Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии №1

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Заболевания желчных путей

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012, 31с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения хронического холецистита, дисфункции желчного пузыря и желчнокаменной болезни. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Хронический холецистит (ХХ)— хроническое рецидивирующее воспалительное поражение стенки желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной флорой, сочетающееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев — с желчнокаменной болезнью.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Возбудителями являются:

• условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, протей (редко), синегнойная палочка (редко), энтерококк;

• патогенная бактериальная микрофлора: шигелла, сальмонеллы, вирусы, в т.ч. при гепатите А, протозойная инфекция, брюшной тиф;

• инвазия паразитами: лямблиоз, описторхоз, фасциолез, аскаридоз и др.

Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путем.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

• бескаменный хронический холецистит;

• калькулезный хронический холецистит.

Степень тяжести:

• легкое течение (обострения 1—2 раза в год);

• средней тяжести (обострения 3 раза в год и более);

• тяжелое течение (обострения 1—2 раза в месяц и чаще).

Фазы процесса:

• обострение;

• стихающее обострение;

• ремиссия.

Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:

• дискинезия желчных путей по гипертоническому типу;

• дискинезия желчных путей по гипотоническому типу;

• без дискинезии желчных путей;

• «отключенный» желчный пузырь.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Заболевание развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. Воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря с развитием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. При очень выраженном процессе воспаление переходит на се­розную оболочку — возникает перихолецистит, иногда с образованием спаек с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатипер­стной кишкой, кишечником).

Факторы риска развития хронического холецистита:

• нарушение оттока желчи и ее застой;

• желчнокаменная болезнь,

• дискинезии желчевыводящих путей;

• ожирение, малоподвижный образ жизни;

• ваготония;

• беременность;

• диета с большим содержанием жира;

• нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи;

• обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд, вызывающих спазм сфинктера Одди и стаз желчи;

• избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и нарушение ее коллоидной стабильности;

• заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;

• анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков: измененная форма и размеры желчного пузыря (имеет перетяжки, напоминает песочные часы, недоразвитие и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болевой синдром:

• боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подре­берье;

• появление и усиление боли обычно связано с нарушением диеты: употребление жирных жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также приемом большого количества пи­щи, редко с физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией;

• интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспали­тельного процесса, наличия и типа дискинезии;

• интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, постоянная — при поражении тела и дна пузыря;

• постоянная, тянущая, неинтенсивная боль возникает при хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией;

• постоянная ноющая боль, усиливающаяся при тряске во время езды или ходьбе, повороте или наклоне туловища, может наблюдаться при перихолецистите;

• боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области при атипичном расположении желч­ного пузыря;

• при пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положитель­ные болевые симптомы холецистита:

• симптом Кера — болезненность при надавливании большим пальцем правой руки в проекции желчного пузыря на вдохе;

• симптом Мерфи — резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки;

• симптом Василенко — возникновение или резкое усиление болезненности при перкуссии во время задержки дыхания на вдохе в месте проекции желчного пузыря;

• симптом Грекова—Ортнера — болезненность при покалачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе;

• симптом Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Диспепсический синдром:

• отрыжка горечью или неприятный привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула;

• тошнота, рвота с примесью желчи, слизи и ощущением горечи бывает ча­ще в период обострения. Рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье при наличии гипо- и атонии желчного пузыря. При гипертонической дискинезии рвота усиливает или не меняет интенсивность боли. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи обнаруживают в рвотных массах.

Воспалительно-интоксикационный синдром возникает в фазе обострения холецистита:

• субфебрильная температура при катаральной форме и лихорадка (может быть гектическая) при деструктивной;

• сильный озноб всегда является следствием гнойного воспаления: эмпиемы желчного пузыря, абсцесса печени;

• выраженная потливость, слабость в периоды лихорадки. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном хо­лецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности, но при этом наблюдается прогрес­сирующая интоксикация.

Желтуха:

• желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возникает редко в период обострения хронического холецистита при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желч­ном протоке или при развившемся холангите.

Атипичные формы хронического холецистита наблюдают примерно у ⅓ больных, среди них выделяют:

• кардиалгическая форма проявляется:

• длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа;

• появлением синусовой брадикардии, миграции водителя ритма по предсердиям, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией;

• изменениями на ЭКГ в виде уплощения, а иногда и инверсия зубца Т;

• эзофагалгическая форма характеризуется:

• упорной изжогой;

• тупой длительной болью за грудиной, после обильной еды может появиться чувство кола за грудиной;

• редко легкими затруднениями при прохождении пищи по пищеводу;

• кишечная форма проявляется:

• малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу;

• метеоризмом;

• склонностью к запорам.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся обра­зованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (в первую оче­редь холестериновых):

• женский пол;

• возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ);

• генетические и этнические особенности;

• характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей;

• беременность (многократные роды в анамнезе);

• ожирение;

• голодание;

• заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.;

• применение некоторых лекарственных средств — клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ

Желчные камни

• По локализации:

- в желчном пузыре;

- в общем желчном протоке;

- в печеночных протоках.

• По количеству камней:

- одиночные;

- множественные.

• По составу:

- холестериновые - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметром от 4 - 5 до 12 - 15 мм; типичная локализация - желчный пузырь;

- пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;

- смешанные (обнаруживаются наиболее часто) - часто множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

ЖКБ по клиническому течению:

• латентная форма (камненосительство);

• первично-хронический холецистит;

• желчная колика;

• хронический рецидивирующий холецистит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основное клиническое проявление ЖКБ — жёлчная колика (обычно вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока). Она характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпи­гастральной или правой подрёберной области, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

• У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже — в левую половину туловища.

• Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5-6 ч. Боли длительностью более 5-6 ч должны настораживать врача в отношении при­соединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

• Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу нога­ми. Иногда возникают тошнота и рвота.

• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

• Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повыше­ния внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.

• При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако дли­тельная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита.

• Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.

Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.

Физикальное обследование

• Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за усиле­ния болезненности).

Дискинезии желчевыводящих путей включают все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта, независимо от этиологии. Проявления этих заболеваний:

- дисфункция жёлчного пузыря;

- дисфункция сфинктера Одди.

Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функциональ­ные заболевания желчевыводящих путей имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики функциональных расстройств билиарного тракта состоит в том, что даже объективно выявляемые нарушения часто не

Дисфункция жёлчного пузыря — это расстройство сократимости жёлчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое прояв­ляется болью билиарного типа. Причиной дискинезии жёлчного пузыря может выступать коррелируют с проявлением кли­нических симптомов.

Дисфункция жёлчного пузыря

сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хронические воспалительные заболевания жёлчного пузыря.

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологические изменения:

• патология гладкомышечных клеток жёлчного пузыря;

• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;

• нарушение координации жёлчного пузыря и пузырного протока;

• повышение сопротивления пузырного протока.

Факторы риска включают в себя нарушения гормональной регуляции (бере­менность, предменструальный синдром, соматостатинома), послеоперационные состояния (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия), системные заболевания (сахарный диабет, гепатит, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия).

Билиарная боль возникает, если сокращение жёлчного пузыря при увеличенном сопротивлении прохождению жёлчи в пузырном протоке не приводит к его опо­рожнению. Кроме того, опорожнение желчного пузыря может быть затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости при отсутствии избыточного давления в жёлчном пузыре и протоках. У некоторых пациентов билиарная боль возникает при растяжении жёлчного пузыря до объёма, не вызывающего боль у здоровых, что связано с нарушением моторики и снижением порога чувствитель­ности к болевым стимулам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 мин и более, по крайней мере в течение 3 мес (боль определяют как умеренную, когда она нарушает еже­дневную деятельность пациента и как тяжёлую, когда необходима незамедлитель­ная медицинская консультация или медикаментозное купирование).

При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различ­ной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией в правый бок, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии - тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока жёлчи. Боль может сочетаться с одним или несколькими следующими признаками:

- тошнота и рвота;

- иррадиация боли в спину или правую лопатку;

- возникновение боли после приёма пищи;

- возникновение боли в ночное время.

Общими для разных форм дисфункции считают горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Лабораторные методы обследования

Обязательные лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

• Глюкоза сыворотки крови.

• Общий белок и белковые фракции.

• Холестерин сыворотки крови.

• Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.

• Аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (AJIT): актив­ность может быть увеличена.

• γ-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфотазы (ЩФ).

• Щелочная фосфатаза.

• Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкре­атитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке.

• Общий анализ мочи.

Инструментальные методы обследования

Дуоденальное зондирование

При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре желчь, полу­ченная при дуоденальном зондировании, мутная, с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти при­знаки и не патогномоничны для холецистита и могут возникать при сопутству­ющем дуодените.

Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Боль­шое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельству­ет о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенно­сти к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибио­тикам.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом диагностики заболеваний желчных путей. Преимуществами его являются:

• позволяет выявить конкременты (при ЖКБ);

• оценивает состояние стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите выявляет утолщение стенки более 4 мм, склерозирование стенки желчного пузыря, его деформация;

• оценивает сократительную способность желчного пузыря (при дисфункции желчного пузыря);

• не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, в т.ч. при беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей, при повышенной чувствительности к контрастным веществам.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные при­знаки функциональных или морфологических изменений желчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании желчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушения концентрацион­ной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление пре­парата длится более 90 мин), двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляется неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод- динамическую холесцинтиграфию с меченым технецием (^99mТс). Радиорентгенохромодиагностический метод используется для более детального изучения положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря и желчных протоков. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография.

Дополнительными методами исследования являются:

• Компьютерная томография как альтернатива УЗИ.

• Дополнительными возможностями в визуализации желчевыводящих путей обладает магнитно-резонансная томография (МРТ) билиарных путей:

- высококачественные многопроекционные изображения с возможностью построения трёхмерных изображений;

- высокая контрастность и разрешение (срезы от 1,5 мм);

- бесконтрастная визуализация протоковой системы;

- широкие возможности дифференциальной диагностики.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую приро­ду поражения желчевыводящих путей.

ЛЕЧЕНИЕ

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитали­зация с проведением УЗИ брюшной полости, анализа крови в приемном отделе­нии стационара. Практически все больные осматриваются консилиумом вра­чей — терапевтом и хирургом для решения вопроса о тактике лечения в гастроэнтерологическом (терапевтическом) или хирургическом отделениях.

При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Диета типа стола № 5 должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений хроническом холецистите. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5 — 6 разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и потоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря,— животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца. Растительное масло назначают по чайной ложке 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2—3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда с большим содержанием клетчатки, способствующие опорожнению кишечника. Это особенно важно потому, что нормально работающий кишечник — это и нормальное внутрибрюшное давление, и нормальный пассаж желчи в две­надцатиперстную кишку

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений — болевого и диспепсического синдромов, характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами.

При болях назначаются подкожно спазмолитические препараты — папаве­рин, но-шпа, мебеверин,платифиллин, галидор по 1—2 мл 2—3 раза в сутки. При очень сильных болях назначается баралгин 5 мл или анальгин 1—2 мл на 10 мл изото­нического раствора хлорида натрия в/в или в/м. Одестон — относительно новый препарат, является селективным спазмолитиком для сфинктера Одди, обеспе­чивает дренаж желчных путей, снижает давление в них и как следствие, купи­рует болевой синдром и улучшает процесс пищеварения. Одестон назначается по 200—300 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, продолжительность лечения 2—3 недели.

Антибактериальная терапия показана в случаях, когда имеются клиниче­ские и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, вы­явленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному пре­парату, а также способности антибактериального препарата проникать и накап­ливаться в желчи.

Антибактериальные средства по степени проникновения в желчь разделяются на три группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях:

• эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки);

• рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки);

• ампициллин (по 0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

• оксациллин (по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

• ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно);

• линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1—2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно);

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях:

• бензил-пенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки);

• фенокси-метилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды);

• тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки);

• метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки);

• слабопроникающие в желчь:

• стрептомицин;

• ристомицин;

• левомицетин.

Продолжительность лечения антибиотиками 7—10 дней, при необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие:

• цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3—4 раза в день перед едой;

• никодин по 0,5 г 3—4 раза в день перед едой.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные во­ды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии.

Холеретики (холесекретики) стимулируют желчеобразовательную функцию печени. Назначаются эти препараты до еды. Один из препаратов назначается на 10—14 дней, а затем показана смена препарата. Курс лечения холеретиками про­должается 3—4 недели.

Название холеретика	Разовая доза, суточная доза
Хологол	200 мг, 1—2 табл 3 раза
Ал л охо л	1 —2 табл 3 раза
Холензим	0,6 г, 1 табл 3 раза
_Лиобил	200 мг, 1 —2 табл 3 раза
Оксафенамид	250 мг, 2 табл 3 раза
.Циквалон	100 мг , 1 табл 3 раза
.Никодин	0,5мг, 1—2 табл Зраза
_Фламин	5 мг, 1 —2 табл 3 раза

К холеретикам растительного происхождения относятся: экстракт бессмерт­ника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса и др. При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией желчного пузыря назначаются не только спазмолитики, холеретики, но и седативные средства — отвар пустырника, мужчинам — отвар валерианового корня, реланиум, нозепам и др.

Холекинетики — эти препараты вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Данная группа препаратов включает: магния сульфат, сорбит, маннит, ксилит по 5—10 г 2 раза в день, оливковое или облепиховое масло по 1 десертной или столовой ложке 2—3 раза в день.

Практически все больные нуждаются в назначении панкреатических ферментов: фестал, дигестал, панзинорм, мезим, креон.

Холелитики — это препараты, применяющиеся при повышенной литогенности желчи. Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный кон­сервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту и хенодеоксихолевую кислоту.

• Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.

• Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии скла­дываются:

• в ранних стадиях заболевания:

• при неосложнённом течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умерен­ном болевом синдроме;

• при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);

• при наличии в пузыре некальцифицированных камней;

• при размерах камней не более 15 мм;

• при единичных камнях, занимающих не более 50% жёлчного пузыря;

• при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря.

Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ.

• Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.

• Отключенный жёлчный пузырь.

• Частые эпизоды жёлчной колики.

• Беременность.

• Выраженное ожирение.

• Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.

• Хроническая диарея.

• Карцинома жёлчного пузыря.

• Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.

• Камни диаметром более 15 мм.

• Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлчного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/(кг х сут) или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/(кг х сут).

Длительность лечения колеблется от 6 до 24 мес при непрерывном приёме пре­паратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 мес. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес. После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма пре­паратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической тера­пии и указывает на необходимость её прекращения.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

• наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 50% его объёма;

• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;

• отключённый жёлчный пузырь;

• ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;

• сочетание с холедохолитиазом;

• ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;

• ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;

• ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;

• ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного про­тока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

2. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Знание темы необходимо для формирования у студентов навыков и умений по диагностике и лечению заболеваний желчных путей. Для изучения темы необходимо повторение разделов курса нормальной анатомии и физиологии желчевыделительной системы, курса патологии органов билиарной системы, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

1. Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клинические проявления, осложнения, методы диагностики, дифференциальной диагностики, подходы к терапии заболеваний желчных путей; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного с заболеваниями желчных путей.

2. Студент должен знать:

Вопросы для подготовки к занятию:

А) Определение понятий «Хронический холецистит», «желчнокаменная болезнь», «Дискинезии желчевыводящих путей».

Б) Этиологические факторы хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезий желчевыводящих путей.

В) Основные патофизиологические механизмы развития хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезий желчевыводящих путей.

Г) Классификация хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезий желчевыводящих путей.

Д) Клинические проявления хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезий желчевыводящих путей.

Д) Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний желчных путей.

Е) Современные подходы к терапии заболеваний желчных путей.