Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 213

запина может увеличивать риск нежелательной седации, респираторного угнетения, головокру­жений и коллаптоидных явлений с потерей со­знания [73].

Литий

Большинство специалистов склоняются к тому, что литий не обладает собственно антипсихо­тическим действием, но может положительно влиять на проявления психомоторного возбужде­ния и агрессивности у некоторых больных [74].

На протяжении многих лет весь спектр ши­зофренической симптоматики подразделялся на процессуальную (ядерную) шизофрению и реактивные психотические состояния. Совре­менные исследования указывают, что группа реактивных психотических состояний в свою очередь состоит из расстройств как аффектив­ного круга, так и шизофренического. Это раз­личие признается в DSM-IV появлением таких категорий, как шизофреноформное расстрой­ство, шизоаффективное расстройство и острый реактивный психоз.

Вероятно, существует три основных типа неорганических заболеваний:

• Ядерная шизофрения.

• Реактивные шизофреноформные расстрой­ства.

• Аффективные расстройства.

Но современная нозологическая система­тика признает только две основные категории:

• Шизофрению.

• Аффективные расстройства.

Шизофреноформное расстройство чаще всего классифицируют в рамках шизофрени­ческого спектра, но некоторые предпочитают относить его к кругу аффективных нарушений. Можно сказать, что длительное время в Соеди­ненных Штатах господствовала гипердиагнос­тика шизофрении за счет существования широ­ких диагностических категорий, а с другой сто­роны — диагностика маниакального состояния определялась достаточно узкими диагностичес­кими подходами. Сегодня маятник качнулся в обратную сторону, так что многие находят ди­агностические критерии шизофрении слишком

узкими и, наоборот, для эмоциональных рас­стройств — слишком обширными.

Представленная картина осложняется еще тем, что клиническое состояние некоторых больных с наличием как шизофренической симптоматики, так и аффективной, в дальней­шем классифицируется как шизоаффективное расстройство.

Имеются ограниченные свидетельства эф­фективности препаратов лития при лечении атипичпых маниакальных состояний, шизоаф-фективных и шизофреформных расстройств как в плане неотложной терапии, так и в плане профилактики возможных обострений. В слу­чаях существования диагностических сомнений в принадлежности психотического состояния к шизофреническому или аффективному кругу у первичных больных молодого возраста пред­почтение можно отдать назначению лития и, если лечение будет успешным в остром состоя­нии, то его можно продолжить и как профи­лактическое. Ясно, что некоторые больные настолько беспокойны, что требует кратко­временного дополнительного назначения ан­типсихотических средств, но это не означает, что литий будет в дальнейшем недостаточен как монотерапия.

По данным Hirschowitz и др., наблюдавших за лечением больных с шизофренией и шизо-френоформными расстройствами, препараты лития были наиболее эффективны у больных с "хорошим прогнозом", хотя, возможно, у части этих больных подобный эффект можно отнес­ти за счет плацебо реакции [75]. В целом эти больные больше соответствовали критериям шизофреноформного расстройства. Вопрос, яв­ляется ли последнее вариантом аффективного расстройства (что небезосновательно с учетом реакции на терапию литием) или самостоятель­ным заболеванием, остается открытым. Извес­тно, что у этих больных в семейном анамнезе есть указания как на аффективные расстрой­ства, так и на шизофрению. В небольшом пи­лотажном исследовании больным с шизофре-ноформным расстройством назначался физо-стигмин (препарат, возможно, обладающий антиманиакальными свойствами, но без анти­психотического действия). Реакция на него

214 Принципы и практика психофармакотерапии

была положительной у тех больных, которые также положительно реагировали на терапию литием (Carver DL, индивидуальная беседа).

Хотя большинство больных шизофре-ноформными расстройствами сегодня ле­чится преимущественно антипсихотичес­кими препаратами, существует большая вероятность того, что препараты лития могут оказаться более патогенетическим и безопасным способом лечения как мини­мум для некоторых из этих больных.

Пропранолол

Пропранолол может иметь специфическое ан­тиагрессивное действие при лечении больных с отставанием в развитии, с органическими рас­стройствами и для определенных категорий больных шизофренией с периодическим появ­лением тенденций к насилию. Терапевтические рекомендации по использованию высоких до­зировок пропранолола при купировании состо­яний агрессивности основаны исключительно на клинических наблюдениях. Эти показания следует отличать от использования пропрано­лола в комбинации с антипсихотическими пре­паратами или в виде монотерапии в качестве специфического средства при лечении соб­ственно шизофрении, тем более что не все ис­следования подтверждают эффективность ис­пользования высоких дозировок препарата (от 500 мг до 2 г) [76-83]. В некоторых из этих ра­бот отмечается, что эффективность пропрано­лола при лечении шизофрении была не выше, чем плацебо [84].

Хотя в целом эффективность пропранолола при лечении шизофрении пока не доказана, су­ществует определенная категория больных, кото­рым его применение может оказаться полезным (по некоторым данным он может повышать уро­вень концентрации антипсихотических препара­тов в крови и тем самым усиливать их действие).

Электросудорожная терапия

Антипсихотические препараты давно заменили инсулиношоковое лечение и электросудорож­ную терапию при лечении шизофрении. В не­скольких исследованиях, однако, показано, что

по своей эффективности электросудорожная терапия не уступает антипсихотическим пре­паратам [85]. Некоторые практические врачи предпочитают назначать определенным катего­риям больных шизофренией одновременно ан­типсихотические препараты и электросудорож­ную терапию. В одном из контролированных испытаний было продемонстрировано, что со-четанное назначение фенотиазиновых препа­ратов и электросудорожной терапии привело к более быстрому формированию ремиссии, чем в случае самостоятельного применения фено­тиазиновых средств [86]. Широко известен по­ложительный клинический опыт применения электросудорожной терапии при состояниях кататонического возбуждения или негативизма, а также при других тяжелых, угрожающих жизни больного психотических состояниях. В одном из недавно опубликованных сообщений отме­чен на положительный эффект электросудо­рожной терапии в комбинации с клозапином у больных с недостаточной реакцией на прово­димую стандартную терапию [87].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рис. 5.5 показана тактика лечения острых психотических состояний с возможными аль­тернативными подходами в случае недостаточ­ной терапевтической реакции или возникнове­ния осложнений в виде кататонических рас­стройств, агрессивности или аффективных нарушений.

литература

1. McCarthy RH, Terkelsen KG. Rdsperidone aug­mentation of clozapine. Pharmacophsychiatry 1995; 28: 61-63.

2. Dubin WR. Rapid tranquilization: antipsychotic or benzodiazepine. J Clin Psychiatry 1988; 49 (12): 5-11.

3. Casey DE. Tardive dyskinesia. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology, the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987: 1411-1419.

4. Fornum F. Biochemistry, anatomy, and pharma­cology of GABA neurons. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New Yorfc Raven Press, 1987:173-182.