Клиническая картина первичной глаукомы

Открытоугольная глаукома обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появ­ление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечается только у 15—20 % больных, нередко сочетается с пониженным артериальным давлением (артериальная гипотензия), на­личием шейного остеохондроза, склеротическими изменениями эк­стракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует на­рушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительно­го нерва, снижению зрительных функций.

К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение ус­тойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъе­мами внутриглазное давление (выше 27 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва.

При лечении первичной открытоугольной глаукомы (ме­дикаментозном и хирургическом) в прогностическом от­ношении имеет значение достижение стойкого оптималь­ного (толерантного) уровня внутриглазного давления. Стойкое снижение (гипотензия глаза) или недостижение гипотензивного эффекта в результате антиглаукоматозной операции отрицательно влияют на трофику тканей глаза и зрительного нерва и могут приводить к ухудшению зри­тельных функций.

Глаукома с низким давлением относится к первичной откры­тоугольной глаукоме. При диагностике и дифференциальной диагностике возможны затруднения, поскольку основной при­знак глаукомы — повышенное внутриглазное давление — отсут­ствует.

При этой форме глаукомы развиваются атрофия зритель­ного нерва с его характерной глаукоматозной экскава­цией, изменения поля зрения, типичные для глаукомы, но с уровнем внутриглазного давления в пределах нор­мальных значений.

Патогенез этой формы глаукомы остается невыясненным. Большинство исследователей склоняются к сосудистой гипоте­зе, согласно которой причиной низкого внутриглазного давле­ния и ухудшения микроциркуляции в зрительном нерве явля­ются вегетососудистая дистония и системная артериальная гипотензия с ухудшением гемодинамики в полости черепа (низкое внутричерепное давление) и со­ответственно в зрительном нерве.

Глаукома с низким офтальмотонусом — заболевание двусто­роннее, чаще встречается у женщин. Ведущее значение для диагностики глаукомы имеют оп­ределение уровня и регуляции внутриглазного давления с помощью тонометрии и тонографии, а также периметрия центральной части поля зрения.

 

Тонометрия — основной метод определения внутриглазного давления. Измерение давления производится больному в поло­жении лежа тонометром с грузом 10 г (способ предложен Маклаковым), при этом определяется тонометрическое давление, которое в норме не должно превышать 26 мм рт. ст. Нормаль­ные цифры истинного ВГД находятся в пределах 9—20 мм рт. ст., тонометрического (измеренного тонометром Маклакова с грузом 10 г) — 16—26 мм рт. ст. Имеются специальные изме­рительные линейки и таблицы (А. П. Нестерова), с помощью которых можно перевести данные тонометрического давления в единицы истин­ного ВГД. Цифры истинного ВГД (Ро) приняты во всем мире для диагностики и контроля лечения больных глаукомой. Раз­ница внутриглазного давления в правом и левом глазу в норме не превышает 5 мм рт. ст.

Весьма важной для ранней диагно­стики глаукомы следует считать суточную тонометрию. Для открытоугольной глаукомы наиболее типичным является повышение внутри­глазного давления в ранние утренние часы. Иногда максимум офтальмотонуса отмечается днем. Возможны неправильные ко­лебания уровня внутриглазного давления в течение суток в виде двугорбой кривой.

Большое значение имеет абсолютная величина подъемов оф­тальмотонуса более 26 мм рт. ст. Если они возникают неоднократно, то это служит достаточно достоверным признаком глаукомы.

Эластотонометрия — метод определения офтальмотонуса при измерении внутриглазного давления тонометрами различной массы. Для эластотонометрии применяют набор тонометров массой 5; 7,5; 10 и 15 г, при помощи которых в порядке возрастания их массы 4 раза измеряют внутриглазное давление. Показания тонометров разной массы наносят на гра­фик: на оси абсцисс — масса тонометров в граммах, на оси ординат — значения тонометрического внутриглазного давления. При эластотонометрии глаз здоровых людей на графике полу­чается прямая линия, подъем эластокривой (разница между внутриглазным давлением, полученным при измерении тоно­метрами с грузом 5 и 15 г) не меньше 7 и не более 12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление бо­лее 21 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 5 г), укороченный или удлиненный тип эластокривых (размах менее 7 и более 12 мм рт. ст.), а также ступенька или излом, являются основанием для подозрения на глаукому.

Тонография — метод исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Сущность метода заключается в продленной тонометрии (обыч­но 4 мин) с последующим вычислением основных показателей гидродинамики глаза — коэффициента легкости оттока (С) и минутного объема водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в 1 мин на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Минутный объем во­дянистой влаги прямо пропорционален величине фильтрующе­го давления.

Коэффициент легкости оттока характе­ризует состояние путей оттока водянистой влаги из глаза в целом. Зная его, можно рассчитать минутный объем водянис­той влаги. В норме коэффициент легкости оттока (С) у лю­дей 40 лет и старше варьирует от 0,16 до 0,48 мм³ (мин. мм рт. ст), минутный объем водянистой влаги (F) — от 1,1 до 3,58 мм/мин, истинное (не тонометрическое) внутриглазное давление (Ро) —от 9 до 20 мм рт. ст., коэффициент Беккера (Ро/С) — от 27 до 98. Наиболее убедительным для диаг­ноза является сочетание результатов тонографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения.

 

 

Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях:

• внутриглазное давление 26 мм рт. ст. и выше;

• жалобы, характерные для глаукомы;

• мелкая передняя камера;

• побледнение диска зрительного нерва (или его час­ти) либо начинающееся развитие глаукоматозной экскавации;

• асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутри­глазного давления, глубина передней камеры, состо­яние дисков зрительного нерва);

• наличие мелких парацентральных относительных и аб­солютных скотом в поле зрения.

Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление ока­зывается равным 26 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20—30 мин (строго соблюдая правила тономет­рии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исключив ошибку измерения. Боль в глазу, часто приписываемая глаукоме, может быть связана с имеющейся невралгией I ветви тройничного нерва. При глаукоме боль в глазу возникает только при значительном повышении внутри­глазного давления.

Первичная глаукома — процесс двусторонний, однако бо­лезненные проявления могут быть выражены в различ­ной степени в обоих глазах. Поэтому при установлении диагноза глаукомы в одном глазу второй глаз следует считать только условно здоровым, вводится понятие преглаукомы.

 

Врожденная глаукома – собирательное понятие и объединяет группу заболеваний глаз у детей младенческого и раннего возраста, проявляющихся прогрессирующим патологическим увеличением (растяжением) глазного яблока и истончением его капсулы вследствие повышения ВГД, экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения и снижения остроты зрения вплоть до полной слепоты.

В основе повышения офтальмотонуса лежит недоразвитие (или неправильное развитие) дренажной системы глаза, в связи с чем, затруднен отток внутриглазной жидкости и нарушен гидродинамический баланс в глазу.

Ранние признаки врожденной глаукомы: увеличенный диаметр роговицы (более 9 мм у новорожденных), светобоязнь, блефароспазм, легкий отек роговицы, глубокая передняя камера (свыше 2 мм), расширенный зрачок с замедленной реакцией на свет, глаукоматозная экскавация.

Поздние признаки врожденной глаукомы: расширение и извитость передних цилиарных сосудов, растяжение глазного яблока, выраженный отек роговицы, преобладание явлений атрофии диска зрительного нерва над глаукоматозной экскавацией, возможно появление осевой миопии.