БХ методички 2 курс / Metodichki / методы / биохимия крови

51

связывания билирубина высоко – и низко - аффинный. В 100 мл плазмы может содержаться 25 мг билирубина, прочно связанного с альбуминами по его высоко – аффиному центру. Избыток билирубина связывается с альбумином менее прочно, легко отделяется от альбумина и диффундирует в ткани. Ряд соединений конкурирует с билирубином за высоко – аффинный центр связывания (например, антибиотики, салицилаты и сульфаниламиды, ионы водорода, жирные кислоты)).

Билирубин, который выходит из клеток РЭС, до захвата печенью имеет следующие характеристики: непрямой – имеется ввиду непрямая реакция с диазореактивом, вступает в реакцию только после обработки метанолом – цель осаждение альбуминов, неконъюгированный или свободный - до взаимодействия с глюкуроновой кислотой в печени, нерастворимый – водонерастворимый, следовательно почками не выводится, токсичный – имеет тропность к ядрам головного мозга, он носит название гембилирубин.

В печени происходит переход билирубина от альбумина на

поглощения билирубина будет зависеть от его занятости в последующих метаболических процессах. Перенос билирубина в печень не является скорость – лимитирующей реакцией.

Конъюгация билирубина.

В печени к билирубину присоединяются полярные группы и он переходит в водорастворимую форму, которая в свою очередь секретируется в желчь. Процесс, обеспечивающий повышение растворимости билирубина в воде называется конъюгацией. Осуществляет этот процесс ряд ферментов, основным из которых является УДФ – глюкоронилтрансфераза, локализованная в гладкой эндоплазматической сети.

1-м этапом конъюгации является образование билирубинмоноглюкоронида, который может в следовых количествах содержаться в сыворотке крови, однако его повышение говорит о нарушении процессов конъюгации в печени (дефект ферментативных систем или повреждение мембраны гепатоцита).

2-ой этап проходит в канальцах мембраны гепатоцита при участии УДФ – глюкоронилтрансферазы, подобной рассмотренной выше,

52

при этом билирубинмоноглюкоронид переходит в билирубиндиглюкоронид. существует ещё один механизм образования билирубиндиглюкоронида, который локализован там же: из 2-х молекул билирубинмоноглюкоронида, образуется молекула билирубиндиглюкоронида + билирубин, процесс катализирует дисмутаза.

Рисунок 5. Строение холебилирубина – билирубиндиглюкоронид.

Активность УДФ-глюкоронилтрансферазы могут индуцировать некоторые лекарственные препараты, в частности фенобарбитал, эти же препараты активируют вывод билирубина из печени.

Итак, конечным продуктом является билирубиндиглюкоронид, который носит следующие характеристики: холебилирубин, прямой, растворимый, нетоксичный, конъюгированный.

54

Желтуха:

1.Гемолитическая (надпечёночная)

2.Паренхиматозная (печёночная)

3.Обтурационная (подпечёночная) (холестатическая)

Клинико – лабораторная характеристика желтух Таблица 2.

1) ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - этот тип желтухи возникает в результате неэффективного эритропоэза или в силу ускоренного распада эритроцитов и соответственно гемоглобина. Это может быть постоянный гемолиз или кризы. Также этот тип желтухи может развиться при приеме препаратов обладающих гемолитическим свойством, это, например, нестероидные противовоспалительные средства(аспирин), антибиотики, сульфаниламиды. Гемолиз также могут вызывать яды насекомых, пресмыкающихся и прочих животных; гемотрансфузии несовместимой крови (наличие антител к эритроцитам или к резусфактору). Неэффективный эритропоэз имеет место при пернициозной анемии (нарушение созревания эритроцитов) или талассемии (аномальная структура гемоглобина).

Лабораторная диагностика:

1.снижение количества эритроцитов в крови

2.снижение гемоглобина

55

3.высокий уровень непрямого билирубина

4.в моче повышен уровень уробилиногена.

Физиологическая желтуха новорожденных – результат повышенного гемолиза эритроцитов , проявляется с 3 по 10 день жизни ребёнка.

1.ребенок рождается с высоким гематокритом, что затрудняет работу сердца,

2.НbF заменяется на НbA,

3.уровень альбуминов у новорожденного ниже, чем у взрослых,

4.в печени у новорожденных низкая активность МСГ,

5.наличие конкурентов непрямого билирубина за МСГ.

Гемолитическая болезнь новорожденных - возникает на

почве изоиммунизации, развивающейся на почве несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, его подтипам, группам крови. Чаще гемолитическая болезнь возникает в результате резусконфликта.

Гемолитическая болезнь развивается внутриутробно. Резус-фактор, содержащийся в эритроцитах плода и наследованный им от отца, попадает в кровь матери. На чужой для него антиген, организм матери реагирует образованием антирезус-антител. Часть этих антител снова переходит через плаценту в кровь плода и вызывает гемолиз эритроцитов.

Реже гемолитическая болезнь бывает обусловлена групповой несовместимостью крови матери и плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в трех формах:

1.отечной

2.желтушной

3.анемической.

Отечная форма наиболее тяжелая. Дети часто рождаются недоношенными, мертвыми, или умирают в первые минуты или часы после рождения. Характерен внешний вид новорожденного: восковидная бледность, иногда легкая желтушность или цианотичность кожных покровов, лунообразное лицо, общий отек подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), кровоподтеки, петехии. Селезенка и печень увеличены. В крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, эритробластоз, лейкоцитоз, ретикулоцитоз.

56

Желтушная форма может быть тяжелой, средней и легкой степени тяжести. При тяжелой форме характерно появление желтухи сразу после рождения или спустя несколько часов. Околоплодные воды могут быть окрашены в желтый цвет.

Желтуха быстро нарастает, приобретает желто-зеленый, иногда желто-коричневый. Печень и селезенка увеличены. Наблюдается склонность к кровотечения, дети вялые, плохо сосут, физиологические рефлексы снижены. Желтуха продолжается до 3-х недель и более. Уровень билирубина быстро нарастает. К 3-5 дню содержание билирубина в крови достигает максимума.

При отсутствии адекватной терапии развивается ядерная желтуха. Непрямой билирубин способен легко проходить через биологические мембраны. Непрямой билирубин оказывает токсическое действие преимущественно на окислительное фосфорилирование, являясь мощным разобщителем, при этом страдает высокоаэробная ткань головного мозга, нарушается метаболизм нервных клеток, у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии.

Анемическая форма – наиболее легкая форма. Селезенка и печень увеличены. В крови снижено количество гемоглобина и эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз. Основным методом лечения является заменное переливание крови.

Диагностика:

-На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВ0 и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать резус-отрицательна, определяют резус-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют тип антирезусных антител.

-При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза . Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.

-При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.

-Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного (определяется, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела).

58

билирубинемия может быть за счет как прямого, так и непрямого билирубина

в моче могут быть обнаружены уробилиновые тела, уробилиноген, прямой билирубин

в крови определяются токсичные продуктыаммиак, индол и

т.д

резко вырастают уровни маркеров печени (АлТ, АсТ, аргиназа, гистидаза, уроканиназа)

нарушается белоксинтетическая функция печени, снижается уровень альбумина, секреторных ферментов (ПХЭ, ЛХАТ)

если нет холестаза, то уровни ГГТП и щелочной фосфатазы повысятся незначительно

изменение функциональных проб печени ( тимоловая, сулемовая, Вельтмана)

3) ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА.

Эта желтуха развивается в результате препятствия оттока желчи от гепатоцитов в двенадцатиперстную кишку. Она может вызываться поражениями в самой печени ( внутрипеченочный холестаз) или в желчных каналах и головке поджелудочной железы (внепеченочный холестаз). Поэтому термин «холестатическая» желтуха более правилен. Внутрипеченочный холестаз часто является результатом генерализованной гепатоцеллюлярной дисфункции, развивающейся при гепатите или циррозе печени. Внепеченочная обструкция часто является результатом опухолей или отека головки поджелудочной железы, увеличения лимфоузлов в воротах печени, опухоли желчевыводящих путей. К обструкции также могут приводить желчные камни, склерозирующий холангит, гельминтозы.

Влюбом случае при холестазе желчь скапливается и всасывается

вкровь, возникает холемия. В крови высокий уровень прямого билирубина и желчных кислот, последние обладают раздражающим эффектом, вызывая кожный зуд. Из крови прямой билирубин и желчные кислоты попадают в мочу, обеспечивая ей темный цвет. В кишечник прямой билирубин не попадает соответственно не образуется стерко- и мезобилиноген, поэтому кал не содержит пигментов и он будет обесцвечен ( ахоличный ). В моче нет уробилиногена и пирролов. При холестазе как правило резко увеличены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП.

Основные изменения показателей крови и мочи характерные для холестатической желтухи:

59

высокий уровень билирубина в крови за счет прямого

большие концентрации прямого билирубина в моче придают ей темный цвет

наличие желчных кислот в крови вызывает нестерпимый кожный зуд

ахоличный кал, так как нет стеркобилина

в моче отсутствуют уробилин и пирролы

в крови высокие уровни щелочной фосфатазы и ГГТП

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ С ЖЕЛТУХОЙ.

Ферментопатии, связанные с нарушением трансформации непрямого билирубина в печени и нарушения выведения прямого в желчные протоки - это наследственные состояния.

Известно несколько заболеваний, связанных с наследственными нарушениями:

Синдром Криглера - Найяра. Это полный дефект УДФ-

глюкуронидтрансферазы проявляется в появлении желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением ЦНС. Выведение билирубина не нарушено. Концентрация билирубина в крови поддерживается на невысоком, но постоянном уровне. Больные отстают в физическом и психическом развитии, периодически изменяются показатели функциональных проб печени. Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

Синдром ЛюсиДрискола сопровождается неполной блокадой конъюгирования билирубина. Энзимдефект частично купируется введением индукторов ферментов, в частности фенобарбиталом.

Синдром Жильбера возникает при дефекте элиминации и транспорта непрямого билирубина. Вызывается метаболическим нарушением транспорта билирубина из крови в гепатоцит по градиенту концентрации. Предположительная причина – генетический дефект белков соответствующей транспортной системы. Заболевание обнаруживают чаще в юношеском и молодом возрасте, нередко в связи с инфекционным гепатитом или другими острыми инфекционными заболеваниями. Проявляется легкой перемежающейся желтухой, слабостью, диспептическими явлениями, возможны боли в животе, небольшое увеличение печени. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается

60

гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина, активированы АСТ и АЛТ.

Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора связаны с нарушением элиминации прямого билирубина, т.е. конъюгация билирубина не нарушена, однако его глюкурониды не выводятся в печеночные ходы. Молекулярный механизм заболеваний неизвестен. Проявления: желтуха, сопровождающаяся накоплением в основном прямого билирубина, периодически происходит изменение функциональных проб печени, диспептические явления. При синдроме Дубина –Джонсона в бромсульфалеиновой пробе через 45 минут после инъекции отмечают повышение содержания красителя в крови. При синдроме Ротора выведение краски замедлено, желчные пути не контрастируются даже при внутривенной холецистографии.

Основные изменения при наследственных формах желтух:

билирубинемия наблюдается во всех случаях печеночной желтухи

при синдромах Криглера – Найяра и Жильбера билирубинемия определена ростом содержания непрямого билирубина

при синдроме Дубина – Джонсона и Ротора билирубинемия обусловлена прямым билирубином

синдром Криглера – Найяра отличается наличием признаков гемолиза ( рост содержания свободного гемоглобина, снижение эритроцитов)

для синдромов Дубина – Джонсона и Ротора характерны изменения бромсульфалеиновой пробы.

ЛЕЙКОЦИТЫ ФАГОЦИТАРНАЯ СИСТЕМА

(ПОЛИМОРФНО-ЯДЕРНЫЕ ЛЕЙКОЦИТЫ, МОНОЦИТЫ И МАКРОФАГИ)

Под фагоцитозом понимают активное поглощение клетками твердого материала. В фагоцитозе участвуют в основном

профессиональным фагоцитам относятся нейтрофилы, моноциты и их тканевые формы – макрофаги, эозинофилы. Эти клетки объединены в единый функциональный тип благодаря наличию у них ряда общих структурно-метаболических свойств и стереотипности поведения в фагоцитарном процессе. Морфобиохимическая специализация