Факторы свертывания форменных элементов крови и тканей

В гемостазе участвуют все клетки крови и особенно тромбоциты. Тромбоциты — бесцветные двояковыпуклые образования диаметром от 0,5 до 4 мкм, т.е. они в 2—8 раз меньше эритроцитов. В крови здоровых людей содержится 200—400-• W/л тромбоцитов (200 000—400 000 в 1 мкл). Они образуются в костном мозге из мега-кариоцитов. Из одной такой клетки формируется 3000—4000 кровяных пластинок. Про­должительность жизни последних составляет 8—12 сут. Имеются суточные колебания количества тромбоцитов: днем их больше, чем ночью. Их число изменяется при эмоциях, физической нагрузке, после еды. При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2—10 отростков, за оцет которых и происходит прикрепление.

Химический состав тромбоцитов очень сложен. Они содержат набор ферментов, адреналин, норадреналин, лизоцим, много АТФ и фермент АТФ-азу, функцию которого выполняет сократитель­ный белок кровяных пластинок тромбостенин.

В последние годы в тромбоцитах обнаружено много специфических соединений, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными (пластиночными) факторами и нумеруют арабскими цифрами.

Одним из наиболее важных тромбоцитарных соединений является фактор 3 — тромбоцц тар-ный тромбопластан, или тромбопластический фактор. Он представляет собой фосфалипид и нахо­дится в мембране кровяных пластинок и их гранул. Этот фактор освобождается после разрушения тромбоцитов и используется в I фазе свертывания крови.

Фактор 4—антигепариновый—связывает гепарин и таким путем ускоряет процесс гемоко­агуляции.

Фактор 5 — свертывающий фактор, или фибриноген, определяет адгезию (клейкость) и агре­гацию (окучивание) тромбоцитов.

Фактор б — тромбостенин — обеспечивает уплотнение и сокращение кровяного сгустка. По своим свойствам он напоминает актомиозин скелетных мышц, состоит из субъединиц А и М, подоб­ных актину и миозину. Будучи АТФ-азой, тромбостенин сокращается за счет энергии расщепляемой им АТФ.

Фактор 10—сосудосуживающий—представляет собой серотонин, который адсорбируется тромбоцитами из крови. Это соединение суживает поврежденные сосуды и уменьшает кровопотерю.

Фактор 11 — фактор агрегации — по химической природе является АДФ и обеспечивает ску-чивание тромбоцитов в поврежденном сосуде. Помимо АДФ, эту же задачу выполняет недавно обнаруженный тромбоксан, который является самым мощным стимулятором агрегации. В эндотелии сосудов находится простациклин — самый мощный ингибитор агрегации. Баланс между этими веще­ствами определяет окучивание кровяных пластинок.

Кроме участия в гемостазе, тромбоциты осуществляют транспорт креаторных веществ, важных для сохранения структуры сосудистой стенки. Они поглощаются клетками эндотелия, доставляя им находящиеся в тромбоцитах макромолекулы. На эти цели ежедневно расходуется около 15 % цирку­лирующих в крови тромбоцитов. Без взаимодействия с тромбоцитами эндотелий сосудов подвер­гается дистрофии и начинает пропускать через себя эритроциты.

В гемостазе участвуют эритроциты. Их форма удобна для прикрепления нитей фиб­рина, а их очень пористая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции. В эритро­цитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.

Лейкоциты имеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы, естественные антикоагулянты (гепарин базофилов), активаторы фибринолиза. Число лейкоцитов по сравнению с эритроцитами невелико, поэтому их роль в гемостазе у здоро­вых людей незначительная.

Вокруг всех форменных элементов крови имеется «плазматическая атмосфера», из адсорбированных плазменных факторов свертывания, что способствует процессу гемоко­агуляции.

Весьма существенную роль в гемостазе играют ткани, особенно стенки сосудов.

Все ткани и органы содержат очень активный тромбопластин (фосфолипиды клеточных мем­бран), антигепариновый фактор, естественные антикоагулянты, соединения, подобные плазменным факторам Y, YII, Х и XIII, вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза. При повреждении сосудов и прилежащих тканей все эти вещества контактируют с кровью и активно участвуют в ее свертывании и последующем фибринолизе.

Наибольшей активностью среди факторов свертывания крови, находящихся в тканях, обладает тромбопластин. Он сохраняет свое действие после разведения экстрактов в 5000—500 000 раз. Акти­ваторы фибринолиза прекращают свое влияние после разведения экстрактов тканей в 10—100 раз. Поэтому при проникновении в кровоток тканевой жидкости под влиянием тканевого тромбопластина всегда развивается внутрисосудистое свертывание крови с последующими кровотечениями — тромбогеморрагический синдром (ТГС).

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Этот механизм способен самостоятельно прекратить кровотечение из наиболее часто травмируемых микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:

1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. Эта реакция обеспечивается сосудо­суживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адрена­лин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кро­вотечения.

2. Адгезия тромбоцитов (приклеивание) к месту травмы. Данная реакция связана с изменением отрицательного электрического заряда сосуда в месте повреждения на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия тромбоцитов обычно завершается -за 3—10 с.

3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов. Она начинается почти одно­временно с адгезией. Главным стимулятором этого процесса являются «внешняя» АДФ, выделяющаяся из поврежденного сосуда, и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропу­скает через себя плазму крови.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов (при которой тромбоцитарная пробка стано­вится непроницаемой для крови). Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изме­няющего структуру тромбоцитов («вязкий метаморфоз» кровяных пластинок). Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5—10 с после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержание осво-бождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы — включению механизма коагуля-ционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба — его уплотнение и закрепление в поврежден­ных сосудах за счет сокращения тромбостенина. В результате образования тромбоцитар­ной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов, чаще всего повреждаемых при бытовых травмах (ссадины, порезы кожи), останавливается за несколько минут.

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроцир-куляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в круп­ных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибрИ-нового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуще­ствляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.

Схема 1. Коагуляционный гемостаз

Повреждение сосуда

		\
		Разрушение
		тромбоцитов и
		эритроцитов
		\
•(аневый		Тромбоцитарный и
омбопластин		эритроцитарный
осфолипиды)		тромбопластин
		(фосфо	липиды)
-*-VII+Ga2+			-<--| Х11+Х1
			-б-) IX+VIII+Ca2+
——-X
			-*-jx+V+Ca2+
|		^
		Нровяная
каневая эотромбиназа		протромбиназа
1ротромбин Х	V Са2+ "* t »	Тром	бин
	Са2^
\ ибриноген""1" """""т^	\ -Фибрин- ——"-э	э»- Фиб	XIII рин-———I—•v- Оконч	ательный
	мономер	полимер фибрин
		(фибрин „S") (фибрин „I")

Фаза I. Самой сложной и продолжительной фазой является формирование протром­биназы. В этом процессе различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) сис­тему. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из стенок поврежденного сосуда и окружающих тканей. Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью. В I фазу образуются тканевая, тромбо-цитарная и эритроцитарная протромбиназы. Последние две часто называют кровяной протромбиназой. Образование тканевой протромбиназы длится 5—10 с, а кровяной— 5—10 мин.

Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок со­судов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина (фосфолипидов), представ­ляющего собой фрагменты (осколки) клеточных мембран. Наряду с ними обнажаются торцевые грани мембран поврежденных клеток с регулярной структурой двойного слоя фосфолипидов. Как видно из схемы, в формировании тканевой протромбиназы участву­ют плазменные факторы VII, V, Х и кальций.

Образование тканевой протромбиназы в большинстве тканей является лишь запалом или пусковым механизмом для последующих реакций, протекающих с меньшей скоро­стью. Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиноч­ных факторов, а также для активации факторов V и VIII.

Кровяная протромбиназа образуется намного медленнее. Это связано с тем, что фосфолипиды находятся в клетках крови и требуется их предварительное разрушение. Как правило, в месте трамвы сосудов разрушается небольшое количество эритроцитов. Из тромбоцитов фосфолипиды освобождаются только после вязкого метаморфоза, вызы­ваемого тромбином. Инициаторы- образования кровяной протромбиназы не осколки мембран клеток крови, а обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена. Как видно из схемы 1, начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калли-креина и кинина активирует фактор XI, образуя с ним комплекс — продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фос-фолипидах которых завершается образование комплекса фактор ХП+фактор XI. Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5—7 мин из 5—10 мин всего времени свертывания крови.

Дальнейшие реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Ca²⁴', образуя кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активирует фактор X. Активированный фактор Х на матрице фосфолипидов образует последний комплекс фактор Х+фактор V-т-кальций и завершает образование кровяной протромбиназы. Главной ее частью служит активный фактор X.

Фаза II. Появление протромбиназы знаменует начало II фазы свертывания крови — образование тромбина. По сравнению с I фазой этот процесс протекает практически мгновенно — за 2—5 с. Такая скорость обусловлена тем, что протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает при участии факторов V, Х и Са²⁴".

Фаза III. В III фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс протекает в 3 этапа. На 1-м этапе под влиянием тромбина из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер. На 2-м этапе под влиянием ионов Са²"^ наступает поли­меризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). На 3-м этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов образуется окончательный или нерастворимый фибрин «I». Фибриназа образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, что цементирует фиб­рин, увеличивает его механическую прочность и устойчивость к фибринолизу. Образова­ние фибрина завершает образование кровяного тромба.

Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный про­цесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свер­тывания и образуются их комплексы. Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение про­цесса гемокоагуляции.