Тракта.

При наличии варикозного расширения пищевода и желудка на

рельефе слизистой виден перерыв бариевого столба в бороздках - симптом

"узур" за счет расширения венозных столбов. Выявляются округлые

овальные дефекты наполнения различных размеров по ходу складок.

согласно классификации А.Г. Шерцингера (1986), по степени

выраженности варикоз вен пищевода и кардиального отдела желудка

делится на I, II, III степени. По протяженности расширенные вены могут

поражать только треть пищевода или 2/3 его, изредка весь пищевод. При II

и III степени варикозного расширения вен отмечается снижение тонуса и

перистальтической активности пищевода, проявляющиеся его дилятацией и

снижением замыкательной функции кардиального жома. Наряду с

варикозом вен пищевода и желудка у больных выявляются различной

локакализации и характера язвы желудка и 12-типерстной кишки. При

рефлюкс-эзофагите чаще всего выявляются язвы нижней трети пищевода.

Эзофагогастродуоденоскопия выявляет варикозно расширенныевены пищевода и кардиального отдела желудка, язвы различнойлокализации и характера.

Вслед за ним проводится ультрозвуковая эхолокация печени,внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы, сосудовпортальной системы, селезенки, почек, затем компьютерная томография, попоказаниям радиоизотопное исследование печени. Особенно эффективнорадионуклидное исследование, выявляющее гепатобилиарные нарушения исостояние печеночного кровотока.

Комплексное ультразвуковое, компьютерное, а при необходимости ирадиологические исследования, позволяют выявить как морфологические,

так и функциональные нарушения в гепатопортальной системе, смежныхорганах и системах.

Следующим важнейшим этапом являются ангиографическиеисследования. Ангиография портального бассейна на сегодняшний деньявляется одним из наиболее объективных рентгено-диагностическихметодов, позволяющих установить характер и уровень (внутрипеченочный,внепеченочный, запеченочный) блокады портального кровотока,определить возможность наложения сосудистых анастомозов и изучитьсостояние портального кровотока в отдаленные сроки.

Одновременно для исследования морфо-функциональных измененийпочек и мочевыводящих путей, нередко страдающих при патологии печени,показано рентгеноконтрастное исследование этой органной системы.

Компьютерная томография печени и воротной вены.Компьютерная томография позволяет отчетливо определить состояниепечени, воротной вены, внепеченочных желчных путей, поджелудочнойжелезы, селезенки. Почек, диаметр сосудов печени, наличие или отсутствиеасцита.

Ядерно-магнитно-резонансная томография печени — это новейшийметод исследования. Он дает 3-хмерное изображение, органа. Для усиленияконтрастности этому больному дают выпить барий или внутривенно вводятрентгенконтрастное вещество. В результате мы получаем трехмерноеизображение печени, портальной системы, артериальную и венознуюсистему самой печени.

Рентгенангиографическая диагностика ПГ. Ангиографияпортального русла является наиболее объективным методом диагностики,позволяющим определить характер и распространенность поражения,уровень блокады портального кровотока, пути коллатерального отока.Селективная ангиография чревной артерии позволяет установить форму ПГ,получить данные о сотоянии артериального бассейна гепатолиенальнойзоны, сведения о состоянии венозного русла. При этом методе исследования

313

мы получаем рентгеноконтрастное изображение артериальной,паренхиматозной и венозной фаз кровообращения печени, селезенки и, чтоне менее важно, поджелудочной железы, т.к. хронические пакреатитыявлояются наиболее частой причиной вторичной внепеченочной ПГ, илисмешанной формой ПГ. При ЦП картина внутрипеченочного артериальногорисунка и изменения ветвей печени зависят от степени выраженностипатологического процесса, характера и глубины нарушения портальногокровотока. Наиболее постоянным признаком являются изменения конечныхартериальных ветвей. В ранних стадиях цирроза, когда имеется жироваядегенерация, печень увеличивается, и ветви печеночной артериивыпрямляются, равномерно удлиняются. При прогрессированиизаболевания артерии штопорообразно извиваются. Интерпретацияангиограмм: в начальной стадии отмечается расширение правой ветви исобственной печеночной артерии, в стадии сформировавшегося циррозаприсоединяется расширение левой ветви и общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, умеренно селезеночной артерии. В дистрофическойстадии цирроза отмечается резкое сужение и сниженное контрастированиепеченочных артерий при резком расширении, извитости селезеночнойартерии.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.В диагностике портальной гипертензии все большее значениеприобретают неинвазивные методы исследования — ультразвуковаяэхолокация и компьютерная томография. Важное значение имеют ирадиоизотопные методы исследования.

Ультразвуковое исследование

В норме контур печени ровный и четкий, паренхима однородна,хорошо проводит звук, содержит небольшое количество эхоструктурмелкого и среднего размера (так выглядят сосуды, желчные протоки,связочный аппарат). В последние годы УЗИ печени делают с цветнымкартированием. При этом вены выглядят синего цвета, а артерии красного.

Ветви воротной вены всегда хорошо видны. Они идут параллельноповерхности передней брюшной стенки и имеют толстые стенки.Печеночная вена имеет тонкие стенки, ее ветви располагаются под углом кпередней брюшной стенке, соединяясь вместе при впадении в нижнююполую вену. Желчные внутрипеченочные протоки в норме не видны,визуализируются только в области слияния правого и левого протоковОбследование сосудов портальной системы начинается с поиска воротнойвены и определения ее диаметра. В норме диаметр воротной венысоставляет от 10 до 15 мм. При ЦП диаметр портальной вены состаавляет от15 до 30 мм (норма - от 10 до 15). У селезеночной вены - 6,2-8,0 мм (приЦП - от 114 до 13 мм). У верхнебрыжеечной вены - 2,6-6,4 (при ЦП - oт 8до 12 мм).

У больных ЦП край печени неровный, бугристый. Дляцирротического процесса в печени и хронических гепатитов характерноравномерное повышение эхогенности печеночной паренхимы.Эхографическое изображение печени при циррозе зависит от стадиизаболевания. В начальной стадии определяется гепатомегалия, края печенитупые, контур ровный, паренхима выглядит гомогенной. Узлы регенерациивыявляются в виде нарушений архитектоники печени. При развитиифиброза печень уменьшается в размерах. Узлы повышенной плотностидостигают 2 см в диаметре. При далеко зашедшей стадии ЦП увеличиваетсяквадратная доля печени при одновременном уменьшении правой. Втерминальной стадии цирроза печень резко уменьшена в размерах. УЗИворотной вены и ее ветвей: воротная вена значительно увеличена вдиаметре.

Изменение размеров воротной вены и ее ветвей у больных ЦПсопровождается увеличением селезенки. УЗИ селезенки производится вположении больного на спине, осуществляется продольно от мечевидногоотростка к пупку. В норме селезенка имеет вид полумесяца. Наружнаяповерхность селезенки выпуклая, внутренняя - вогнутая. На внутренней

315

поверхности располагаются ворота селезенки — место вхождения впаренхиму сосудов: селезеночной артерии и вены. При УЗИ селезенкаимеет вид однородного образования, имеющего мелкозернистое строение,При циррозе печени отмечается увеличение селезенки - спленомегалия.

Таким образом при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляютсяизменения акустического строения паренхимы печени от умеренновыраженной негомогенности в виде появления эхоструктур повышеннойплотности при хроническом гепатите до интенсивного рассеиванияультразвука с выявлением неравномерных эхосигналов при циррозе печени,У больных с ХДЗП, по нашим данным, хронический гепатит с картинойдиффузного поражения паренхимы печени выявлен у 38,7% больных,цирроз печени - у 52,5%, изменений эхоструктуры печени не было у 8,8%.

Воротная вена была расширенной у всех больных от 15 до 30 мм, встреднем 21,8 + 0,6 мм. |

В 43,1% случаев выявлялся хронический панкреатит, в том числе увсех больных с неизмененной печенью, что расценено как вторичнаявнепеченочная форма портальной гипертензии (ВВПГ). У 30 хроническийпанкреатит сочетался с хроническим гепатитом, у 32 — с циррозом печени.У 42 больных (23,3%) выявлено наличие камней в билиарной системе.

Спленомегалия выявлена у 147, или у 81,2% больных; асцит — у 36. Упоследних исследование проводилось для исключения опухолевогопроцесса: у 3 диагностирован рак гениталий с метастазами в печень, у 7 —первичный рак печени. У остальных 26 был цирроз печени. Очень важнымявляется УЗИ с доплерографией, позволяющей выявить состояниекровотока в венах портального бассейна.

Компьютерная томография (КГ) позволяет отчетливо определитьсостояние печени, внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы,селезенки, почек, в меньшей мере состояние спленопортального ствола.

Радиоизотопное исследование печени (РИП) выявляет снижениенакопления радиофармпрепарата (РФП) и в различной степени выраженное

диффузно-неравномерное распределение его, накопление РФП вувеличенной селезенке. Гепатомегалия выявлена у 43 из 96 больных или в45% случаев, субатрофия и атрофия печени - у 39 (40,0%), нормаольныеграницы органа —у 14 (15,0%) обследованных.

У 32,2% больных выявлялось внеорганное распределение РФП,обусловленное коллатеральным порто-кавальным сбросом.

Таким образом, УЗИ, КТ и РИП - достаточно информативные методыдиагностики, позволяющие своевременно выявлять больных портальнойгипертензией. Однако они не исключают необходимость ангиографическихисследований, так как не позволяют достоверно судить о состоянии сосудовпортальной системы и уровне блокады в них.