – 46 109/лС-я - 58Б/х – Протромбин – 66%, белок 85г/л: альбумины 46%, глобулины 64, а1 – 7%, а2 10%, b16%, y 31%, мочевина – 1.7ммол/л, билирубин общий – 335(8.6-20.5) ммоль/л(своб – 184(1.7-17.1(более 75%)), связ – 151 (не более 25%,0.8-4.))ЩФ – 396(35-85) у.е., АсТ – 74(0-37)у.е., АЛТ – 380(0-42)у.е., ЛДГ – 786(160-420) у.е. ХС – 7.9(5) ммоль/л

Гликемический профиль: 4-6.8-15.9-5.6(моль/л), Моча: билирубин+,уробилин+

1 – предположительные диагнозы

2 – перечислите и обоснуйте клинические синдромы

3 – необходимые обследования для уточнения диагноза

4 – назначте лечение выявленных синдромов

Ответ:

1 – (Первичный билиарный цирроз?), хрон. Аутоиммунный гепатит. хрон. вирусный гепатит В(II,III степень активности)

2 – Цитолитический – повышение трансаминаз(АСТ, АЛТ, ЛДГ, ХС), прямого билирубина, иммуно-воспалительный – Ув.печени и селезенки, повышение у глобулинов, ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

Холестатический –зуд, повышение ЩФ, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия(прямой).

Печеночно кл недостаточность – синячки, сосудистые звездочки, ув свободного билирубина, билирубин и уробилиноген в моче.

3 – кровь на аутоантитела, Маркеры HBV фазы репликации

4 – х.з.

Задача 11

При обследовании мужчины 38 лет в наркологическом диспансере выявлено увеличение объема живота,расширение вен на передней брюшной стенке, гепатоспленомегалия,гинекомастия. В крови:эритроциты - 3,2х10в12/л; Hb - 88г/л; тромбоциты - 180х10в9/л; лейкоциты - 4,6х10в9/л (n-4, С-66, Э-1, М-9, Л-2); СОЭ - 20мм/час. АлТ - 511у.е., АсТ - 171у.е., связанный билирубин 10 ммоль/л, свободный билирубин 32 ммоль/л;АлТ - 64 у.е., АсТ - 46 у.е., протромбин-64%,холестерин-3,6 ммоль/л, белок - 56г/л ( А - 54%, Г - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10, бета - 14%, гамма - 16%).

Вопросы:

1.Предположительный диагноз.

2.Необходимые исследования для подтверждения и уточнения диагноза.

3.Укажите причину изменения анализа крови.

4.Назначьте патогенетическую терапию.

Ответы:

1.Алкогольный цирроз печени.

2.Биопсия печени,УЗИ печени.

3.Анализ крови изменился за счет наличия цитолитического синдрома и

синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

4. Прекращение приема алкоголя. Полноценное питание( 30ккал на 1кг массы

тела и содержание белка 1г на 1кг массы тела) в связи потерей массы тела.

Медикаментозная терапия: Преднизолон 40 мг в сутки в течении 20-30 суток

Пентоксифиллин

Препараты магния и вит В6

Урсодеоксихолевая кислота 15мг/кг в сутки (4-24дн)

Задача 12.

54 летний мужчина в течение 5 лет страдает сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Два дня назад при подъеме на 2 этаж и быстрой ходьбе появилось ощущение дискомфорта за грудинной. К врачу не обращался. Ночью интенсивная боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в шею и эпигастральную область. Прием нитроглицерина не принес облегчения. Через 2 часа госпитализирован.

Объективно: больной возбужден, мечется. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, шумы не определяются.

АД-100/70 мм.рт.ст. Пульс 100 уд.в мин.

КФК МВ-норма

АСТ-норма

ЭКГ-