62
Приложение 17 КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ВГ_____________________________________________________________________________
КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ №_______к истории болезни №___________
Непереносимость медикаментов:
ФИО ___________________________________лет ______ к г_________ История болезни___________________
Основной диагноз_____________________________________________ Дата поступления в ОРИТ___________
_____________________________________________________________ Дата операции ____________________
Операция____________________________________________________ _________________________________
Диета _______________________________________________________ _________________________________
НАЗНАЧЕНИЯ |
АД, ЧСС |
Дата_____________________ / Время по часам |
|
ЧД, ЦВД |
|
||
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 Итого |
|||
|
|||
|
220 |
|
|
|
210 |
|
|
|
200 |
|
|
|
190 |
|
|
|
180 |
|
|
|
170 |
|
|
|
160 |
|
|
|
150 |
|
|
|
140 |
|
|
|
130 |
|
|
|
120 |
|
|
|
110 |
|
|
|
100 |
|
|
|
90 |
|
|
|
80 |
|
|
|
70 |
|
|
|
60 |
|
|
|
50 |
|
|
|
40 |
|
|
|
30 |
|
|
|
20 |
|
|
|
18 |
|
|
|
16 |
|
|
|
14 |
|
|
|
12 |
|
|
|
10 |
|
|
|
8 |
|
|
|
6 |
|
|
|
4 |
|
|
|
2 |
|
|
|
0 |
|
|
|
отр. |
|
Время сверт. крови, мин ЦВД, см вод. ст. Температура тела, °С
Газы/стул, ±/±
Введено парентерально Выпито, через зонд, мл Диурез, мл Выдел. через дренажи, мл
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Приложение 17. КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
63
Мониторинг ИВЛ (регистрирует м/с-а по указанию врача)
Аппарат ИВЛ
1 – CMV; 2 – АssCMV VC; 3 – АssCMV PC; 4 – SIMV VC, 4a – SIMV PC, Метод и режим вентиляции 5 – PS; 6 – SIMV VC+PS; 6а – SIMV PC+PS; 7 – СПОНТ; 8 – CPAP;
9 – BiCPAP (S/T); 10 – PAV/T; 11 – прочие__________________________
Время |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
fап., частота дыханий аппарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
fобщ., частота дыханий общая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vi, минутный объем аппарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ve, минутный объем выдоха, л/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FiO2, концентр. O2 на вдохе, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pmax, давление максим., см вод.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pplato, давление плато |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PEEP, давление в конце выдоха |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FetCO2, конц. CO2 в конце выдоха |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SatO2,% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PressS, уровень подд. давлением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мониторинг _________________________ (регистрирует м/с-а по указанию врача)
Мониторинг _________________________ (регистрирует м/с-а по указанию врача)
Назначение лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
|
Дата исследования |
Примеч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анестезиолог-реаниматолог: _________________________________
Медицинска сестра-анестезист: _______________________________
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Приложение 17. КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
64
Приложение 18 СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР
с_____________________________________________________________________________
(нач. ОАР, нач. профильных отделений, врачами ВЛУ)
Пациент (ФИО)________________________________________________ сутки в ОАР___________________
Сознание: ясное, оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная, медикаментозная седация, стадия выхода из комы______________________
Поведенческие реакции: нет /есть (адекватные, не адекватные, ориентирован, дезориентирован),
психомоторное возбуждение есть / нет. Медикаментозная седация_______________________в дозе__________
Кожа обычной окраски / желтушная / бледная / акроцианоз, теплая / холодная, в естественных складках влажная / сухая, тургор кожи сохранен / снижен, периферические отеки есть / нет / пастозность.
Слизистая языка, полости рта влажная / сухая_______________________________________________________
Гемодинамика устойчивая / неустойчивая (тенденция к гипотонии / гипертонии). Проводится ино-
тропная поддержка дофамином / адреналином в дозе______мкг/кг/мин. За время наблюдения: АД от_____
до_____мм рт.ст. Пульс от_____до_____в 1 мин, ритмичный, аритмичный, удовлетворительного / слабого
наполнения. ЦВД от_____до_____см Н2О. Гемоглобин____г/л, эритроциты____х1012/л гематокрит____ При ЭКГ исследовании от «_____»_____201_г._______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Т.о. по системе кровообращения за сутки отмечается отрицательная / без динамики /
положительная динамика, а именно________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дыхание самостоятельное да / нет, ЧД от___до___в мин (через естественные дыхательные пути,
интубационную трубку, трахеостомическую трубку), без / с инсуфляцией увлажненного кислорода.
Проводится да / нет респираторная поддержка в режиме_____________с параметрами: ЧД апп./общ.____/____
в 1 мин, ПДКВ___см H2O, FiO2____%, Ppeak___см H2O,_____________________________________________________________________
Аускультативно: везикулярное / жесткое, ослаблено в_________Хрипы: нет / есть (сухие влажные); кашлевой рефлекс сохранен / нет; мокрота обильная / скудная, по характеру слизистая / слизисто-гнойная / гной-
ная.
арактер нарушения системы дыхания: вентиляционный / паренхиматозный / смешанный. SatO2____%,
PaO2______mmHg, PaCO2____mmHg, PvO2______mmHg, PvCO2____mmHg. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки от «__»_____201_г.__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Т.о. по системе дыхания за сутки отмечается отрицательная / без динамики / положительная дина-
мика, а именно___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Живот мягкий / напряжен / вздут / безболезненный / болезненный,_____________________________
Шумы перистальтики отчетливые, вялые, не выслушиваются. Газы отходят / не отходят, стул был / нет оформленный, жидкий, (кол-во)_____раз, общим объемом до____мл. Энтеральное питание не проводится /
проводится (чем?)___________в объеме_____мл через зонд (желудочный, кишечный) / через гастростому /
через рот. Отделяемое по дренажам: 1)______________________________мл характер:_____________________
2)______________________________мл характер:______________________ 3)_____________________________
мл характер:_______________________ Отделяемое по зонду_____________мл характер:___________________
Т.о. по системе пищеварения за сутки отмечается отрицательная / без динамики / положительная динамика, а именно______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Приложение 18. СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР
65
Интоксикационный синдром на фоне антибиотикотерапии 1) _____________________________мг/сут, 2) ______________________________мг/сут, 3) ______________________________мг/сут умеренный /
Выражен Температура тела____оС, лейкоциты____х109/л , п/я____%, прокальцитониновый тест____________
Т.о. за сутки отмечается отрицательная / без динамики / положительная динамика интоксикацион-
ного синдрома, а именно: а именно__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
что потребовало__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Кислотно-основное состояние и электролитный баланс: pH__, PaCO2___mmHg, HCO3-___mmol/l, BE___mmol/l, лактат___ммоль/л, глюкоза___ммоль/л, Na+___mmol/l, K+___mmol/l, Cl-___mmol/l,
Т.о. нарушений КОС нет / имеются (дыхательный, метаболический, смешанный компенсирован-
ный, частично компенсированный, декомпенсированный) ацидоз / алкалоз, с отрицательной / положи-
тельной динамикой.
Система гемостаза: гипо- / нормо- / гиперкоагуляция на фоне терапии НФГепарином в дозе____ЕД/сут, НМГ__________в дозе____ЕД/сут, по результатам ВСК___, тромбоциты____МНО___,
АЧТВ___, фибриноген____с отрицательной / без динамики / положительной динамикой.
Инфузионная терапия в центральную / периферическую вену составила____мл. Энтерально введе-
но_____мл. Выделено: диурез___мл (без медикаментозной стимуляции / на фоне стимуляции
(чем?)___________в дозе____), рвота____мл, стул____мл, по дренажам, зондам____мл, перспирационные потери_____мл. Баланс жидкости______мл/сут.
Характеристика результатов других лабораторных и инструментальных методов обследования и терапии:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Таким образом тяжесть состояния пациента обусловлена________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
и расценивается как удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное с отрицательной / без динамики / положительной динамикой.
Планируется______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
«_____»__________________201_г.,_____ч_____мин Врач-анестезиолог-реаниматолог
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Приложение 18. СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР