Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 219

Таблица 5.24.

Оценка результатов лечения больных шизофренией с применением психотерапии и антипсихотических препаратов или без них*

Без лекарств Без лекарств С применением лекарств С применением лекарств и без психотерапии и с психотерапией и без психотерапии и психотерапии

Процент выписанных больных	59	64	95	96
Оценка сестринским персона-
лом по шкале МАСС	38	38	48	48
Оценка сестринским персона-
лом „здоровье-болезнь" по
шкале Menninger	26	23	29	30
Идиосинкратические признаки по
оценке медицинского персонала**	37	29	66	74
Оценка выраженности симпто-
мов психотерапевтом**	22	21	27	27
Аналитическая оценка инсайта	3,4	3,3	3,7	4,1

* Адаптировано по Davis JM, Janicak PG, Chang S, Klerman K. Recent advances in the pharmacologic treatment of schizophrenic disorders. In: Grinspoon L, ed.Psychiatry 1982. American Psychiatric Association Annual Review. Washington DC: APPI Press, 1982: 221.

** Более высокие значения соответствуют большему улучшению. Соответствующие цифровые значения получены опосредо­вано в результате независимой обработки результатов исходного тестирования.

больных ухудшалось при замене лекарства на плацебо. При этом прием нейролептического препарата не только не ухудшал реакцию боль­ного на психоаналитическое воздействие, а ско­рее делал пациента более чутким и восприим­чивым к деталям психотерапевтического про­цесса [3-5].

Во время другого исследования этого цент­ра хронические больные шизофренией были распределены по принципу случайной выбор­ки на 4 лечебные группы: а) лекарственная те­рапия в комплексе с интенсивными реабили­тационными мероприятиями; б) интенсивные реабилитационные мероприятия без лекарст­венной терапии; в) лекарственная терапия в комплексе со стандартными, менее интен­сивными реабилитационными мероприятиями; г) стандартные, менее интенсивные реабили­тационные мероприятия без лекарственной терапии. Интенсивные реабилитационные ме­роприятия в исследовательском центре соста­вил комплекс различных психотерапевтичес­ких приемов, социальной реабилитации, трудо­терапии, психодрамы и методик, укрепляющих "общий психологической тонус". Менее интен­сивными стандартными реабилитационными мероприятиями считался комплекс воздействий лечебной средой, которые осуществляются в

обычной государственной больнице. Уровень улучшения в группах с применением лекар­ственной терапии был существенно выше, чем в группах с применением только реабилитаци­онных мероприятий без медикаментов. Далее, особой разницы в улучшении состояния боль­ных в зависимости от интенсивности психоте­рапии в группах с комплексным терапевтичес­ким подходом не наблюдалось (33% — группа "а", 23% - группа "в") (табл. 5.25). В группе "б" ин­тенсивной реабилитационной терапии улучше­ние при катамнестическом наблюдении, даже после подключения спустя 6 месяцев медика­ментозных назначений, не достигало того уров­ня, который был отмечен в группах с лекар­ственной терапией.

Исследования, проведенные в госпиталях для ветеранов войны, показали, что медикамен­тозное лечение в сочетании с групповой пси­хотерапией или без нее как на ранних этапах болезни, так и у хронически больных шизо­френией было значительно эффективнее, чем психотерапия в чистом виде [6,7]. В других ра­ботах этой исследовательской группы указыва­лось, что результаты медикаментозной терапии в комплексе с психотерапией в стационарных условиях были несколько лучше, чем лекар­ственной монотерапии [8-10].

220 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 5.25.

Результаты применения четырех различных схем лечения хронических больных шизофренией*

Интенсивные Стандартные, менее

реабилитационные интенсивные реабилитационные

мероприятия** мероприятия***

В 2-летнем совместном сравнительном ис­следовании оценивалось влияние различных видов психотерапии на динамику острого пси­хотического состояния больных шизофренией, которые принимали также антипсихотические препараты в стационарных условиях. Результа­ты в целом не зависели ни от вида психотера­пии, ни от характера показателей, которые вы­бирались за критерии оценки.

В своих работах; John Rosen утверждал, что непосредственный анализ (модификация пси­хоанализа), вызвал значительное улучшение состояния 37 больных шизофренией со сфор­мировавшимся дефектом [11,12]. Он определял это улучшение в таких категориях, как адапта­ция вне стен больницы, психологическая интег­рация с окружающей средой, эмоциональная стабильность и способность переносить соци­альные нагрузки так же, как человек, не имев­ший в прошлом психотических расстройств. Обоснованность утверждений автора теряла свой блеск после независимой оценки долго­срочных результатов в этой группе больных. Состояние около 40% больных не соответство­вало критериям диагностики шизофрении (речь шла скорее о невротических и аффектив­ных расстройствах). 75% больных из оставших­ся в исследовании за десятилетний период по­ступали повторно в стационар от 2 до 5 раз.

Для многих исследований, сравнивающих результаты психотерапии в сочетании с меди-

каментозным лечением и без него, характерна методическая необоснованность выводов [13-15]. Во время таких исследований лечение в контрольных группах проводилось в совершен­но отличной лечебной среде (например, в ста­ционарах для психохроников), а оценка меди­каментозных назначений была неадекватной.

То же самое можно сказать об аналогичных исследованиях эффективности психотерапии бихевиористского направления [16, 17]. Воз­можно, эти исследования важны с точки зрения определения преимуществ тех или иных пове­денческих психотерапевтических методик в лечении больных шизофренией, но из них нельзя извлечь никакой полезной информации о сравнительной эффективности психотерапии и лекарственной терапии.

R.D. Laing сообщал об использовании се-мейно ориентированной психотерапии при лечении шизофрении, но при этом использо­вал более обширные критерии шизофрении, чем принятые в это время [18]. Отсюда заклю­чение об эффективности этого лечебного под­хода становится невозможным. В процессе че­тырех контролированных рандомизированных исследований было показано, что кратковре­менное стационарное лечение по эффективно­сти не отличается от продолжительного приме­нения в больничных условиях методик соци­ально-психологического воздействия [19-24]. Более частые обострения отмечались у боль-