Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Гемангиомы, аденомы

.pdf
Скачиваний:
21
Добавлен:
25.03.2015
Размер:
112.76 Кб
Скачать

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И.Разумовского

Дисциплина: Профилактика и

эпидемиология стоматологических заболеваний.

Раздел: ХИРУРГИЧЕСКАЯ

СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Семестр – 9.

Курс – 5.

Лекция:

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА У ДЕТЕЙ

Г Е М А Н Г И О М Ы

Большинство гемангиом - доброкачественные опухоли неостеогенной группы, имеющие дизонтогенетическое происхождение.

Встречаются преимущественно у половины всех онкологических больных детского возраста. У девочек в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков.

1.В 90% случаев опухоли обнаруживаются сразу после рождения ребёнка и у 10% - в течение первых месяцев жизни.

2.На долю гемангиом лица и волосистой части головы детей приходится до 87,2% случаев. На лице наиболее часто поражаются щеки, веки, лоб, нос, губы.

3. Ветвистые или рацемозные гемангиомы, характеризующиеся

утолщением собственной оболочки сосудов и исходящие из магистральных кровекносных стволов, которые имеют атипичную клеточную структуру.

4.Кавернозные гемангиомы, состоящие из сочетания простой и кавернозно, кавернозной и ветвистой опухоли.

5.Смешанные гемангиомы, состоящие из опухолевых клеток, исходящие из сосудистой системы и других тканей (ангиофиброма, ангионеврома и т.д.).

ПРОСТЫЕ ГЕМАНГИОМЫ

Чаще встречаются у детей, располагаются поверхностно,

ограничиваются поражением кожи и представляют собой выступающие на ней гипертрофированные сосудистые образования с четкими границами от ярко-красного до синюшнего цвета. Характеризуются быстрым ростом на поверхности кожных покровов. Крайне редко отмечается их рост в глубину мягких тканей.

КАВЕРНОЗНЫЕ ГЕМАНГИОМЫ

Поражают не только кожные покровы, но и глубоко лежащие мягкие ткани. В ряде случаев гемангиома не прорастает кожные покровы, а основная масса опухоли располагается в подкожно-жировой клетчатке и мышцах. Кожа над ней не изменена или приобретает слегка синюшный оттенок. Чаще распространяются на лице и шее, нарушая конфигурацию этих отделов. Опухоль не имеет чётких границ, несмотря на доброкачественный характер, отличается бурным инфильтративным ростом. Кавернозные гемангиомы подразделяются на диффузные и инкапсулированные. Последние отмечаются реже и растут медленно. В полости рта гемангиомы имеют вид цианотических, бугристых опухолей темно-красного цвета, и иногда грибовидную форму, редко сосочную. Локализуется на губах, щеках и кончике языка.

ВЕТВИСТЫЕ ГЕМАНГИОМЫ

На лице и шее встречаются редко. Рост их крайне медленный, что отличает эти гемангиомы от простых и кавернозных.

Гемангиомы могут изъязвляться, быть источником кровотечений и инфицироваться. Изъязвление и инфильтрирование способствует эмболии или гнойной инфекции.

Дифференцировать необходимо от врожденных сосудистых невусов (“винные пятна”), телеангиэктазии, лимфангиом. При локализации в области дна полости рта гемангиому от кистозной формы лимфангиомы, реетенционной кисты, подъязычной и подчелюстной слюнных желез,

дермоидной и эпидермоидной кисты. Если в области губ, щек - от ретенционной кисты, нейрофибромы.

ГЕМАНГИОМЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Нередко сочетаются с гемангиомами мягких тканей лица и других органов. Симптомами внутрикостной гемангиомы являются умеренное вздутие тела челюсти и альвеолярного отростка, подвижность одного или нескольких зубов, пульсация в патологически измененном участке, гипертрофия и гиперемия десневых сосочков, легко возникающее кровотечение десен.

Нераспознанные гемангиомы кости опасны, ибо не всегда в условиях поликлиники удаётся остановить костное кровотечение,

возникшее после удаления зуба или в результате других причин у детей с гемангиомой челюстных костей.

Рентгенологически опредляются обширные зоны разряжения чаще без четких контуров, среди которых сохраняются отдельные костные балочки. Структура окружающей кости напоминает пчелиные соты или множественные различного диаметра точечные разрежения кости.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ЛИЦА У ДЕТЕЙ

В настоящее время распространены следующие методы лечения гемангиом лица:

-электрокоагуляция

-лучевая терапия

-прижигание снегом угольной кислоты -криотерапия

-склерозирующая терапия

-хирургический

-комбинированный.

Внутритканная биактивная электрокоагуляция - под инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина с помощью электроножа, устраняют небольшие простые гемангиомы. Оптимальная плотность тока 15-20 мА/мм при неподвижном положении электрода и 30-40 мА/мм при коагуляции движущимся электродом.

Лучевая терапия - для лечения гемангиом у грудных и более старших детей, успешно используются современные конструкции низковольных рентгеновских установок. Они позволяют производить рентгеновское облучение гемангиом у детей с малых расстояний. Преимущество этого вида терапии в его доступности, безболезненности, возможности точной дозировки, кратности экспозиции (всего 2-5 минут) и хорошие условия

защиты персонала (А.Лазарева, 1961 г.). Близкодистанционную терапию рекомендуют производить дозами от 0,4 до 1,99 гр.

Облучение повторяется 1-3 раза в течение 1,5-4 месяцев, чтобы общая доза достигала 20-25 гр. Лечение малыми разовыми и суммарными дозами излучения является безопасным, даже для детей первых месяцев жизни.

Хирургический метод заключается в иссечении измененного участка кожи с последующей мобилизацией, сближением и сшиванием краёв образовавшегося дефекта кожи.

Если размер гемангиомы не позволяет произвести это одноэтапно, операции делают в 2-3 этапа, постепенно иссекая опухоль по частям и отсепаровывая края здоровой кожи, чтобы закрыть ею образовавшуюся рану.

Комбинированный метод - склерозирующая терапия, плюс иссечение измененного участка кожи.

Склерозирующая терапия (СТ) - химический внутритканевой ожог.

Для склерозирующих инъекций применялись различные химические вещества. Раньше и в настоящее время используют кипяток.

1. Склерозирующая терапия по : использовал разлчные химические вещества. Хирурги прибегают чаще всего к смеси хинина с уретаном (по прописи: уретан - 0,6; хинин: 1,25; вода - 10,0). Этот метод не удобен:

- число инъекций слишком велико и проводится без обезболивания;

- гибнет

не только

опухолевая ткань, но и прилегающая здоровая

ткань.

 

 

-продолжительность описанного метода лечения от нескольких месяцев до

1-2 лет.

-у многих больных метод малоэффективен или совсем безуспешен.

2. Склерозирующая терапия по И.М. Гороушиной:

Чтобы повысить эффективность и сократить продолжительность склерозирующей терапии хинин-уреановой смесью И.М.Гороушина дополняет эти инъекции тугим бинтованием.

3.Склерозирующая терапия кавернозных гемангиом по В.С.Агапову:

Вусловиях стационара равномерно инфильтрируют всю опухолевую ткань склерозирующим раствором следующего состава:

95% этилового спирта, 70,0 + 1,0 новокаина + 29,0 дистиллированной воды. Возможность алкогольной интоксикации и необходимость

неоднократного наркотизирования больного в значительной мере снижают ценность этого способа склерозирующей терапии.

4. Склерозирующая терапия по Ю.И. Бернадскому:

Чтобы исключить все описанные недостатки склерозирующей терапии, Ю.И. Бернадский предложил принципиально два новых метода склерозирующей терапии:

1 вариант - аспирационно-инъекционный. Показан при лечении опухоли с большими, сообщающимися друг с другом кавернами.

Методика: зажимом Г.Г. Ярошенко или О.В.Бабашова захватывают опухоль, вводят вокруг наружного контура кольца зажима 0,25% раствор новокаина, чтобы обезболить процедуру и блокировать приток и отток крови из каверн опухоли. Пустым инъекционным шприцем тщательно отсасывают из опухоли кровь, в результате чего она спадается. Сняв с иглы

цилиндр шприца выливают из него кровь и наполняют таким же количеством чистого 95% этилового спирта. Присоединяют шприц к игле и вводят спирт в опухоль на 1 час. За это время происходит сильный

химический ожогИнтимы кавернозных полостей и входящих в них сосудов. Через 1 час отсасывается введенный спирт из каверн и промывают полости изотоническим раствором натрия хлорида, после этого зажим снимают и накладывают давящую повязку.

П вариант : промывание опухоли этиловым спиртом. Этот метод показан в тех случаях, когда невозможно отсосать из опухоли всю кровь,

так как каверны её мелкие и сообщаются друг с другом недостаточно широко. Если эту структурную особенность опухоли не удаётся установить ещё до операции, операцию начинают с аспираторно - инъекционного метода ( 1 вариант) склерозирующей терапией. Если невозможно отсосать всю кровь сразу же переходят ко П варианту.

Методика: При помощи одного из указанных зажимов и тугой инфильтрации окружающих опухоль мягких тканей 0,25% раствором новокаина блокируют приток и отток крови в опухоли. В 5-8-10 местах (в зависимости от величины опухоли) глубоко прокалывают её инъекционной иглой. Через проколы блокированная в опухоли кровь изливается наружу. Наполнив 2-5-20 граммовых шприцев чистым этиловым спиртом, постепенно вводят через инъекционную иглу от 20 до 100 мл спирта в опухоль. При этом спирт начинает фонтанировать из опухоли наружу через проколы кожи, как бы процеживаясь сквозь вещество опухоли; необходимо беречь глаза, слизистую оболочку носа от попадания спирта, для чего их прикрывают салфетками. Процедура длится 3-5 минут, после чего процеживаютещё 80-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вместе с ним полностью извлечь спирт из опухоли. Снимают зажим, накладывают давящую повязку.

После описанной процедуры (по 1 или П варианту) развивается значительный отёк тканей выше и на уровне опухоли, переходя даже на противоположную сторону. В зоне самой опухоли уже на второй день возникает воспалительный инфильтрат, который постепенно ( в течение 3-6 недель и более) рассасывается, при этом происходит запустевание полостей опухоли и уменьшение её размеров. Окружающие опухоль здоровые ткани могут быть поврежденными, но незначительно.

ПРОТИВОПОКАЗАНО: Применение 1, П вариантов склерозирующей терапии при локализации гемангиомы за пределами губ, щёк, языка, мягкого нёба, т.е. в таких участках, где невозможно захватить опухоль кольцевидным зажимом и избежать алкогольной интоксикации (шея, подчелюстные области, дно полости рта, височная область, нос, челюстные кости).

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ Классификация В.В.Паникаровского (1964 г.)

Ткани, из которых

Доброкачественные

Злокачественные

происходит опухоль

 

 

Эпителиальная

Аденома

Мукоэпидермоидная

 

 

опухоль

 

Аденолимфома

Цилиндрома

 

Смешанная опухоль

Раковая опухоль

Неэпителиальная

Ангиомы

Саркомы

 

Невриномы

 

 

Папилломы

 

Эпителиальные опухоли слюнных желез (ОСЖ) составляют у детей около 1% всех новообразований и опухолеподобных процессов челюстно- лицевой области. Они поражают преимущественно детей старше 10 лет.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез наблюдаются относительно редко.

АДЕНОМА В основе её возникновения лежат, повидимому, врожденные дефекты

развития и хронического воспаления слюнных желез (В.Б.Паникаровский). Поражает, главным образом, околоушные слюнные железы, иногда железы нёба.

Клиника: растёт медленно, при пальпации безболезненна, плотной консистенции, поверхность - гладкая, не спаяна с окружающими тканями, т.к. ограничена фиброзной тканью. По клиническому течению напоминает смешанную опухоль. Окончательный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании опухоли.

Лечение: вылущивание опухоли вместе с фиброзной капсулой. Прогноз: благоприятный.

АДЕНОЛИМФОМА Дизонтогенетическое новообразование. Локализуется

преимущественно в околоушной слюнной железе. Выявляется редко, в

возрасте 12-15 лет. Характеризуется сочетанием железистого и лимфоидного компонентов. Клиническая картина: мало чем отличается от смешанной опухолиили кист этой локализации. Растёт медленно, безболезненно, постепенно вызывая асимметрию околоушных областей. Пальпаторно опухоль мягкая, с четкими контурами, имеет соединительнотканную капсулу.

Лечение: радикальная хирургическая экстирпация опухоли с удалением прилежащей железы.

Прогноз: благоприятный.

СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬЛокализуется в околоушных и подчелюстных слюнных железах,

мелких железах мягкого и твердого нёба. Наблюдается у детей старшего возраста и подростков, но иногда может поражать слюнные железы в 7-11 месяцев. Описаны единичные случаи врожденных смешанных опухолей. Развивается ввиде 1 узла, растет медленно, не прорастая в окружающие ткани, имеет фиброзную капсулу, не даёт метастазов, но склонна к рецидивам. Опухолевые разрастания иногда могут достигать весьма значительных размеров.

Дифференцировать: необходимо с маркоматозными и раковыми поражениями, кистами и поражениями слюнных желез.

Лечение: первичных смешанныхопухолей у детей - хирургическое.

При рецидивах опухоль удаляют, а затем вводят в операционную рану радиоактивные препараты.

МУКОЭПИДЕРМОИДНАЯ ОПУХОЛЬ

Является своеобразным вариантом новообразований слюнных желез. Развивается как у детей, так и у взрослых. Характеризуется способностью

эпителия через промежуточные формы дифференцироваться как в слизистые, так и в обладающие эпидермоидными свойствами клетки. Ввиду различия морфологического строения, мукоэпидермоидные опухоли делятся на 2 группы: высокодифференцированные и низкодифференцированные.

Первая характеризуется относительно доброкачественным течением, сходным со смешаннымиопухолями и кистами слюнных желез, тогда как у второй выражены все признаки злокачественной опухоли ( инфильтративный рост, метастазирование, рецидивы).

Прогноз относительно благоприятен при высокодифференцированных формах и крайне неблагоприятен при низкодифференцированных.

Лечение: комбинированное.

ЦИЛИНДРОМА

Чаще возникает на твердом и мягком нёбе, в области корня языка в больших слюнных железах. У детей наблюдается редко, чаще в старшем возрасте. На ранних стадиях развития цилиндрома напоминает смешаннуюопухоль, в поздних - приобретает черты злокачественного роста этих новообразований. Цилиндрома имеет тенденцию к многократным рецидивам после удаления и позднему, преимущественно гематогенному метастазированию.

Прогноз неблагоприятный, что связано с высокой летальностью. Лечение - комбинированное.

ГЕМАНГИОМА

Наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте, иногда быстро растут. Развиваются вблизи слюнных желез и вторично врастают в железу, меньшая часть развивается в ткани самой железы. По строению

гемангиомы слюнных желез обычно представляют собой капиллярные формы, иногда бывают типа гипертрофических ангиом. Оба вида сосудистых опухолей достигают различных размеров. Они не

ограничивают окружающей ткани или окружены соединительной капсулой.

ЛИМФАНГИОМА

Представляет собой кавернозную опухоль, состоящую из полостей различных форм и размеров, разделенных тонкими перегородками.

В некоторых случаях сосудистые опухоли слюнных желез имеют характер гемлимфангиом.

КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Полость рта ребёнка - частое место возникновения ретенционных

кист, чаще встречаются кисты слюнных и слизистых желез и кисты, возникающие на почве пороков развития (оронхиогенные, биреоглоссальные, дермоидные, эпидермоидные), реже - опухолевые (железистые, сосудистые, травматические) и очень редко паразитарные.

Ретенционные кисты делятся на кисты слюнных желез и кистовидные расширения выводного протока. По локализации следует различать:

1. ретенционные кисты большой подъязычной слюнной железы;

2.ретенционные кисты мелких подъязычных (слюно-слизистых) желез;

3.ретенционные кисты передней язычной слюнной железы и кистозное расширение её выводного протока;

4.Ретенционные кисты и кистозное расширение выводного протока подчелюстных слюнных желез.

Причиной являются наличие рубцов (травма, воспаление и др.) как в стенках протоков, так и в их окружности вследствие врожденных пороков развития.

КИСТЫ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ (ТИПА РАНУЛА”)

Название опухоль получила из-за сходства с раздувающимся во время кваканья гортанным пузырем лягушки.

В отношении патогенеза существуют две точки зрения. Одни авторы относят к дизонтогенетическим кистам, другие считают ранулы ретенционными кистами, образующимися вследствие разрастания

междольковой соединительной ткани с последующей облитерацией выводных протоков, атрофией и слизистой дегенерацией паренхимы железы.

Располагается в переднем отделе подъязычного пространства, непосредственно под слизистой оболочкой, ввиде полушаровидного выпячивания округлой или овальной формы. Имеет прозрачный вид с голубоватым оттенком. Консистенция ранулы эластическая. Растет медленно, безболезненна, при пальпации - зыбление, иногда киста самостоятельно опорожняется в полость рта, после чего выздоровление не наступает. При пункции получают прозрачную тягучую жидкость, в

которой при биохимическом исследовании обнаруживают много муцина и следы амелазы.

КИСТЫ БОЛЬШОЙ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Располагаются чаще в переднем отделе, на гребне подъязычного валика, реже в стороне от ближе к языку или внутренней поверхности нижней челюсти, а иногда с уздечкой языка. Наблюдается чаще у детей 4-5 лет, реже у грудных и детей старшего возраста.

Клиника ничем не отличается от ранулы”. Кисты бывают разной величины: от еле заметных до 5 см и более в диаметре. Увеличиваясь она

из подъязычной области может опускаться в подбородочную или подъязычную области и сосудистыми опухолями.

Лечение: хирургическое, зависит от размеров образования и возраста ребёнка.

Различают три способа операции:

1.Цистотомия - кисты средних размеров (до 5 см в диаметре).

2.Цистэктомия - кисты малых размеров (до 1,5 см в диаметре).

3.Цистосиалоаденэктомия - при ретенционных кистах.

Операционные вмешательства по поводу кист средних и больших размеров, особенно при планировании удаления их с железой, проводят в стационарных условиях независимо от возраста ребёнка.

КИСТЫ МАЛЫХ ПОДЪЯЗЫЧНЫХ (СЛЮННО-СЛИЗИСТЫХ)

ЖЕЛЕЗ

Наблюдаются в переднем отделе подъязычного пространства (справа, слева или в других отделах этой области) ввиде небольшого выпуклого образования до 1 см, в диаметре, округлой формы, с гладкой поверхностью голубоватого цвета и мягкой консистенции, диаметром от 0,3 до 3-2. Встречается иногда у грудных детей, затрудняя сосание. Операция цистэктомии исключает рецидив образования.

КИСТЫ И КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ПРОТОКА ПОДЧЕЛЮСТНЫХ ЖЕЛЕЗ

Кисты чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расширение вартонова протока в передних отделах подъязычной области.

Располагаются непосредственно под слизистой оболочкой подъязычной области, характеризуется картиной, типичной для ретенционных кист такой локализации. Это образование слизистой оболочки характерного синюшного оттенка, как при кистах, описанных выше. Для

дифференциального диагноза и выбора рационального метода операции производят сиалографию и цистографию.

Лечение: при изолированном расширении выводного протока подчелюстной слюнной железы нужно оперировать по типу цистотомии, создавая новое устье протока. Ретенционные кисты этой железы следует удалить вместе с железой.

РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ

Располагаются на слизистой оболочке губ, на уздечке языка, реже на слизистой оболочке щек. Представляет собой полостное образование,

возникающее в области малых слюнных желез в результате закрытия их выводного протока и задержке секрета. Причиной являются ушибы при падении, прикусывание губы, длительная микротравма аномалийно

расположенным зубом или постоянное ущемление слизистой оболочки вследствие привычки прикусывать губу.