Pulpit_-_2_tema

Цель: изучить патоморфологические изменения пульпы, возникающие при острых и хронических формах пульпитов, знать клинику и диагностику острых и хронических форм пульпитов, их дифференциальную диагностику со сходными по клинике заболеваниями.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

1. Анатомия, гистология и функции пульпы.

2..Анатомо-топографические особенности строения полостей зубов верхней и нижней челюстей.

3.Воспаление, патогенез, его клинические и морфологические признаки. 4.Методы обследования стоматологического больного.

5.Клиника глубокого кариеса.

Вопросы для подготовки к практическому занятию.

1.Классификация пульпитов по ММСИ и Гофунгу.

2.Патоморфология и клиника острых форм пульпитов.

3.Какие общие симптомы характерны для острых форм пульпитов? Объясните причины, вызывающие усиление боли ночью при остром воспалении пульпы.

4.Какие клинические методы исследования применяются для определения состояния пульпы зуба.

5.Диагностика и дифференциальная диагностика острых пульпитов с глубоким кариесом, острыми и обострившимися периодонтитами, обострением хронических форм пульпитов, острым гайморитом, папиллитом.

6.Патоморфология и клиника хронических форм пульпитов.

7.Дифференциальная диагностика хронических форм пульпитов между собой, с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим периодонтитом, с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Острым пульпитом называется местное воспаление, обусловленное раздражителем (чаще инфекцией), при котором острые воспалительные явления доминируют.

Патоморфология в тканях пульпы.

Острое воспаление пульпы характеризуется отеком пульпы, появлением круглоклеточных, гистиоцитарных ограниченных, либо диффузных, сливающихся в обширные поля инфильтратов. Затем наступает дистрофия коллагеновых волокон. В стенках сосудов откладывается фибрин. Толща стенок их пронизана лимфоидно-гистиоцитарными элементами и фибробластами, видны гистиоцитарные инфильтраты по ходу сосудов.

Происходит дезорганизация одонтобластов, при которой характерное плотное расположение рядов клеток полностью утрачивается. При остром воспалении в неодинаковой степени выражена вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов, кариопикноз, карио-рексис и кариолиз. На ранних стадиях воспаления прослежены дистрофические изменения почти всех ультраструктур фибробластов и гистиоцитов пульпы. Характерно состояние основного вещества пульпы: не выявляется гепарин, отсутствуют низкосульфатированные мукополисахариды типа гиалуроновой кислоты. Отмечено

очаговое накопление хондроитинсульфатов А и С. Коллагеновые волокна диффузно поражены.

Сосуды коронковой и корневой пульпы полнокровны. В области проекции дна кариозной полости отмечается тромбоз сосудов. Наблюдаются и кровоизлияния. Гликопротеиды определяются в виде скоплений в сосудистых стенках. В начальных фазах острого воспаления нервные волокна остаются без особых изменений позднее в них появляются реактивные изменения, в виде аргирофилии. Помимо признаков гиперимпрегнации, можно заметить наплывы и натеки нейроплазмы, гомогенизацию и начало фрагментации нервных волокон. Обнаруживаются участки "голых" осевых цилиндров, белковая их дистрофия.

Клиника острых пульпитов.

Основным симптомом острого пульпита служит болевой приступ. Боль возникает спонтанно, проявляясь приступообразно. Между приступами наблюдаются безболевые "светлые" промежутки. В таком промежутке боль может возникнуть под влиянием раздражителя. Наиболее часто можно спровоцировать боль воздействием холода на больной зуб.

Острый очаговый пульпит (pulpitis acuta localis) - характерны неярко выраженные болевые приступы. Больные отмечают, что возникает не локализованная боль, непродолжительная - от 2 до 5 (иногда 7) минут. Боль возникает без видимой причины и внезапно прекращается, наступает "светлый" промежуток, длящийся 4-5 (иногда 6-8) часов. Главным ориентиром при диагностике острого очагового пульпита является время наступления болевого приступа. Заболевание проявляется всего в течение 1 суток. При объективном исследовании обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным, пигментированным дентином. На дне кариозной полости имеется точечный участок истонченного дентина. Этот участок представляет собой приближенный ко дну кариозной полости очаг серозного воспаления пульпы. При зондировании отмечается боль в одной точке дна кариозной полости, соответствующей очагу воспаления пульпы. Перкуссия безболезненна

. Реакция на температурные раздражители положительна. ЭОД до 20-25 мк А.

Острый диффузный пульпит - (pulpitis acuta diffusa) характеризуется резкой пульсирующей болью, усиливающейся ночью. Боль возникает самопроизвольно и внезапно прекращается. Болевой приступ длится до 30-40 мин., светлые промежутки, в сравнении с острым очаговым пульпитом, укорачиваются и могут длится 2-3 часа. Больной не может указать причинный зуб, так как наблюдается иррадиация болей по ветвям тройничного нерва (височная область, ухо, глазница). При осмотре выявляют зуб с глубокой кариозной полостью. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия в вертикальном направлении слабоболезненная. Реакция на температурные раздражители положительная. Под воздействием горячего возникает острый болевой приступ. Холодовой раздражитель боли не вызывает , иногда купирует приступ. ЭОД снижено до 40-50 мкА.

Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита

Хронический фиброзный пульпит

(pulpitis chronica fibrosa)

Патанатомия: Отмечается разрастание и утолщение волокнистой соединительной ткани, гиалиноз коллагеновых волокон, имеются следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко уменьшен. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации. В поле зрения определяются небольшие расходящиеся рубцы, возникшие, вероятно, на месте микроабсцесса. Клеточные реакции проявляются вакуолизацией слоя одонтобластов, усиленным размножением клеток центрального слоя. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается дистрофия и деструкция клеточных органелл фибробластов.

Клиника: пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщения с полостью зуба). Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении хронического процесса.

При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. Зондирование по дентино-эмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете — более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30% случаев). Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — 35 мкА, но с интактного бугра может быть в пределах 17—20 мкА.

Хронический гипертрофический пульпит

(pulpitis chronica hypertrophica)

Гистопатология: различают изменения эпителиального покрова, покрывающего выступающую из полости зуба пульпу, паренхимы пульпы, а также периапикальной ткани. Ряд исследователей считают, что присутствие эпителия при хроническом пульпите объясняется имплантацией эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта на поверхность гиперплазированной ткани пульпы. Существует также мнение о подрастании эпителия десны на обнаженную поверхность пульпы.

Клиника: Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы — более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы и плотно с ней спаиваются.

Больной предъявляет жалобы на кровоточивость из зуба при жевании , боль при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда пациента беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого "что-то выбухает".

При осмотре определяется кариозная полость, частично или полностью заполненная разросшейся тканью. При грануляционной форме цвет ткани ярко-красный, обнаруживается кровоточивость при легком зондировании, умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная. На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, как правило, не обнаруживается. Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Хронический гангренозный пульпит

(pulpitis chronica gangraenosa)

Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли.

При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание.

Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при глубоком некрозе пульпы). Электровозбудимость пульпы снижена до 60-90 мкА.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпитов) и хроническим верхушечным периодонтитом.

Оснащение занятия:

1. Таблица № 39 «Электродиагностика».

1.Таблица № 100 «Классификация пульпитов».

2.Таблица № 102 «Топография полости зуба».

3.Таблица № 103 «Пульпиты».

Вопросы для контроля усвоения данной темы.

Вопросы тестового контроля

1.Какие жалобы предъявляет пациент при остром очаговом пульпите (2): а) длительные ноющие боли в зубе б) непродолжительные самопроизвольные боли в зубе в) боли при накусывании г) приступ боли от холодного д) подвижность зуба

2.Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями (2):

а) глубоким кариесом б) альвеолитом в) папиллитом

г) невралгией 5-го нерва д) острым гайморитом

3.При осмотре больного с острым очаговым пульпитом выявляются следующие изменения (1): а) глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба

б) перкуссия резко болезненна в вертикальном направлении в) реакция на температурные раздражители безболезненная г) ЭОД – 25 мкА

4.При остром диффузном пульпите больной может указать причинный зуб (1): а) да б) нет

5.При остром диффузном пульпите перкуссия зуба может быть болезненна (1): а) да б) нет

6.Какие изменения на рентгенограмме выявляются при остром диффузном пульпите (1):

а) нет изменений б) расширение периодонтальной щели

в) разрежение костной ткани в области верхушки корня с четкими границами

7.Какие изменения на рентгенограмме выявляются при хроническом гангренозном пульпите (2):

а) нет изменений б) возможно расширение периодонтальной щели

в) разрежение костной ткани с четкими контурами

8.Какие жалобы предъявляет больной при хроническом фиброзном пульпите

(2):

а) кратковременные боли от температурных раздражителей б) резкая боль при накусывании на зуб в) приступообразные, самопроизвольные боли г) подвижность зуба

д) длительно сохраняющаяся боль от холодного е) на самопроизвольные, ночные боли в прошлом

9.Какие показания ЭОД характерны для хронического фиброзного пульпита

(1):

а) 2-6 мкА б) 10-20 мкА в) 20-40 мкА г) 40-90 мкА

10.Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с (1):

а) хроническим гангренозным пульпитом б) хроническим гипертрофическим пульпитов в) альвеолитом

г) обострением хронического верхушечного периодонтита

11.При осмотре пациента с хроническим гангренозным пульпитом выявляются следующие симптомы (2):

а) глубокая кариозная полость, зондировании болезненно в одной точке б) зондирование в корневых каналах безболезненно в) зондирование в полости зуба безболезненно

г) диагностическое препарирование болезненно по эмалево-дентинному соединению

12.Термотест при гангренозном пульпите (1):

а) нет реакции на температурные раздражители б) кратковременная реакция от холодного в) длительная ноющая боль от холодного г) длительная боль от горячего

13.Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с (1): а) острым диффузным пульпитом б) хроническим фиброзным пульпитом

в) хроническим гипертрофическим пульпитом г) острым гайморитом

14.Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с десневым полипом (1):

а) да б) нет

15.При осмотре пациента с гипертрофическим пульпитом выявляются следующие симптомы (1):

а) глубокая кариозная полость, зондирование болезненно б) полость зуба вскрыта, определяется выбухающее кровоточащее

образование в) пульповая камера широко сообщается с кариозной полостью,

зондирование безболезненно

16.Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с (1):

а) глубоким кариесом б) хроническим фиброзным пульпитом

в) разрастанием грануляционной ткани из периодонта г) хроническим гангренозным пульпитом

17. На основании каких признаков производят дифференциальную диагностику хронического гипертрофического пульпита и разрастания десневого сосочка

(1):

а) зондирование б) рентгенодиагностика в) жалобы пациента

18.Какая патоморфологическая картина характерна для острого очагового пульпита (1):

а) отек пульпы, появление гистиоцитарных инфильтратов б) появление участков микроневроза в пульпе в) разрастание волокнистой соединительной ткани

19.Какие объективные симптомы характерны для острого очагового пульпита

(2):

а) регионарный лимфаденит б) глубокая ариозная полость в зубе

в) на рентгенограмме расширение периодонтальной щели г) зондирование болезненно по дну кариозной полости в одной точке

д) зондирование болезненно по всему дну кариозной полости

20.При остром очаговом пульпите ЭОД снижается до (1):

а) 10-12 мкА б) 20-25 мкА в) 40-60 мкА г) 2-6 мкА

21.Диагноз острый очаговый пульпит ставится при наличии болевого приступа в течении (1):

а) 24 часа б) недели в) месяца

22.Для острого диффузного пульпита характерны жалобы больного (2):

а) самопроизвольные ночные боли б) боли с иррадиацией по ветвям 5-го нерва в) жалоб нет

г) кратковременные боли от кислого, соленого