Эндоскопические методы исследования.

Внедрение эндоскопии в клинику значительно расшириловозможности диагностики и лечения портальной гипертензии (ПГ). Болееграмотно избирать лечебную тактику при этом заболевании и егоосложнениях позволила ЭГДФС.

ЭГДФС произведена 696 больным ПГ, из них 152 (21,9%) на высотекровотечения. В 6,5% случаев варикоз не выявлен, в 30,4% он был I степени(по А.Г. Шерцингеру). Причем при асците это имело место соответственнов 15 и 57% случаев. Варикоз вен П степени был у 33,1% обследованных, III- у 30%. При резистентном асците с варикозом II и III степеней поступили28% больных, тогда как у больных с кровотечениями варикоз II степенивыявлен в 28,6% случаев, III — в 71,4%. Поражение вен только нижней третипищевода было у 26%, до уровня средней трети — у 45%, субтотальное - у27%, тотальное - у 2% больных. Сочетанное поражение пищевода ипроксимального отдела желудка выявлено у 72,4% больных.Изолированного поражения желудка мы не отметили. В основномпоражался кардиальный отдел желудка. Поражение верхней полой вены исубтотальное отмечено в 3,8% случаев.

317

Стволовой тип расширения вен имел место в 82% случаев, рассыпной,узловой — в 17%, в 1% - смешанный, типа «булыжной мостовой».Поражения слизистых пищевода и желудка отсутствовали у 10,8%больных, у 28,2% они были катаральными, у 32,6% - эрозивными и у 29,4%эрозивно-язвенными.

Ретроградная холангиопанкреатография показана больным ПГ,осложненной желтухой. У 38 больных выявлена механическая окклюзия,что позвозволило избрать оптимальную лечебную тактику.С целью уточнения причины асцита, желтухи, больным ПГ показаналопароскопия с прицельной биопсией. У 107, или у 36,4% больныхдиагностирован цирроз печени, у 29,6% - хронический гепатит, в том числехолестатический, у 26,4% - рак печени, у 16% из них - первичный, у 5,2% - рак головки поджелудочной железы, у остальных 7 больных (2,4%) —эхинококковые кисты различной локализации, что позволило избратьправильную лечебную тактику, а ряду больных выполнитьлапароскопические оперативные вмешательства, в том числе иразработанные в нашей клинике.

Информативными методами диагностики портальной гипертензииявляются рентгенологические.

Рентгенологическое исследование начинается с рештеноконтрастногоисследования пищевода и желудка.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.Повышение информативности рутинных методов

рентгенологического исследования является основным резервомоптимизации диагностического процесса. Подробному анализу состояниястенок желудочного пузыря внимание уделяется только при подозрении наопухоль верхней трети тела желудка. При этом желудочный пузырьстараются раздуть, но из-за заполнения желудка бариевой взвесью ивоздухом повышается внутрижелудочное давление и вены спадаются, апоэтому и затруднено выявление варикозно расширенных вен желудка,

особенно его свода. Поэтому исследование сосудистой сети имеет cвоиособенности. Мы производили его вначале исследования, на спавшемся,заполненном малым количеством газа, желудочном пузыре. Расширенныевены хорошо видны на этом этапе исследования, свисая со свода желудкок ввиде бахромы, названный нами симптом «бахромы» [Курышова Е.М исоавт., 1989].

При дальнейшем исследовании по стандартной методике изучаетсярельеф пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Исследованиепроизводится также и в горизонтальном положении для выявлениянедостаточности кардиального жома и рефлюкс-эзофагита.

Как отмечено выше, исследование сосудистой сети свода желудкаимеет свои особенности. Оно производится вначале исследования, наспавшемся, заполненном малым количеством газа желудочном пузыре.Расширенные вены хорошо видны на этом этапе исследования, свисая сосвода желудка в виде бахромы — симптом «бахромы».

На рельефе слизистой пищевода и кардиального отдела желудкавиден перерыв бариевого столбика в бороздках — симптом «узур» за счетрасширения венозных стволов. Могут выявляться округлые или овальныедефекты наполнения различных размеров по ходу складок. Дефектынаполнения разделяются на мелкие (2-3 мм) и крупные (6-10 мм и более).

В настоящее время принято делить варикоз вен соответственно ихвыраженности на I, II и Ш степени. По протяженности расширенные венымогут поражать только нижнюю треть пищевода или 2/3 его, иногда и весьпищевод.. При II и особенно III степени варикоза вен отмечается снижениетонуса пищевода, проявляющееся дилятацией его.

Рентгеноконтрастное исследование мы проводим всем больным,кроме находящихся в терминальном состоянии.

Изолированное поражение вен пищевода выявлено у 25,6% больных,сочетанное поражение вен пищевода и желудка - у 74,4%. При этомизменения вен кардии, без поражения вен свода желудка отмечены у 22,4%

319

из числа больных с варикозом вен желудка, одновременное поражениекардии и свода желудка (симптом "бахромы") - у 34,1%, изолированноепоражение вен свода желудка в виде свисающих на фоне желудочногопузыря расширенных вен ("бахромы") - у 43,5% больных.Ангиографические исследования.

Эти методы являются важнейшими в диагностике портальнойгипертензии.

Противопоказаниями к ангиографии у больных портальнойгипертензией являются непереносимость йодосодержащих препаратов,тяжелое состояние больного, печеночная и почечная недостаточность,постгеморрагическая гиповолемия, активная фаза цирроза печени,выраженная исходная гипер- или гипокоагуляция, сопутствующая тяжелаясердечно-легочная недостаточность.

Для ангиографических исследований применяются водорастворимыейодосодержащие рентгеноконтрастные растворы: 70% растворыдийодтраста, трийодтраста, кардиотраста, диодона, 65-85% растворыгипака, 76% растворы урографина и верографина, 65-76% триамбраста и др.50% растворы названных веществ для этой цели непригодны, так как слабоконтрастируют внутриорганную сосудистую сеть печени (например, приспленопортографии).

Костоазигография и -метрия.

Метод отражает изменения кровообращения в системе непарнойвены, обусловленные коллатеральным сбросом крови в нее из портальнойсистемы через вены желудка и пищевода.

Костоазигография показана только при выявлении варикозногорасширения вен пищевода и желудка.

Для исследования системы непарной вены — азигографииприменяются 2 метода: 1) контрастное вещество вводится в ребро слева поShobinger (1957) — транскостальная азигография; 2) контрастное вещество