Глаукома

Строение угла передней камеры

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела путем ультрафильтрации и активной секреции.

Отток водянистой влаги из глаза человека осуществляется дву­мя путями — основным и дополнительным. Основной путь от­тока происходит через структуры угла передней камеры гла­за. Через него оттекает около 85- 90 % всего объема водянистой вла­ги.

Дополнительный путь оттока водянистой влаги — это увео-склеральный путь, на долю которого приходится около 10-15 % все­го объема оттекающей водянистой влаги - (вены радужки, периваскулярные и периневральные пространства зрительного нерва в супрахориоидею).

Глаукома — хроническая болезнь глаз, характеризующая­ся постоянным или периодическим повышением внутри­глазного давления с развитием дистрофических нарушений в передних отделах глазного яблока, сетчатке и зри­тельном нерве, обусловливающих появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой (глаукоматозной) экскавации диска зрительного нерва, снижение остроты зрения вплоть до полнейшей слепоты.

Классификация глаукомы

А. Врожденная.

В. Приобретенная.

I.Первичная

В классификации первичной глаукомы учитывают форму и стадию заболевания, состояние внутриглазного давления (ВГД) и динамику зрительных функций.:

Форма	Стадия	Состояние ВГД	Состояние зрительных функций
Закрытоугольная Открытоуголь- ная Смешанная Подозрение на глаукому	(I) Начальная - сужение полей зрения до 50 град. По одному из трех носовых меридианов (II) Развитая - сужение полей зрения от 49 до 15 град (III) Далеко зашед­ шая - сужение полей зрения 14 град. и менее (IV) Терминальная - поле зрения не определяется, острота зрения светопроекция или 0.	Нормальное (а) до 26 мм. рт. ст. Умеренно повышенное (Ь) 27-32 мм. рт. ст. Высокое (с) более 32 мм. рт. ст.	Стабилизи­рованные Нестабили­ зированные
	Острый приступ закрытоугольной глаукомы

II. Вторичная:

а) факогенная,

б) постувеальная,

в) сосудистая,

г) травматическая,

д) дегенеративная,

е) неопластическая.

 

III. Симптоматическая гипертензия глаза - кратковременное или длительное повышение ВГД, возникающее как один из симптомов заболевания неглаукоматозного характера.

 

а) увеальная (глаукомоциклитические кризы, реактивная гипертония глаза, etc)

б) токсическая

в) кортикостероидная

г) диэнцефальная и эндокринная (климакс, Яценко-Кушинга, гипотиреоз, etc)

 

 

 

  

Первичная глаукома

В развитии первичной глаукомы имеют значение местные и общие факторы. К местным факторам относятся изменения дренажной системы и микрососудов глаза, к общим — наслед­ственность, нейроэндокринные и гемодинамические наруше­ния. Повышению внутриглазного давления предшествуют тро­фические изменения в дренажной системе глаза. Это приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Длительное повышение внутриглазного давления является причиной дистрофии волокон зрительного нерва вслед­ствие нарушения их метаболизма в результате механического сдавления.

В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и ди­намика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры и мес­том нарушения основного сопротивления оттоку водянис­той влаги.

 

 

Открытоугольная глаукома характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных кана­лов различной степени выраженности, блокадой шлеммова ка­нала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная и глаукома с нормальным внутриглазным давлением. При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повыше­нию внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной гла­укоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхнос­ти роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с нормальным внутри­глазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зритель­ного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. Глаукома с нормальным внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу.

 

 

 

Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укороче­нием угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома).

 

 

При смешанной форме глаукомы сочетаются признаки открытоугольной и закрытоугольной глау­комы.

Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме отмечается блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки или гониосинехиями, при открытоугольной глаукоме — блокада венозного сину­са склеры (шлеммова канала), дистрофические изменения интрасклеральных каналов. При смешан­ной форме глаукомы указанные изменения сочетаются.

Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного периода (около 6 мес) не изменилось, зрительные функции считают стабилизирован­ными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось не менее чем на 5°. На нестабили­зированный характер глаукомного процесса указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва.

 

Симптомокомплекс глаукомы (три признака, характерные для глаукомы):

повышение внутриглазного давления

глаукоматозная экскавация и атрофия диска зрительного нерва

снижение функций (периферических полей зрения, остроты зрения etc)

Глаукоматозная краевая экскавация диска зрительного нерва

 

Кардинальные признаки закрытоугольной глаукомы:

характерные жалобы на зрительные расстройства в виде периодического затуманивания зрения, появления «радужных кругов» при взгляде на электрический источник света и болевые ощущения, носящие приступообразный характер

глаукоматозная экскавация и атрофия диска зрительного нерва

характерные изменения поля зрения

 

Кардинальные признаки открытоугольной глаукомы:

отсутствие жалоб при наличии остальных признаков первичной глаукомы (изменение тонометрических, эластометрических и тонографических показателей, полей зрения, атрофия и экскавация диска зрительного нерва)

  Атрофия радужной оболочки

характерные изменения переднего отдела глаза (извитость эписклеральных сосудов (симптом «кобры»), отложение пигмента в месте выхода сосуда из склеры (симптом эмиссария), дистрофические изменения радужки, пигментной каймы зрачка и etc)

 

 Острый приступ закрытоугольной глаукомы:

Застойная инъекция и отек роговицы

Резкое повышение внутриглазного давления (ВГД) вплоть до 50-70 мм рт ст. Угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корнем радужки к трабекулярному аппарату, который, смещаясь, сдавливает шлеммов канал).

Причинами могут быть: длительное нахождение в темноте, закапывание мидриатиков (атропин), эмоциональное возбуждение, обильный прием жидкости, переедание, перегревание, охлаждение, положение тела, вызывающее венозный застой в области глаз (при длительной работе в наклон, сдавливании шеи).

Субъективно: жалобы на боль, иррадиирующую по ходу тройничного нерва в области лба и висков, затуманивание или резкое снижение зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света; вегетативные расстройства – тошнота, рвота, замедление пульса, боли в грудной клетке, животе. В связи с этим может принимать «маски» острого живота, инфаркта, инсульта, острой инфекции.

Объективно: глаз плотный как камень, синдром «красный глаз» - застойная инъекция, помутнение роговицы из-за отека эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет (зеленоватое свечение зрачка, glaucos- «зеленая вода» по определению Гиппократа). Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта). Глазное дно не просматривается из-за выраженного отека роговицы.