IBS_Infarkt_miokarda

рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст., недавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глаза, предшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой.

Осложнения Реперфузионные аритмии — одно из опасных осложнений тромболитической терапии.

При этом возможно появление брадикардии, полной АВ-блокады. В этих случаях вводят атропин, по показаниям проводят наружную ЭКС. При возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии лечение не проводится, при неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии лечение также не требуется, а при устойчивой показана кардиоверсия.

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики в ревас-куляризации

миокарда равна таковой тромболитической терапии. Это вмешательство показано в тех случаях, когда тромболитики противопоказаны. Проведение чрескожной транслюминальной

ангиопластики в острой стадии инфаркта миокарда требует как особой подготовки специалистов, так и специального оснащения клиники.

3. Темы докладов по учебно-исследовательской работе студентов.

Атипичные формы инфаркта миокарда. Клиника. Диагностика. Лечение.

Материалы для самостоятельной аудиторной работы студента по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».

1.Тестовые задания и эталоны ответов к ним.

1.Основная причина инфаркта миокарда:

а) инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А; б) пневмококковая инфекция; в) тромбоз коронарных сосудов; г) хроническая интоксикация.

2. Типичная жалоба при инфаркте миокарда:

а) боль в грудной клетке колющего характера на высоте вдоха; б) боль за грудиной сжимающего и давящего характера, продолжительностью 5-10 минут, купирующаяся нитроглицерином;

в) продолжительная щемящая боль в прекардиальной области, усиливающаяся при неловких движениях; г) жгучая, раздирающая боль за грудиной с широкой зоной иррадиации,

продолжительностью более 30-90 минут, не купирующаяся нитроглицерином.

3. Для астматического варианта инфаркта миокарда ведущим клиническим

симптомом является:

а) боль в области сердца; б) боль в животе; в) удушье;

г) нарушение ритма сердца.

4. Наиболее частый клинический вариант инфаркта миокарда:

а) абдоминальный; б) астматический; в) болевой; г) аритмический.

11

5. Наиболее характерные аускультативные признаки острой стадии трансмурального

инфаркта миокарда:

а) усиленный I тона;

б) акцент II тона на легочной артерии; в) акцент II тона на аорте;

г) приглушенные тоны сердца.

6. Для острого трансмурального инфаркта миокарда при аускультации характерен:

а) ритм «перепела»; б) ритм галопа;

в) протодиастолический убывающий шум; г) пресистолический шум.

7. Для острой стадии инфаркта миокарда левого желудочка характерны осложнения:

а) острая дыхательная недостаточность; б) острая правожелудочковая недостаточность; в) кардиогенный шок; г) синдром Дресслера.

8. Наиболее характерное осложнение в подострой стадии инфаркта миокарда:

а) кардиогенный шок; б) делирий; в) синдром Дресслера; г) анемия.

9. Клинический признак постинфарктной аневризмы передней стенки левого

желудочка:

а) сердечный горб; б) прекардиальная пульсация;

в) эпигастральная пульсация; г) усиленная пульсация сонных артерий.

10. Срок формирования рубца при трансмуральном инфаркте миокарда:

а) до месяца; б) до 2 месяцев; в) до 6 месяцев;

г) до 3-4 месяцев.

11. При биохимическом исследовании в острой стадии инфаркта миокарда можно

выявить:

а) гипербилирубинемию; б) гиперферментемию; в) гиперкалиемию; г) гипернатриемию.

12. Для острого инфаркта миокарда характерны:

12

а) значительная, но преходящая гиперферментемия; б) значительная и стойкая гиперферментемия; в) незначительная преходящая гиперферментемия; г) отсутствие гиперферментемии.

13. Достоверный рентгенологический признак постинфарктной аневризмы передней

стенки левого желудочка:

а) сглаженность талии сердца; б) парадоксальная пульсация;

в) отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в I косом положении; г) увеличение левого желудочка.

14. Средство выбора для купирования ангинозного статуса при инфаркте миокарда

(трансмуральном):

а) нитроглицерин под язык; б) морфин; в) папаверин; г) коринфар.

15. Патогенетическая терапия в острой стадии неосложненного инфаркта миокарда:

а) кордиамин; б) фибринолизин-гепариновая смесь; в) строфантин;

г) сульфокамфокаин.

16. Для лечения кардиогенного шока применяется:

а) новокаинамид; б) изоптин; в) допмин; г) курантил.

17. Мероприятия по профилактике повторных инфарктов миокарда:

а) применение в течение длительного времени аспирина; б) применение в течение длительного времени нитросорбида;

в) применение в течение длительного времени β-адреноблокаторов; г) применение в течение длительного времени антагонистов кальция.

18. Для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма при инфаркте

миокарда применяется препарат:

а) финоптин; б) дигоксин; в) лидокаин; г) атропин.

19. В общем анализе крови для инфаркта миокарда характерны:

13

а) лейкоцитоз в первые дни заболевания, затем уменьшение лейкоцитоза и появление ускорения СОЭ; б) лейкоцитоз и ускоренная СОЭ с первого дня заболевания; в) стойкий лейкоцитоз; г) лейкопения.

20. Наиболее стойкий признак перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ: а) подьем сегмента ST

б) отрицательный зубец T в) патологический Q

г) смещение вниз сегмента ST

Эталоны ответов к тестам:

1-в, 2-г, 3-в, 4-в, 5-г, 6-б, 7-в, 8-в, 9-б, 10-в, 11-б, 12-а, 13-б, 14-б, 15-б, 16-в, 17-а, 18-в, 19-а, 20-в.

2. Ситуационные задачи и эталоны ответов к ним

Больной В., 61 год, поступил в клинику. Жалоб при поступлении не предъявлял.

Накануне вечером беспокоила интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией за грудину. Однократно была рвота. Два года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда.

Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс - 78 в минуту, ритмичный; АД - 110/85 мм.рт.ст. Тоны серца приглушены. В легих везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.

В анализе крови: лейкоцитоз - 10500, СОЭ - 10 мм/час. На ЭКГ - блокада левой ножки пучка Гиса, из-за которой судить о наличии свежих очаговых изменений в миокарде не представляется возможным. При биохимическом исследовании крови: увеличение в 4 раза АСТ, КФК, МВ-КФК.

Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

∙Купирование болевого синдрома: в/в струйное введение 1,0 мл 1% раствора морфина с антигистаминными препаратами или нейролептаналгезия (внутривенное струйное введение фентанила и дроперидола).

∙Введение гепарина. под контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

∙Аспирин внутрь по 125 мг/сут после еды.

3.Пример формулировки диагноза, плана обследования и плана лечения больного с инфарктом миокарда.

Диагноз: ИБС.Q-инфаркт миокарда. Переднеперегородочной, верхушечной области, острый период. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов.

14

Диагноз: ИБС.Не Q-инфаркт миокарда, задне-диафрагмальной области девого желудочка, острый период.

План обследования:

1)Общеклиническое обследование:

−ОАК (Нейтрофильный лейкоцитоз появляется через несколько часов от момента возникновения боли,сменяемое ко 2-3 суткам болезни ростом СОЭ);

−ОАМ (предположительно без патологии);

−ЭКГ (см.выше, в зависимости от периода и локализации ИМ).

2)Дополнительные методы обследования: Лабораторные:

а. Углеводный обмен: глюкоза крови (всем пациентам после 40 лет);

б. Липидный обмен: общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП;

в. Белковый обмен: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции;

г. Биомаркеры некроза миокарда: трансаминазы, ЛДГ, ЛДГ1, КФК, КФК-МВ, миоглобин, тропонины I и Т.

д. Минеральный обмен: натрий, калий; е. Определение индекса массы тела, окружности талии, при

наличии избыточной массы тела – тест на толерантность к глюкозе;

ж. Измерение артериального давления; з. Коагулограмма.

Инструментальные:

а. ЭХО-КГ; б. Рентгенография сердца и легких (при подозрении на развитие

пневмонии, застойные явления в малом кругу кровообращения, ТЭЛА);

в. Круглосуточное мониторное наблюдение в течение всего времени пребывания в ОРИТ.

Консультации узких специалистов: а. невролог; б. окулист.

План лечения:

1)Немедикаментозное:

Режим

Диета

2)Медикаментозное:

Этиотропное

Патогенетическое

Симптоматическое

4. Пример описания ЭКГ больного с инфарктом миокарда.

15

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый Частота: 62 в 1 мин

Интервалы: Р— R 0,16 с; Q— R— S 0,08 с; Q— Т 0,36 с

Угол α: + 90 градусов

Нарушения

Амплитуда зубцов R в отведениях VI—V3 менее 3 мм. Элевация ST в отведениях V2—V4. Инверсия волны Т в отведениях V2—V5. Двухфазный зубец Р в отведении V5.

Заключение

Синусовый ритм. Недостаточное нарастание зубца R. Переднеперегородочный (передний) ИМ с изменениями ST—Т, указывающими на относительно раннюю стадию поражения миокарда.

5. Пример описания клинического анализа больного с инфарктом миокарда.

Биохимическое исследование крови: Протромбиновый индекс – 100% (↑), Холестерин – 8,1 ммоль/л (↑), ЛПВП – 0,6 ммоль/л (↓), ЛПНП – 3,5ммоль/л (↑),

Триглицериды – 2,7 ммоль/л (↑),

АСТ – 70 u/l(↑), АЛТ – 75u/l (↑), КФК – 370 ЕД/л(↑),

Список рекомендуемой литературы по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».

Основная литература (библиотека СГМУ):

1.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. А.И. Мартынова. – М., 2001.

2.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. А.И. Мартынова. – М., 2005.

3.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. Н.А. Мухина. – М., 2006.

4.Внутренние болезни /под ред. В.И. Маколкина. – М., 1999. Дополнительная литература:

1.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, 2003 (библиотека СГМУ).

2.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, 2003, 2002, 1999 (библиотека СГМУ).

3.Руксин В.В. Неотложная кардиология: руководство для врачей. – СПб., 2007 (библиотека СГМУ).

4.Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 (библиотека СГМУ).

Методические пособия изданные кафедрой:

1.Тестовый контроль знаний по внутренним болезням /под ред. П.В. Глыбочко, И.В. Козловой. – Саратов: Издательство СГМУ, 2005 (библиотека СГМУ).

Список рекомендуемых Интернет-сайтов по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».

1.www.cardiosait.ru

2.www.athero.ru

3.www.cardiology.eurodoctor.ru

Составители методического пособия:

Ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов

17