Контрастные средства.

Контрастные средства делятся на: рентгенконтрастные средства (для стандартной рентгенографии и компьютерной томографии), контрастные средства для магнитно-резонансной томографии и контрастные средства для ультразвуковой диагностики.

Рентгенконтрастные средства – получение дифференцированного изображения тканей, одинаково поглощающих рентгеновские лучи. Их назначение – визуализация сосудов и полостей, а также исследование функции органа.

Способы введения:

1. прямое (непосредственно в организм) – сосуды, бронхи, ЖКТ, ретроградная цистография, ретроградная уретерография, РХПГ

2. непрямое (ожидаемое выделение организмом) – экскреторная урография.

Классификация:

1. Негативные (газы) – углекислый газ, воздух.

2. Позитивные – нейодсодержащие (сульфат бария) и йодсодержащие контрастные средства.

Йодсодержащие контрастные средства:

1. жирорастворимые – йодлипол, липиодол, желиопак

2. водорастворимые – ионные (верографин, урографин, телебрикс, тразограф, гексабрикс) и неионные (ультравист, омниопак, оптирей, ксенетикс, оксилан, изовист, визипак).

Применение контрастных средств:

1. Газы – миелография, газообразующие смеси при исследовании ЖКТ, пневмоартрография.

2. Нейодсодержащие – ЖКТ (при исследовании верхнего этажа больной пьёт барий, при исследовании нижнего этажа барий поступает по клизме).

3. Жирорастворимые – бронхография, сиалография и фистулография.

4. Ионные – экскреторная урография.

5. Нейонные – ангиография (периферическая и центральная артериография, флебография), холангиография, КТ, урография.

Побочные реакции – кардиотоксические, нефротоксические и нейротоксические реакции (высокая осмолярнность, непосредственное токсическое действие). Аллергические реакции немедленного типа.

Факторы риска развития побочных реакций – сердечно-сосудистые заболевания, лёгочная гипертензия, заболевания щитовидной железы, миеломная болезнь, судорожная предрасположенность, сахарный диабет и феохромоцитома.

Противопоказания к применению: абсолютные – йодсинкразия, тиреотоксикоз, почечная, печёночная и сердечно-сосудистая недостаточности; относительные – факторы риска.

Контрастные средства для магнитно-резонансной томографии: внеклеточные и органоспецифические (примавист, резовист, синерм – для исследования печени и лимфатических узлов). Все содержат гадолиний.

Применение – исследования центральной нервной системы, брюшной полости, сосудов, сердца, мышц, суставов, малого таза и молочных желез.

Контрастные средства для ультразвуковой диагностики – частицы галактозы с пузырьками воздуха и кависомы.

Л Е К Ц И Я 2.

Лучевая диагностика в пульмонологии.

Методы лучевой диагностики в пульмонологии – рентгенологический, компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопный.

Критерии качества рентгенограммы – контрастность, чёткость и правильность установки больного.

Нормальная рентгенанатомия органов грудной клетки.

Лёгкие – парный паренхиматозный орган, покрытый висцеральной плеврой. В правом лёгком выделяют 3 доли, в левом – 2 доли. Рентгенологическая картина органов грудной клетки – это суммация теней мягких тканей грудной стенки, костного скелета, лёгких, средостения и диафрагмы. Функциональной единицей лёгких является ацинус – размер ацинуса до 1.5 мм; включает альвеолярные мешочки, терминальную бронхиолу, артериолу, 2 венозные веточки, лимфатические сосуды и нерв; группа ацинусов составляет дольку. Непаренхиматозный компонент лёгких – бронхиальные ветви, лёгочные и лимфатические сосуды, нервы, висцеральная плевра.

Строение лёгких – главная междолевая щель правого лёгкого начинается сзади на уровне 3 грудного позвонка и идёт косо вниз к переднему отрезку 6 ребра, отделяя верхнюю и среднюю долю от нижней. Малая (горизонтальная) междолевая щель начинается от главной, идёт горизонтально кпереди к переднему отрезку 4 ребра. Слева главная междолевая щель начинается несколько выше, чем справа, от 3 грудного позвонка и идёт более косо вниз к области переднего кардио-диафрагмального синуса.

Сегменты правого легкого:

1. Верхняя доля – верхушечный (1), задний (2) и передний (3).

2. Средняя доля – наружный (4) и внутренний (5).

3. Нижняя доля – задне-зональный (6), медиально-базальный (7), передне-базальный (8), латерально-базальный (9), задне-базальный (10).

Сегменты левого лёгкого:

1. Верхняя доля – верхушечный (1), задний (2), передний (3), верхний язычковый (4), нижний язычковый (5).

2. Нижняя доля – задний зональный (6), предне-базальный (8), передне-латеральный (9), задне-базальный (10).

Строение бронхиального дерева – трахея делится на 2 главных бронха на уровне 5-6 грудных позвонков. Угол бифуркации трахеи в норме 70⁰. Правый главный бронх шире и короче левого, расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, уже и в 2 раза длиннее.

Тень лёгких на рентгенограмме называют лёгочными полями. Изображение складывается из нормального лёгочного рисунка и нормального лёгочного фона. Важно помнить, что лёгочные поля на рентгенограмме меньше истинных размеров лёгкого, часть их перекрыта диафрагмой, поддиафрагмальными органами и средостением.

Лёгочный фон – это степень почернения плёнки в пределах лёгочных полей. Отображает плотность лёгочной ткани, её воздухо- и кровенаполнение. Лёгочный фон не одинаков в разных отделах лёгких.

Лёгочный рисунок – анатомическим субстратом лёгочного рисунка являются сосуды малого круга кровообращения. Калибр сосудов уменьшается к периферии. Длинные линейные тени сосудов исходят из корня лёгкого, веерообразно распределяются, истончаются и исчезают, не доходя до периферии 2-2.5 см. Короткие линейные или трабекулярные тени – мелкая сосудистая сеть. Петлистые образования – проекционное наложение трабекулярных теней. Мелкие интенсивные очаговые тени – это сосуды в поперечном сечении.

Корни лёгких – анатомическим субстратом являются лёгочная артерия и крупные бронхи. Изображение нормального корня характеризуется наличием структурности, т.е. возможностью различить отдельные его элементы. Корень правого лёгкого – правая лёгочная артерия в пределах средостения делится на 2 ветви (верхнедолевую и нижний ствол). Основанием головки является верхнедолевой бронх, тело – нижний ствол лёгочной артерии и промежуточный бронх, хвостовая часть бронхо-сосудистые пучки на уровне 4 межреберья. Корень левого лёгкого – располагается выше правого на 1-1.5 см, на него накладывается тень средостения; головка – левая лёгочная артерия, которая перекидывается через левый главный бронх, хвост – сосуды идущие к пирамиде, корень левого лёгкого напоминает по форме запятую. Характеристики корня – положение корня (на уровне 2-4 межреберья), размеры (2.5 см), состояние наружного контура лёгочной артерии (выпуклый, втянутый), структурность (бронх, артерия, вена). Артерии находятся каудальнее и кнаружи от вен, после дихотомического деления их диаметр уменьшается, в нижних отделах впадают в корень; в верхних отделах идут горизонтальнее вен, в нижних отделах – вертикальнее. Вены – обычно находятся краниальнее и кнутри от артерий, после дихотомического деления диаметр их не уменьшается или увеличивается, в нижних отделах впадают в венозный синус; в верхних отделах идут вертикальнее артерий, в нижних отделах – горизонтальнее.

Лимфатические узлы – паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные. В норме лимфатические узлы на рентгенограмме не видны.

Плевра – серозная оболочка, состоящая из 2 листков (париетальная и висцеральная), которые переходят один в другой в области ворот лёгкого. Нормальная не утолщенная плевра может быть видна на рентгенограмме, если её расположение совпадает с ходом рентгеновского луча.

Средостение – занимает асимметричное расположение (2/3 – в левой грудной полости, 1/3 – в правой). Правый контур – дуга правого предсердия и восходящая часть аорты, точкой их пересечения является атрио-вазальный угол. Левый контур: 1 дуга (нисходящая часть дуги аорты, 1.5 2 см ниже грудинно-ключичного сочленения), 2 дуга (ствол лёгочной артерии), 3 дуга (ушко левого предсердия), 4 дуга (левый желудочек).

Диафрагма – ограничивает снизу лёгочные поля куполообразной тенью, положение диафрагмы зависит от фазы дыхания и конституциональных особенностей пациента. Правый купол на хорошем вдохе расположен на уровне переднего отрезка 6 ребра, левый купол расположен несколько ниже и имеет большую подвижность при дыхании (5-6 см). Задние рёберно-диафрагмальные синусы видны только на боковых рентгенограммах.

Алгоритм изучения рентгенограммы органов грудной клетки:

1. оценка качества снимка – рентгенографически снимок лёгких можно считать удовлетворительным только в том случае, если чётко виден лёгочный рисунок

2. оценка правильности установки или укладки больного

3. рентгенанатомическая ориентировка – форма и размер грудной клетки, топография органов грудной полости

4. изучение мягких тканей и костного скелета – симметричность, форма и структура

5. положение диафрагмы

6. сравнение прозрачности правого и левого лёгких

7. оценка корней лёгких

8. анализ лёгочного рисунка

9. изучение органов средостения.

Рентгеноморфологические признаки – просветления, затемнения, изменения лёгочного рисунка, изменения корней лёгких.

Симптом просветления – обусловлен либо уменьшением плотных элементов лёгкого (эмфизема, уменьшение кровенаполнения), либо деструкцией лёгкого (полости и кисты).

Симптом затемнения – обусловлен замещением воздушной ткани лёгкого любым патологическим субстратом (экссудат, воспалительный инфильтрат, ткань новообразований и др.). По протяжённости затемнение – распространённое или тотальное (ателектаз всего лёгкого, тотальный плеврит), ограниченное (локализуется в пределах зоны, сегмента и более мелкого участка лёгкого). По величине затемнение – очаговые затемнения (размеры до 1-1.5 см), крупные (инфильтративные тени или фокусы, размерами более 2 см). Форма тени может быть округлой, овальной, кольцевидной, линейной, неправильной и др. Интенсивность тени – различают тени малой, средней и высокой интенсивности; она зависит от степени поглощения рентгеновских лучей патологически изменёнными тканями. По характеру структуры затемнения гомогенными и негомогенными. Контуры затемнения – чёткие, резко очерченные, нечёткие, расплывчатые и смазанные; контуры в определённой степени свидетельствуют о степени отграниченности патологических образований от окружающей лёгочной ткани.

Рентгенологические синдромы заболеваний лёгких:

1. Синдром тотального затемнения – отображение уплотнения лёгочной ткани при воспалительном процессе, ателектазе, состояния после пульмонэктомии или скопления жидкости в плевральной полости.

2. Синдром ограниченного затемнения – ограниченное уплотнение лёгочной ткани в результате воспалительной инфильтрации, при ателектазе доли или сегмента, разрастание опухолевой ткани.

3. Синдром округлой тени – опухоли лёгкого, туберкулёма, туберкулёзный инфильтрат, киста лёгкого, эозинофильный инфильтрат.

4. Синдром кольцевидной тени – рентгенологическое отображение полости (кисты, абсцессы, туберкулёзная каверна, полостная форма периферического рака).

Самым частым видом затемнения является синдром очаговой тени – очаговая пневмония, очаговый туберкулёз лёгких. Субстратом очаговых теней могут быть гранулёмы, очаги воспалительного характера, кровоизлияния и разрастания опухолевой ткани.

Л Е К Ц И Я 3.

Нормальная рентгенанатомия ЖКТ.

Особенности – увидеть труднее, чем понять; рентгеноскопическое исследование, полипозиционное и полипроекционное исследование, использование рентгеноконтрастных средств.

Контрастные средства – газ, бариевая взвесь, водорастворимые контрастные средства.

Основные рентгенологические симптомы – сужение и деформация, расширение просвета, дефект наполнения (центральный или краевой), депо контраста, изменение рельефа слизистой, нарушение эластичности и перистальтики, скопление слизи или жидкости, выход контраста из полого органа.

Пищевод.

Имеет вид трубки соединяющей глотку (на уровне 6 шейного позвонка) с желудком (на уровне 11 грудного позвонка). Длина пищевода – до 25 см. Пищевод имеет физиологические сужения, расширения и изгибы, ширина его в разных отделах от 1 до 3 см.

Сегменты пищевода по Бромбару: трахеальный (надаортальный), аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный.

На рентгенограмме контуры тени пищевода ровные и чёткие. В норме видны 3-4 продольно расположенные волнистые складки.

Рентгеноскопия пищевода: прямые показания – подозрение на диафрагмальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, определение распространённости опухоли, стенозы и ожоги пищевода; условные показания – дисфагия и портальная гипертензия.