4.Тонзилэктомия.

Показания: хронический тонзиллит токсико-аллергический 1,2,3 степени, осложненный паратонзиллитом или при наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов,тонзиллогенный сепсис. Противопоказания : порок сердца с СН 2-3ст,тяж теч. СД при наличии кетонурии, хрон .заболевания почек с выраж.ПН , гемофилия и др. заболевания кроветворной системы , сопровождающиеся геморрагическим диатезом, активная форма легочного туберкулеза. Тонзиллэктомия производится в основном под местной, реже под общей анестезией. Дужки одной из миндалин, задняя стенка глотки, корень языка смазывают раствором 2% дикаина или 5% кокаином, затем в области передней дужки по переходной складке делается три инъекции 1% новокаина у полюсов миндалин и посередине между ними, латеральнее капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство. При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производится отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой (важно!) в паратонзиллярном пространстве. Нижний полюс срезается специальной петлей (Бохона). Кровотечение в процессе отслойки миндалины и поле удачно останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом (Микулича). После остановки кровотечения также удаляют другую миндалину. После операции, в течение суток, строгий постельный режим, голод, затем режим расширяют, назначают щадящую диету, через 5-7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7-10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши - от 1,5 до 5%. Останавливают их прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише, либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой Г.Г. Куликовского, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой и др. Из редких осложнений нужно упомянуть повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань, что приводит к асфиксии. Эти осложнения требуют экстренной помощи - перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани. Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок у больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (кроме анестезии) такая же.

Билет 6.

1.Клиническая анатомия решетчатого лабиринта. Пазухи решетчатой кости состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. В среднем с каждой стороны 8 – 10. Решетчатый лабиринт - единая реш. кость, кот. граничит с лобной, клиновидной, верхнечелюстной, латерально ячейки реш лабиринта граничат с бумажной пластинкой орбиты. Медиальная стенка реш. лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, задние – в верхний. Близко от пазух реш.кости проходит зрительный нерв. Кровоснаб. из решетчатой и из слезной артерии.

2.Отосклероз.Относится к обменным заболеваниям. Этиология неизвестна (может быть аутоиммунные процессы и патология гормонального обмена, чаще болеют женщины, после родов). Патогенез: в костной стенке лабиринта происходит остеомаляция приводит к остеосклерозу. Чаще островковый характер процесса. Если вне крупного и овального окна, то клиники нет (гистологическая форма отосклероза- аутопсия). Если в области подножной пластинки стремечка, то оно замуровывается в овальном окне и не двигается, что приводит к клинической форме отосклероза. Чаще процесс двухсторонний и наблюдается разновременное созревание патологического процесса. Клиника: прогрессирование снижения слуха. Микросимптомы: гипосекреция серы, более широкие слуховые проходы за счет истончения и атрофии эпидермиса наружного слухового прохода, истончение барабанной перепонки, субъективное улучшение слуха в шумной обстановке, ухудшение слуха при жевании, голубоватая окраска склеры глаз. Можно достоверно диагностировать отосклероз с помощью аудиометрического исследования (пробы камертонами) – снижение слуха по типу звукопроведения. Лечение: консервативно лечить бесполезно. Лечение сопутсвующей и сопряженной патологии (чаще неврастения). Далее оперативное лечение – стапедопластика (мобилизация области овального окна и восстановление проведения звука на внутреннее ухо).

3.Синдром острого стенозир.ларинготрахеита. Причины его многообразны, а опасность для жизни

пациента находится в прямой зависимости от скорости развития.

Ларингеальный стеноз опаснее трахеального. Несмотря на разнообразие причин стеноза гортани, клинические проявления его однотипны.

По быстроте развития различают:

1)молниеносные стенозы (инородные тела, спазм голосовой щели, та-

бетический криз) развиваются в течение нескольких секунд или минут

2)острые стенозы (отек или травма гортани, ожог, ложный или истинный круп и др.), нарастающие в течение нескольких часов или суток

3)хронические стенозы (инфекционные гранулемы, опухоли гортани, рубцовые мембраны и др.) развиваются в течение недель и месяцев. Эти стенозы, медленно нарастая, могут принять характер острых.

В течение заболевания наблюдают 4 стадии:

1 - стадия - компенсации, характеризуется урежением и углублением дыхания, выпадением дыхательной паузы

2 - стадия - неполной компенсации (субкомпенсации). Дыхание учащается. Вдох затруднен. При этом вовлекаются вспомогательные мышцы, активно

участвуют дыхательная мускулатура грудной клетки (происходит втяжение над- и подключичных и яремных ямок). При вдохе, особенно при физической

нагрузке, отмечается шум (стридор). Появляется синюшность слизистой оболочки губ, ногтевых фаланг.

3 стадия - декомпенсации. Инспираторный стридор наблюдается даже в покое. Дыхание частое, поверхностное. Общее состояние тяжелое, больной

беспокоен. Кожные покровы бледно-синюшного цвета (разлитой ционоз). Покрыты холодным потом. Резкое втяжение межреберных промежутков,

эпигастральной области, над- и подключичной ямок. Пульс слабый, частый.

4 стадия - асфиксия. Беспокойное поведение больного сменяется вялостью, безразличием. Понижается температура тела. Кожа бледно-серая, пульс

- частый, нитевидный. Наблюдается потеря сознания, расширение зрачков, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и наступает смерть.

Принципиальным отличием ларинготрахеальной и сердечно-легочной одышки будет наличие шумного дыхания (стридора) в первом и отсутствие

его во втором случаях.

Не менее важным являются дифференциально-диагностические симптомы ларингеального и трахеального стенозов. При гортанном стенозе за-

труднен преимущественно вдох, который сопровождается шумом (инспираторный тип одышки), при трахеальном стенозе - затруднен выдох (экспира-

торный тип одышки). В первом случае наблюдаются форсированные движения гортани вверх и вниз, больной запрокидывает голову кзади, голос нарушен. При сужении трахеи гортани остается неподвижной, больной сидит, согнувшись вперед и упираясь руками в края кровати, голос не нарушен. Стридор выслушивается при аускультации на месте сужения. Лечение: прповодится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированном и субкомпенсированном возможно применение медикаментозного лечения ( дегидратация, антигистаминные препараты, кортикостероиды, антибиотики, НПВС, при дифтерии противодифтеритическую сывороику).При декомпенсации показана срочная операция- трахеостомия, а в стадии асфексии сначала коникотомия, а затем трахеостомия. Возможна также интубация трахеи.

4.Радикальная операция на ухе. Радикальная операция уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), со­сцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполост­ной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер. Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:

кариес костных структур среднего уха;

холестеатома;

хронический мастоидит;

парез лицевого нерва;

лабиринтит;

отогенные внутричерепные осложнения.