Методич студенты кишка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ « НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ( ГБОУ ВПО НГМУ МИНЗДРАВРАЗВИТИЯ РОСИИ )

Кафедра факультетской хирургии

Зав. Кафедрой д.м.н., профессор Атаманов В.В.

М Е Т О Д И Ч Е С К О Е П О С О Б И Е

для студентов VI курса по теме:

Заболевание прямой кишки и параректальной клетчатки

Новосибирск, 2012

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Каф. Факультетской хирургии

Д.м.н. ,проф _________________В.В. Атаманов

Компентентность на входе.

1. знать анатомию, физиологию, прямой кишки

2. кровоснабжение, венозный отток,лифоотток прямой кишки

3. Формулировку понятий : геморрой, трешина прямой кишки, выпадение прямой кишки,криптит,папилит, парапроктит, эпителиальный копчиковый ход, проктит.

4. Этиологию, патогенез, клинику, рассматриваемых болезней

5. Правило обследования прямой кишки и ведения медицинской документации.

Компентентность на выходе :

1. Знать приемы обследования прямой кишки

2. Хорошо ориентироваться в понятиях и поставить диагноз: геморрой, трешина заднего прохода, выпадение прямой кишки, паропроктит, проктит, папилит криптит. Уметь провести дифференциальный диагноз.

3. уметь заполнить амбулаторную карту

4.Написать направления на дополнительные исследования

5. назначить лечение, выписать рецепты

6. оказать амбулаторную хирургическую помощь при кровоточащем геморрое, подкожном гнойном паропроктите

7.Провести п/операционный период.

8.Поставить на диспансерное наблюдение,

Необходимо уметь :

1. Выявлять жалобы и собирать анамнез при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и костей.

2. Провести клиническое обследование

3. Интерпретировать данные клинических,ультразвуковых, лабораторных и рентгенологических исследований.

4. Записать в амбулаторной карте данные объективных исследований.

5. Составить и обосновать план лечения.

6. Выписать лист нетрудоспособности.

Цель занятия:научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике заболеваниям прямой кишки и параректальной клетчтки, методам оказания амбулаторной

Место занятия : учебная комната в поликлинике, кабинет хирурга, перевязочная операционная.

Наглядные пособия : Таблицы, слайды, инструментарий, рентгенограммы, аннотации к лекарственным препаратам, амбулаторные карты, рецептурные бланки, направления на МСЭК, карты диспансеризации.

Время занятий : четыре академических часа.

Расчет времени :

1. Вводное слово преподавателя - 5 минут.

2. Предварительный опрос студентов –20 минут.

3. Прием больных под контролем преподавателя –45 минут.

4. Работа в перевязочной и операционной –50 минут.

5. Продолжение опроса студентов – 50 минут.

6. Подведение итогов занятий –5 минут.

Два перерыва по 5 минут.

ИТОГО – 180 минут

В вводном слове преподавателя необходимо обратить внимание на цели, задачи, план занятия, перечень вопросов подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по данному вопросу. Следует уяснить, что острые и хронические заболевания прямой кишкисосудов , очень распространенная патология амбулаторной хирургии. Незнание или слабые знания диагностики, лечения этой патологии могут привести к самым нежелательным результатам, а порой и к летальным исходам. ( кровотечения малигнизация). Важно уяснить, что от своевременного и правильного лечения зависит трудоспособность больного. Зачастую, неадекватная терапия, не своевременно проведенное оперативное лечение приводит к инвалидности больного. Все это может способствовать появлению исков со стороны больного.

К предварительному опросу и в целом ко всему занятию необходимо подготовиться. Необходимо повторить данные анатомии и топографии прямой кишки, кровоснабжения, венозного и лимфооттока. Необходимо знать понятие следующих нозологий : геморрой, трешина заднего прохода, проктит, парапроктит, эпителиальной копчиковый ход, выпадение прямой кишки, криптит, папилит. Этиологию, патогенез клинику, диагностику и лечение выше перечисленных заболеваний, а также врачебно-трудовую экспертизу. Правило оформления медицинской документации.

В процессе приема больных важно знать длительность заболевания, видимые причины, наследственность. Большое значение в характере патологического процесса играет возраст пол, перенесенные и сопутствующие заболевания. Необходимо уметь выписать направления на обследования. Также важно знание фармакологии и рецептуры. Надо повторить предыдущие тему : организация приема и ведение медицинской документации. Под контролем преподавателя обосновать план лечения и отобрать больных , которым показано хирургическое лечение в поликлинике. Выписать направление для стационарного лечения.

Знать ответы на вопросы преподавателя по следующим нозологическим формам.

Прямая кишка –

конечный отдел кишечника, расположена на крестце, перегибается через копчик и заканчивается заднепроходным отверстием. Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне мыса крестца и заканчивается на уровне 3 крестцового позвонка, окружена со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Ее называют тазовой кишкой . На уровне 3 крестцового позвонка прямая кишка частично покрыта брюшиной спереди и боков. Затем брюшина переходит на мочевой пузырь и образует Дугласово пространство. Длина прямой кишки от заднего прохода до 3 крестцового позвонка в среднем равна 15 см, а до мыса 20 см. Диаметр прямой кишки меняется в зависимости от наполнения от 3 до 6 см. Прямую кишку делят на 3 части : промежностную длиной 2,5-3см, ампулу длиной 10-12 см, наиболее широкий отдел, надампулярную часть, которая вместе с тазовой кишкой имеет длину 5-6 см. Стенка прямой кишки состоит из 2 мышечных слоев : наружного продольного и внутреннего циркулярного. В промежностном отделе продольные волокна проходят между внутренними и наружными жомами и сливаются с мышечным слоем слизистой оболочки. Соответственно верхнему отделу промежностной части кишки циркулярный мышечный слой утолшается до 5-6 см и образует внутренний сфинктер высотой 2-3 см. На уровне анальной части внутренний сфинктер достигает наибольшей толщины, закругляется и прикрепляется к покрову анального канала. Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, способствующий хорошему смещению слизистой оболочки и собиранию ее в складки. Слизистая оболочка собирается в продольные складки, которые расправляются при растяжении кишки. Она покрыта однослойным плоским эпителием. В промежностном отделе кишки имеется 10-12 продольных складок (морганиевы столбики), обусловленных венозными сплетениями подслизистого слоя. На передней поверхности каждого столбика у основания находятся маленькие сосочки. Между морганьевыми столбиками располагаются углубления- морганиевы пазухи или крипты , заканчивающиеся поперечными небольшими полулунными складками ( морганиевы заслонки), Получающаяся на месте морганиевых столбиков неровная зигзагообразная линия называется гребешковой, или зубчатой линией. Цилиндрический эпителий ниже этой линии переходит в многослойный плоский. Ниже гребешковой линии по окружности анального отверстия располагается полоска истонченной бледной кожи, лишенной волос , сальных и потовых желез – переходящая складка прямой кишки. Наружный сфинктер заднего прохода – кольцевидная поперечно-полосатая мышца, расположенная под кожей, обеспечивает герметизм ануса. Она высотой 2 и толшиной 0,8-1,5 см. Остальные мышцы подвешивают и фиксируют прямую кишку. Среди них особая роль принадлежит мышце поднимающей задний проход ( m. Levator ani ) Она представляет собой плоскую мышцу, которая образует дно малого таза. Ее называют диафрагмой таза. Из мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют 2 мышцы, наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход. Терминальный отдел подвздошной кишки не заполняет полностью полость таза, заключенную между обеими седалищными костями. На каждой стороне имеется широкое пространство заполненной жировой клетчаткой в виде трехгранной пирамиды, основанием обращенном к низу. Над мышцей поднимающей задний проход, находится фасциальное пространство, заполненное жировой клетчаткой- это тазово-прямокишечное пространство. В этих пространствах и могут возникнуть гнойные воспалительные процессы – парапроктиты. Они также могут захватить

подкожную клетчатку промежности, позади-прямокишечную клетчатку.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет 6 артерий: средней крестцовой артерии, непарной верхней прямокишечной артерии( конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), парными средними и нижними прямокишечными артериями. Средние прямокишечные артерии отходят от срамной, или нижней ягодичной, пузырной или маточной артерии. Они могут нередко отсутствовать. Нижние прямокишечные артерии являются ветвями внутренней срамной артерии.

Венозная система прямой кишки распределена соответственно ходу одноименных артериальных стволов. Имеются верхние, средние. Нижние прямокишечные вены, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой прямой кишки в области морганиевых столбиков. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены. Наружное венозное сплетение расположено непосредственно под кожей заднепроходного отверстия. Оно принадлежит к системе нижней прямокишечной вены, которая впадает в срамную вену- системы нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки разделяются на 3 группы : интрамуральные, интрамедиарные, экстромуральные. Из подкожной лимфатической сети заднего прохода , ниже гребешковой линии, лимфатические стволы направляются к паховым узлам, проходя через бедренно-паховую складку. Из подкожной лимфатической сети задней полуокружности анального отверстия берут начало крестцовые лимфатические пути. Они идут в ретроректальную клетчатку . Лимфатические сосуды нижнего отдела прямой кишки по ходу нижней и средней геморроидальной артерий постигают надчревных узлов. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спиномозговыми нервами. Промежностная часть кишки снабжается преимущественно спиномозговыми нервами. Этим объясняется малая чувствительность к болевым импульсам ампулы прямой кишки и высокая чувствительность к ним анального ее отдела.

Прямая кишка обладает функцией всасывания воды, хлористого натрия и декстрозы. Ей свойственна резервуарная функция – способность накопления и сохранения до опорожнения каловых масс, а также эвакуаторная- акт дефекации.

Объективное исследование прямой кишки имеет ряд особенностей . Осмотр заднего прохода и промежности производится в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении при хорошем освещении. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно. Из существующих пяти положений для пальцевого исследования прямой кишки ( положение на правом и левом боку, коленно-локтевое, на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами и на корточках), обычно можно выбрать два. Целесообразно исследование в коленно-локтевом положении, когда петли кишок смещаются из малого таза к диафрагме. Затем проводится исследование на спине с приведенными к животу ногами и приподнятым тазом В этом положении хорошо удается определить состояние заднебоковых участков зоны прямой кишки. При высоко расположенных образованиях в прямой кишке целесообразно обследовать больного на корточках. При этом больному предлагают натужиться, и тогда пальцем удается достичь высокие образования прямой кишки. Осмотр геморроидальной зоны прямой кишки и нижнего отдела ампулы можно осуществить при помощи ректальных зеркал. Большое значение для распознования заболеваний прямой кишки имеет эндоскопическое, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование. Также особое место занимает рентгенологическое исследование. Полезным оказывается метод двойного контрастирования. Функциональное состояния сфинктера прямой кишки определяют методами сфинктерометрии по Аминеву, электромиографией и дилатометрией. Исследование ректоанального рефлекса, при изучении нарушения акта дефекации, проводят баллонографическим методом, измеряя давление на уровне наружного и внутреннего сфинктеров. Морфологические методы являются ведущими при определении характера патологического процеса.

Геморрой

( от греческих слов haima- кровь и rheo- теку )- варикозное расширение вен нижней части прямой кишки, сопровождающееся болезненностью. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения, а удельный вес среди болезней прямой кишки составляет 40%. До 60% населения отмечают как минимум однократно признаки геморроя.

Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы. Наружные узлы образуются из нижнего подкожного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы развиваются из верхнего, подслизистого геморроидального сплетения. Иногда узлы располагаются под переходной складкой – межуточный геморрой.

Клиническая картина геморроя характеризуется рядом ведущих симптомов : кровотечением, болями, выпадением узлов, зудом, запорами. Различают 3 степени тяжести . 1степень- наружные геморроидальные узлы небольшой величины, располагаются ниже зубчатой линии, болезненные при пальпации, периональная область слегка гиперемирована. Характерны зуд и чувство жжения. При 2-й степени- наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия, пальцевое исследование резко болезненное. Больные жалуются на сильные боли при ходьбе и в положении сидя. При 3 –й степени вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью», пальпация ее резко болезненна. Пальцевое исследование не возможно В области заднего прохода видны багровые или синушно-багровые внутренние геморроидальные узлы выпавшие из просвета заднепроходного канала. Часто наступает некроз узлов, слизистая оболочка изъязвлена. Появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может возникнуть парапроктит.

Кровотечение возникает в результате нарушения целостности варикозных узлов, истончением слизистой оболочки над ними и ее повреждения. Кровотечение имеет свои особенности. Оно значительной степени выраженности, но чаще незначительное в виде струйки или капелек, обычно появляется при дефекации, в конце ее. Кровь не измененная алая. Повторные кровотечения приводят к общей слабости и анемии. Основу геморроидальных узлов составляют измененные кавернозные синусы, через которые артериальная кровь минуя капилляры, поступает в полости кавернозных синусов. Этим обусловлено артериальное кровотечение из геморроидальных узлов при геморрое. Болевой синдром зависит от степени развития геморроя и присоединившихся осложнений. Осложнение воспалением, трещиной заднего прохода, проктитом вызывает сильные боли. Выпадение внутренних геморроидальных узлов происходит постепенно, вследствие рыхлости подслизистого слоя. Смещение переходит в выпадение. В начальной стадии выпадающие узлы при дефекации самостоятельно вправляются. По мере прогрессирования процесса они выпадают без всякого напряжения и не вправляются , раздражают кожу, сами изъязвляются и причиняют больному неприятные ощущения.

Геморрой часто осложняется воспалением и тромбозом варикозных узлов. Возникают сильные боли, усиливающиеся при ходьбе и физическом напряжении. Температура тела повышается, развивается отек, тромбоз и уплотнение узлов, они выпадают и не вправляются. Вместе с узлами может опуститься часть слизистой оболочки.

Таким образом геморрой может осложниться кровотечением, изъязвлением, воспалением, выпадением узлов, проктитом, и трещиной заднего прохода.

К причинам возникновения геморроя относят застой крови в венозной системе прямой кишки и изменение сосудистой стенки. Застой может быть обусловлен многими факторами: механическими, функциональными и анатомическими.

Различают симптоматический или вторичный геморрой, как симптом различных заболеваний: сердечно-сосудистой системы, печени селезенки, сопровождающихся гипертензией портальной или кавальной систем. При этом компенсаторно расширяются порто-кавальные анастомозы прямой кишки, пищевода и передней брюшной стенки.

Лечение геморроя – терапевтическое, оперативное , инъекционное.

Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа, или обмывания области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масло какао. Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2- 3 раза в день. При сильных болях - вначале холод на область промежности, внутрь – амидопирин с анальгином, бутадион, затем можно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами. Учитывая , что при геморрои происходит местные нарушения механизма гемокоогуляции, в комплекс консервативного лечения следует включить гливенол внутрь по 1 капсуле 4 раза в день и свечи с тромбином при кровотечении. Хорошее действие оказывают микроклизмы с рыбьим жиром, вазелиновым, облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. При отсутствии эффекта от лечения при частых обострениях можно рекомендовать оперативное лечение.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Противопоказанием являются заболевания предстательной железы, воспалительные изменения слизистой прямой кишки, инфекционные заболевания. Существуют несколько составов – самый простой новокаин с этиловым спиртом ( А.М. Аминев). В НИИ проктологии используют в этих целях следующую склерозирующую стерильную смесь : карболовая кислота ( кристалическая )- 5 г, новокаин ( основание, в порошке )- 5 г, масло подсолнечное рафинированное- 100 г. Для склерозирующей терапии применяют также 5% раствор фенола в миндальном масле, 5% раствор моррурата натрия ( варикоцид ), вистарин, вари-косан, тромбовар.

Манипуляцию выполняют следующим образом. После подготовки кишечника с помощью клизм накануне вечером и утром в день инъекции без анестезии в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле с помощью зеркал экспонируют геморроидальный узел. Шприцем с длинной иглой объемом 10 мл, наполненном склерозирующей смесью, в верхушку узла выше зубчатой линии на глубину до 1,5 см вводят 1,5-2 мл раствора. При этом появляется ощущения провала иглы в пустоту. Препарат вводят медленно, чтобы не образовался «желвак». Узел массируют пальцами. Нежелательно склерозировать больше 3 узлов. Повторные инъекции можно проводить через 1-2 недели. После проведения склеротерапии назначают щадящую диету, вазелиное масло по 30 грамм 2 раза в день.

Все способы хирургического лечения геморроя можно разделить на 3 группы: перевязка, иссечение их и пластические операции.

Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложненном течении болезни , тромбозах , кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов. В основе наиболее часто применяемых методах лежит операции Маллигана- Моргана – удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления не ушитых ран стенок анального канала, достигающая 2-х месяцев, обусловила появления ряда модификаций, разработанных в НИИ проктологии. После умеренной девульсии сфинктера и разведения заднего прохода 4 клеммами Алиса внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, и 11 часах поочередно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла в радиальном направлении накладывают зажим Бильрота, чтобы концы браншей доходили до сосудистой ножки. Непосредственно над зажимом геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, и узел отсекают. Под зажимом ложе узла прошивают отдельными тонкими кетгутовыми швами, захватывая края слизистой оболочки и дно раны. Наружные геморроидальные узлы иссекают в виде лепестков, кожную часть раны ушивают отдельными кетгутовыми швами. В просвет кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую марлевой салфеткой , пропитанной мазью Вишневского. Наиболее частым осложнением после геморроидэктомии является острая задержка мочеиспускания.

Трещина заднего прохода.

Заболевание встречается довольно часто в структуре болезней толстой кишки занимает 3 место ( 11,7%) после колитов и геморроя. Чаще страдают женщины – около 60%.

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также содержащимися в кале инородными телами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой. Почти у 70% трещина сочетается с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта ( гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит и др.)

Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями и фиброзным налетом , разрастается соединительная ткань, появляются участки избыточной ткани –анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний обуславливает возникновение незаживающей язвы.

Более чем 85% анальная трещина локализуется на 6 часах задней полуокружности прямой кишки. Дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно- заднепроходной линии или распространяющийся выше нее. Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов : боль при акте дефекации, спазм сфинктера, кровотечения.

Лечение должно быть направлено на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достичь у 70% больных.

В амбулаторных условиях лечения проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600-800 мл ). После дефекации назначают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия ( температура 35-36гр.) в течении 10 мин. Область промежности подсушивают марлей и вводят свечу с белладонной ксероформом новокаином на основе масло кокао. , перед сном повторно свеча. Описанный курс продолжается до эпителизации - это от 4-до 6 недель. Используются пресакральные новокаиновые блокады по Вишневскому 0,25% новокаином. Спиртновокаиновые инъекции под трещину,. Можно применять инъекции гидрокортизона 25-30 мг на новокаине. До 5-6 инъекций. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию. Дозированная сфинктеротомия предполагает рассечение задней порции внутреннего сфинктера на глубину 0,5-0,8 см. Альтернативной сфинктеротомии может быть пальцевое растяжение сфинктера заднего прохода.

Из заболеваний прямой кишки довольно часто встречающиеся : криптит, папилит.

Криптит воспаление морганиевой крипты. Обтурация просвета протоков анальных желез, открывающихся на дне крипт, плохое дренирование самой крипты, деформация ее, попадение инородных тел или травматизация стенок приводят к возникновению воспалительного процесса Основные появления криптита боль при акте дефекации, кровь в кале., часто присоединяется проктит. При осмотре обращает внимание гиперемия и отек той полуокружности заднего прохода, на которой имеется пораженная крипта. При аноскопии в пораженной зоне обнаруживают гиперемию, отек , хлопья фибрина, иногда при надавливании из крипты выделяется капля гноя. Лечение предусматривает диетотерапию гигиенические мероприятия и сидячие ванночки , микроклизмы с 0,3% раствором колларгола, свечи с гепарином и химопсином. Через 10-12 дней применяют свечи с красавкой и новокаином. В некоторых случаях хороший эффект дают микроклизмы с гидрокортизоном ( 25-50 мг на 20-30 мл воды ). При упорном течении показано иссечение крипты по Габриэлю.