Ситуационные задачи:

Больная 16 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37.9° С; гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Из анамнеза: менструации с 13 лет, регулярные. Половая жизнь с 15 лет, от беременности предохраняется ритмическим методом, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин, ритмичный Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. При гинекологическом исследовании: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. В общем анализе крови -НЬ - 120 г/л, лейкоциты-14хЮ⁹/л, СОЭ-25 мм/ч.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3 Дифференциальный диагноз.

4. Тактика терапии и прогноз.

Основная литература

Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

Дополнительная литература

Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с.

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ У ДЕВОЧЕК

Классификация вульвовагинитов у девочек (В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 1998).

I. Инфекционные

1. Неспецифические (вызванные кокково-бациллярной микрофлорой).

2. Специфические:

Гонорея

Трихомоноз

Хламидиоз

Бактериальный вагиноз

Уреа-микоплазмоз

Дифтерийный вульвовагинит

Генитальный туберкулез

Кандидозный вульвовагинит

Вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

II. Первично-неинфекционные

1. Инородное тело влагалища

2. Энтеробиоз (глистная инвазия)

3. Онанизм

4. Изменение реактивности организма (обменные нарушения, острые вирусные инфекции, аллергический настрой, дисбактериоз кишечника, заболевание мочевыводящих путей, различные острые детские инфекции).

По клинике вульвовагиниты делятся на:

острые - до 1 месяца;

подострые - до 3 месяцев;

хронические - свыше 3 месяцев.

Этиология, патогенез и анатомо-физиологические особенности

Патогенетические механизмы возникновения вульвовагинитов у девочек обусловлены анатомо-физиологическими особенностями их половых органов в период гормонального покоя. Ведущей физиологической особенностью является отсутствие эндокринной функции яичников. Кожные покровы имеют ряд отличий от взрослых: дерма тонкая, роговой слой эпидермиса разрыхлен, что создает условия для вредных воздействий. Снижены бактерицидные функции кожи. Несовершенна кислотная мантия кожи, которая образована секретом сальных и потовых желез, рН кожи у детей равен 6,7 (у взрослых 4,5 - 6,0). Эта мантия разрушается при частом подмывании девочки, особенно с применением мыла, поэтому лучше подмывать ребенка кипяченой водой без мыла.

Проникновению патогенной флоры во влагалище способствуют также несомкнутые половые губы, <зияние> половой щели. Снижены местные иммунные механизмы защиты: секреторные иммуноглобулины А, лизоцим, продуцируемые эндоцервиксом шейки матки, система комплемента, фагоцитоз. У девочек в данный период развития эти факторы, осуществляющие универсальную антиинфекционную защиту, находятся в состоянии функционального становления, и роль их минимальна.

В развитии и поддержании воспалительного процесса предрасполагающими факторами также являются некоторые индивидуальные анатомические особенности, такие, как отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, аномалии развития наружных гениталий и др., а также физиологические особенности, такие, как влагалищно-уретральный рефлюкс, неврогенный мочевой пузырь.

Знание микрофлоры половых путей у девочки помогает в понимании этиологии воспалительных заболеваний наружных гениталий. Микробиоценоз полового канала в норме у человека представлен двумя группами микроорганизмов:

- постоянно живущие полезные микроорганизмы;

- постоянно живущие, потенциально опасные (условно патогенные).

В зависимости от возраста у девочек различен качественный и количественный состав биоценоза полового канала.

У новорожденных девочек в первые 3 недели на фоне присутствия в организме материнских гормонов реакция влагалищного содержимого кислая, имеется большое количество палочек Додерлейна, эпителиальные клетки и небольшое количество лейкоцитов.

В период <гормонального покоя>, в среднем до 10 лет, реакция влагалища щелочная и нейтральная. Скудное количество эпительных клеток, мало лейкоцитов, присутствует кокковая (грамположительная и грамотрицательная) флора. В основном это стафило- и стрептококки.

Может быть скудная грамотрицательная палочковая флора (в основном это энтеробактерии - кишечная палочка, протей).

В препубертатном периоде усиливается гормональная функция яичников, вновь повышается количество палочковой флоры, в подавляющем своем большинстве это лактобациллы, количество которых значительно возрастает в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой. Появляются физиологические бели.

Факторы, пагубно влияющие на микрофлору влагалища:

- дисбиоз кишечника и мочевой системы (антибактериальная терапия);

- длительное применение кортикостероидов;

- нарушение аэрации половых путей (нежелательно спать в трусах, часто пользоваться памперсами);

- применение всех влагалищных тампонов (создают питательную кровяную среду для размножения микроорганизмов, снижают доступ кислорода);

- несоблюдение гигиены пола;

- <сверхуход> за половыми органами (вымывание полезной микрофлоры частым подмыванием с мылом, спринцеваниями);

- гипофункция яичников.